肿瘤居家护理人员规范化管理进展及启示

张雨婕，张冰欣，杨小凡，魏思佳，张春梅，浦亚楼

随着我国人口增长、环境及生活方式的改变，恶性肿瘤已成为严重危害我国国民健康和社会发展的主要疾病之一。国家癌症中心数据显示，2014年新发恶性肿瘤病例约380.4万例，死亡病例229.6万例，位居世界第1位[1]。肿瘤居家病人例数逐年上升[2]，多项研究显示肿瘤居家病人存在姑息照护、导管维护、症状管理、营养评估、健康监测等诸多问题[3-5]，90%肿瘤病人会优先选择居家治疗[6]。

目前，护理人员是肿瘤居家病人健康管理的核心主体，扮演着为肿瘤居家病人提供全人、全家、全方位、全生命周期专业护理服务的关键角色[7]。2019年2月国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及试点方案[8]，使得肿瘤居家护理进一步从理论走向实践。对肿瘤居家护理从业人员实行规范化管理是保证肿瘤病人在生存期内得到标准化、连续性专业照护，及稳定肿瘤居家护理人员自身队伍结构和专业能力水平，防止肿瘤居家护理人员流失的重要环节[9]。然而，肿瘤居家护理的开展仍处于低层次零散状态，肿瘤居家护理人员规范化服务能力与病人日益增长的精准化、高效化、个性化护理需求相矛盾[10]。因此，本研究从肿瘤居家护理人员准入资质、培训、工作职责、护理质量与自身安全等方面对规范化管理进行综述，旨在为探索肿瘤居家护理服务管理模式和规范化标准提供依据，最终提高肿瘤居家病人健康水平。

1 肿瘤居家护理人员的准入管理

1.1 肿瘤居家护理人员现状

1.1.1 国外现状 美国癌症学会在顶级癌症学术期刊CA上发表了名为“Cancer Statistics,2018”的年度报告[11]。报告指出，2018年美国新增癌症病人将达到173.535万例，因癌症死亡的例数达到60.964万例。在美国，从事家庭保健的机构(home-based primary care,HBPC)是由跨学科团队组成的，包括医生(doctors)、药剂师(pharmacists)、护士(nurses)、康复师(physical therapists)、社会工作者(social workers)等。护士只有具备机构认可的资质才可上岗，执业护士通常需获得护理学硕士学位并且达到“nurse practitioners”[12]能级方能从事肿瘤居家护理工作。早在1976年，美国肿瘤居家护士就开展了居家疼痛管理；到1986年，居家临终关怀服务也在美国得以试行；截至2016年全美已有35个州、1 000多家医疗机构、超过2万名肿瘤居家护理从业人员，使得15%的晚期肿瘤病人直接受益[13]。日本在20世纪90年代开展了肿瘤病人居家姑息照护计划(home-based palliative care)，2007年颁布《癌症控制法案》，首次提到了肿瘤病人居家护理相关政策内容，包括社会支持、癌症教育、姑息治疗、居家康复等方面[14]。肿瘤居家护理人员需完成至少4年及以上高等护理教育并获得证书，在医疗机构正式注册并完成2年以上临床轮转计划，及不少于1年的肿瘤居家护理专业培训后才能上岗[15]。目前，在日本已有至少17万居家护理人员，为在日本东京、大阪、奈良、川崎等多座城市中超过50万例的肿瘤居家病人提供上门访视服务[16]。

1.1.2 国内现状 居家护理已成为我国台湾地区卫生保健系统的重要组成部分,具备比较完善的居家护理服务系统。肿瘤居家护理人员大多是自家医院转介,服务区域一般以本院为中心，单向车程30 min内可到达的区域。我国大陆地区肿瘤居家护理人员准入尚没有统一标准，护理人员的学历、职称、工作年限、专业能力及准入制度差异较大。王玲玲等[17]通过“杏仁医生”应用程序(APP)软件对口腔癌游离皮瓣修复术后出院病人提供居家护理，居家护理人员由10年以上工作经验的主管护师组成，并经过专业能力培训。王朋朋[18]探讨肿瘤病人经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)居家维护模式的效果，居家导管维护是由经过PICC专业知识与置管技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的主管护师完成。林海玉等[19]评价居家访视对癌痛病人服药依从性的影响，癌痛护理小组组长要求为主管护师以上职称、10年以上临床护理经验、有一定组织能力的肿瘤专科护士，核心队员由高年资护士组成，联络队员为临床一线护士。随着肿瘤居家护理事业的发展，需要加大对护理从业人员的重视，建立肿瘤居家护理人员准入制度，从而保障肿瘤居家病人的护理质量与安全。

