子宫动脉灌注甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果分析

张新炎 刘本波

CSP 属于特殊类型的异位妊娠。卵泡植入子宫腔外,胚胎植入在剖宫产瘢痕处称为CSP。CSP 在既往剖宫产瘢痕上植入孕囊,国内 CSP 发生率约为1∶1688［1］,其发病率呈上升趋势。CSP 是可能危及患者生命的并发症,如严重出血和子宫破裂,因此早期诊断和干预是避免危及生命的必要措施,对于降低孕产妇发病率和死亡率至关重要。由于剖宫产率的上升,CSP 的发生率显著增加,占≥1 次剖宫产史异位妊娠的6.1%［2］。盆腔磁共振成像(MRI)可对CSP 进行早期诊断,为保守性保留子宫的治疗提供可靠的影像学资料。局部注射MTX 和超声引导下子宫引流、宫腔镜下切除和UAE 等治疗方案是CSP 的保守治疗方案。本文回顾性分析子宫动脉灌注MTX 联合UAE 治疗CSP 的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月～2019 年1 月本院收治的15例CSP 患者的临床资料,年龄25～42 岁,平均年龄(35.5±6.1)岁；CSP Ⅱ型3例、Ⅲ型12例。本研究经机构伦理委员会批准。所有患者均符合CSP诊断标准,且均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 CSP 的诊断基于病史、临床检查、血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高和MRI 检查结果。MRI 诊断标准［3］：子宫的前下壁肌层变薄凹陷,局部肌层不连续性,子宫峡部前部可见妊娠囊,增强磁共振显示孕囊在T1WI 以等低信号为主,T2WI 以高信号为主,部分呈混杂信号,主要为孕囊内出血引起,病灶周围可见不同程度的结节状及环形不均匀强化,膀胱和孕囊之间子宫肌层组织变薄。根据MRI 影像特点,主要依据孕囊与子宫肌层的厚度可将CSP 分为3 种类型：Ⅰ型为妊娠囊部分或大部分位于宫腔内,孕囊与膀胱间子宫肌层厚度 ＞3 mm；Ⅱ型为妊娠囊部分或大部分位于宫腔内,孕囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型为妊娠囊向膀胱方向外凸,孕囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm,且明显变薄、或缺失。

1.2 方法 所有患者均实施子宫动脉灌注MTX 联合UAE 治疗。UAE 采用西门子通用型血管造影系统 AXIOM Artis FA 血管造影机行数字减影血管造影术。右侧腹股沟区消毒,2%利多卡因局部麻醉后使用经皮穿刺技术(Seldinger 技术)穿刺右股动脉,使用0.035 英寸超滑导丝,将5F 子宫动脉导管(深圳市益心达医学新技术有限公司)选择性插入双侧髂内动脉及子宫动脉,子宫动脉插管困难者选用2.8F 微导管(Terumo,Progreat)进行超选择性插管子宫动脉造影,清晰显示CSP 部位及供血血管,将50 mg/cm2MTX 溶于50 ml 生理盐水中,依据双侧子宫动脉对CSP 的供血差别进行分配灌注。然后使用直径1000～1400 μm 的明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)进行CSP病灶的双侧子宫动脉供血血管栓塞术。在透视监视下,将颗粒缓慢推注至子宫动脉宫颈阴道干远端,直至子宫动脉血流呈半停滞状态。UAE 术后24～48 h 行超声引导下的清宫术,术后给予抗生素2～3 d。

1.3 观察指标及判定标准 观察15例患者子宫动脉造影结果、治疗结果及并发症发生情况。疗效判定标准：技术成功：UAE 术后双侧髂内动脉及子宫动脉造影示CSP 病灶供血血管消失,妇科检查中活动性阴道出血消失；临床成功：UAE 术后的清宫术未发生活动性阴道大出血,保留子宫和未来的生育能力。治疗后,通过彩色多普勒成像观察患者孕囊大小及周围血流信号,记录清宫术阴道出血量、β-HCG 下降水平。UAE和MTX 给药相关并发症包括腹痛、发热、呕吐、恶心、疼痛。出院标准：无重大主诉,阴道出血停止或明显少于正常月经量3 d,β-HCG 水平稳定下降或正常。

2 结果

2.1 子宫动脉造影结果 CSP 中,Ⅱ型3例,Ⅲ型12例。子宫动脉造影结果显示,8例患者呈弥漫性子宫峡部染色增强,供血血管增多增粗杂乱；6例患者的孕囊表现为肿块样增强；1例患者观察到CSP 处造影剂外渗；1例患者可见卵巢供血来源于同侧的子宫动脉的卵巢支,可见卵巢显影明显。

2.2 治疗结果 15例患者技术成功率为100%(15/15),彩色血流多普勒成像观察到孕囊大小和孕囊周围血流信号逐渐减小,所有患者的瘢痕孕囊均清除彻底,无明显残留；临床成功率为93.3%(14/15),14例患者在UAE术后2 周内β-HCG 水平明显降低并恢复正常水平,1例患者在初次UAE 术后清宫3 d,出现持续的β-HCG水平升高和少量活动性阴道再出血,给予对症处理后阴道出血停止,复查β-HCG 水平降低至正常水平。

2.3 并发症发生情况 15例患者在UAE 术后均出现不同程度腹痛,并持续数天；3例患者出现低热,为术后综合征表现,通过口服或静脉注射非甾体抗炎药进行控制。15例患者均未出现子宫内感染,住院时间7～10 d,均未进行输血治疗,均保留了子宫的完整性,且在2 个月内恢复正常月经。

3 讨论

CSP 首次由Larsen 等［4］在1978 年提出,体外受精、胚胎移植和剖宫产的高发生率导致了异位妊娠率的增加。非手术治疗已成为CSP 患者的首选治疗方法,特别是对于希望保持生育能力的女性。

MTX 是一种叶酸拮抗剂,可阻断滋养层细胞的分裂,抑制滋养层细胞增殖,停止胚胎的发育,加速β-HCG 水平的降低,一直被认为是异位妊娠保守治疗的基础［5］。但MTX 全身给药不良反应较多,如恶心、口腔溃疡、脱发和肝功能异常等。