1.2 准入资质建议 2019年3月，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)发布的成人癌痛指南2019年第2版[20]中提到需由姑息护理专家进行癌痛居家随访计划，这虽未对肿瘤居家护理人员的具体准入资格进行细化，但由此可知护理人员必须具备肿瘤专科护理的核心能力，而非普通注册护士。《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[8]中也明确规定“互联网+护理服务”的注册护士应当至少具有5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称。鉴于肿瘤病人疾病的特殊性及其居家护理的专业难度较大，故而建议护理人员准入资质至少为：①注册护士且至少具备5年以上肿瘤护理工作经验；②3年以上高等护理教育学历背景，主管护师以上技术职称；③经过肿瘤居家护理专业知识与技能培训且考核合格；④从事肿瘤居家护理的责任组长应为至少具备10年以上肿瘤护理工作经验、主管护师以上技术职称、有一定组织能力的专科护士。

2 肿瘤居家护理人员的岗位培训

2.1 肿瘤居家护理理论培训 采用多种培训方式：①专家讲座，内容包括肿瘤居家护理新进展、肿瘤居家护理实践现状、“互联网+护理服务”政策解读、大数据与肿瘤居家护理服务融合新趋势、肿瘤居家护理新技术等；②课程教学，内容包括绪论、居家护理理论基础、肿瘤居家护理模式、护理技术要求、一般护理程序、案例分析、管理规范等[21]；③以问题为导向的教学(problem-based learning,PBL)，例如食管恶性肿瘤病人术后居家护理、肾癌病人居家口服靶向治疗药物护理、鼻咽癌放疗后居家康复护理等[22]；④网络平台授课，组织肿瘤专科护士、营养专科护士、静脉治疗专科护士等拍摄网络慕课，每节课程15～20 min。

2.2 肿瘤居家专科操作培训 肿瘤居家专科操作培训以居家场景模拟、案例剖析、护理专家示范、翻转课堂等形式进行[23]，主要内容：①肿瘤居家病人康复锻炼指导；②肿瘤术后、放化疗并发症相关护理；③肿瘤居家病人健康监测指标(白细胞、血小板、肿瘤标记物等)正常值解读；④肿瘤居家病人生活护理、营养监测、饮食指导；⑤肿瘤居家病人血管通路维护、伤口造口护理；⑥居家口服化疗药物的服用方法、依从性监测；⑦拔罐、刮痧、推拿等中医护理适宜技术；⑧肿瘤居家病人心理状况评估及干预；⑨癌痛评估方法及镇痛药使用注意事项等[24-26]。

2.3 肿瘤居家护理培训考核 培训考核通常采用形成性评价方法，旨在综合考察护理人员的培训成效，考核通常由平时成绩+临床实训考核+理论笔试3个部分组成。刘维维等[27]将考核分为理论考核、技能考核、家庭访视模拟3个部分。其中，理论考核主要针对授课内容中的重点内容；技能考核项目为居家护理仪器的使用、安装和调试；家庭访视模拟主要考察其与病人沟通、制订护理计划与进行健康教育的能力。Pype等[28]通过护理人员反馈的平时作业、家庭医生对其的总结评估以及一段时间居家实践后的个人访谈进行培训考核。

3 肿瘤居家护理人员的工作职责

3.1 主要工作内容

3.1.1 健康教育指导 由于肿瘤居家病人普遍存在长期照护需求，与肿瘤相关的疾病治疗、监测信息、药物管理知识、康复锻炼、卫生资源衔接指导等健康教育内容是肿瘤居家护理人员日常的基本工作内容。原因在于如今为肿瘤居家病人提供健康教育指导的形式多样，如电话随访、手机微信群解答、定期健康教育讲座、远程视频、居家健康访视等，极大拓展了肿瘤居家护理人员健康教育的时空局限，成为护理人员容易上手且较为方便的工作内容。国外学者Yumura等[29]通过一款基于云数据的Cybozulive®软件实现医护人员和病人之间信息共享，无论何时何地护理人员均能运用该系统访问病人信息和进行健康教育指导，有助于构建居家护理健康教育信息共享网络体系。

3.1.2 日常生活护理 肿瘤居家病人日常生活护理可在专业护理人员指导下，由病人本人、主要照护者、护理员或基层社区护士代为实施日常护理，这部分工作是肿瘤居家护理人员的辅助工作内容。在日常生活当中，护理人员指导及协助病人更换卧位、面部清洁护理、口腔护理、皮肤护理、帮助进食、辅助排痰等基础护理常规。刘红丽等[30]通过建立肿瘤居家病人自我护理记录手册，对病人居家服药情况、饮食管理、工作与休息等日常自我护理内容进行指导和监测，说明专业护理人员要对病人日常生活护理过程的质量及时记录和监测。

3.1.3 专业护理操作 为病人提供上门中心静脉导管维护、引流管道护理、伤口造口护理、血标本采集、中医护理适宜技术等专业护理操作是肿瘤居家护理人员的重点工作内容。王翊等[31]对于自愿要求或无法到医院的病人开展PICC居家上门维护，护理人员须严格掌握无菌原则、操作规范，如更换贴膜时切记贴膜自下而上小心拆除、防止牵动导管等，还可顺便观察病人居家期间的带管情况，及时识别并发症的发生。美国退休人员协会公共政策研究所(American Association of Retired Persons Public Policy Institute,AARP)[32]为帮助护理人员及照护者更好地对肿瘤居家病人进行造口护理，提供一系列操作技术说明和附带的视频工具，旨在加强肿瘤居家护理人员执行居家伤口护理任务的能力。

3.1.4 心理疏导护理 心理疏导护理是肿瘤居家护理工作中较为重要的环节，每次对病人进行随访或居家护理操作时，都应该询问病人近期的心理状态，帮助肿瘤病人解开各类心结。而这部分工作内容是肿瘤居家护理人员工作的难点，护理人员常缺乏专业的心理护理沟通技能，所以倡导多学科协作下的肿瘤居家病人心理疏导。Götze等[33]组成由医生、护理人员、心理治疗师、牧师的核心团队，为肿瘤病人提供情绪管理、精神放松和情感支持等心理疏导措施，使得病人负性心理负担减轻，积极面对治疗。

3.1.5 舒缓安宁疗护 晚期癌症病人临床治疗效果不佳且意义不大，护理人员为病人提供全方位的居家舒适护理及安宁疗护，有效进行症状管理及提高生活质量，是肿瘤居家护理人员工作的特色所在。癌痛是困扰终末期肿瘤居家病人最主要的症状之一，聂成梅[34]研制居家癌痛管理APP软件，监督病人书写疼痛日记，指导疼痛评分、非药物镇痛的方法，告知药物的用法用量、不良反应及预防、服用阿片类镇痛药物的常见误区等。而廖玉贞等[35]组织灵性怀旧小组主题活动，每次1 h，包含5 min的彼此问候、50 min的小组活动以及5 min的主持人总结与祝福，小组活动以画图、手工艺、书写、观察植物生长等方式进行。

3.2 工作模式 ①“医院-社区-病人三元联动”护理模式。通过在医院、社区、病人三者之间形成一个环形的交流协作模式，进而为肿瘤居家病人提供全程无缝隙的专业护理服务。由社区护士预约访视，并建立健康档案，全面评估病人情况，给予定期随访，对于特殊病情变化要及时请肿瘤专业护理人员下社区会诊[36]。②4C延续性干预模式。遵循全面性、合作性、协调性、延续性的原则进行肿瘤居家护理。全面性：完成病人各项资料的收集和整理工作，对病人进行综合评估。合作性：社区护理人员在随访期间应及时与医院护理人员进行及时沟通。协调性：医院、社区卫生服务中心、病人家庭三方协调。延续性：肿瘤居家护理人员定期进行上门随访，跟踪病人身体恢复情况[37]。

4 肿瘤居家护理人员的安全防护

4.1 居家职业暴露防护 肿瘤病人居家环境有别于医院病房，由于护理人员在居家环境下进行护理操作经验相对缺乏，加之居家职业防护设施不全，居家技术操作规范和应急预案较少，均增加了护理人员受到物理、化学及生物性暴露伤害的危险性。陈捷文等[38]对119名社区护士进行调查，结果显示84.03%的护士曾发生过锐器伤，而居家护理时发生锐器伤后上报医院感染管理部门的比例只占18.49%。可见，目前居家护理人员职业暴露防护意识缺乏且专业知识不足。要做到肿瘤居家护理人员职业暴露防护精细化科学管理，首先应提高护理人员对职业暴露和标准预防的认知水平，其次做好顶层设计，进一步规范肿瘤居家护理的操作技术和医疗垃圾处理方法，还要加大居家护理督查力度，完善居家护理不良事件上报管理制度，做到肿瘤居家护理人员执业时的安全管理。

4.2 暴力行为处置对策 肿瘤居家护理人员上门服务面临着服务病人的不确定性与复杂性，护理人员居家期间自身人身安全可能成为其职业选择的重要因素。Fujimoto等[39]调查发现，184名居家护理人员中有69名(37.5%)在过去12个月内遭受过暴力事件，其中87名(47.3%)在职业生涯中经历过暴力事件。汪若等[40]质性研究表明，在院肿瘤护理人员经历暴力事件后会严重影响其身心健康及工作体验，甚至产生职业倦怠。同样预防和处置肿瘤居家护理人员遭受暴力行为也显得尤为重要。戴利等[41]指出虽然香港很多居民受贫困困扰，居住条件差，但居家护理工作暴力少有报道，这可能与香港医管局制定职业安全健康法案、医院分层级开展针对性安全培训、上门服务前病人风险评估、配备防护用品及提供安全团队支持等多方面共同支持与努力有关，值得肿瘤居家护理人员借鉴和学习。

5 思考与启示

5.1 进一步构建肿瘤居家护理人员规范管理体系 我国肿瘤居家护理尚处于起步阶段，肿瘤居家护理人员规范化管理的内容及模式尚在探索。需以《“健康中国2030”规划纲要》[42]中提高基层社区医疗服务质量和效率，促进大众健康为总体要求，以“互联网+护理服务”试点工作方案[8]为工作契机，努力进一步科学制定肿瘤居家护理人员的准入资质，高效组织肿瘤居家护理岗位培训及考核，依托“互联网+护理服务”和大数据拓宽肿瘤居家护理人员的服务内容和方式，并且合理规避执业风险，降低肿瘤居家护理不良事件发生率，提高护理人员获得感，最终构建具有中国特色的肿瘤居家护理人员规范管理体系。

5.2 拓宽肿瘤居家服务形式和内容及形成专业技术规范 肿瘤居家护理人员规范管理的核心是规范其居家服务形式和内容，从而提高肿瘤病人居家期间生活满意度。随着科学技术的长足进步，特别是互联网的普及，传统点对点的上门护理服务形式、以满足生理需求为导向的护理服务内容已远远不能满足如今肿瘤居家病人多样化、个性化的护理服务需求。以“微信联动”“远程视频会诊”“网络随访”为代表的居家护理形式越来越受到肿瘤病人的欢迎，依托社区日间病房、健康合作机构、专职门诊等将散落在各个家中的病人有效集中起来，有助于形成肿瘤居家护理人员服务管理网络。同时，满足病人个性化护理服务需求的另一方面，必须制定统一的肿瘤居家护理专业技术规范，保证护理人员护理操作的质量与病人安全。

5.3 保障肿瘤居家护理人员职业安全与提升工作体验 肿瘤居家护理人员的职业防护是规范化管理环节中不可忽视的重要内容。肿瘤居家护理管理者应在护理人员每次出访前做好风险评估，严格把关，联系当地社区支持人员随同前往，预防工作场所暴力事件的发生。做好护理人员居家护理职业暴露防护工作，有条件的可改造病人居家环境，使之更加安全，同时制定护理人员居家护理职业安全管理守则，加强护理人员操作安全培训。同时，建议今后可对肿瘤居家护理人员执业过程的体验进行研究，探究其热爱居家护理和职业获得感的原因所在，从而更好地提升肿瘤居家护理人员整体工作体验，做好人员的规范化管理。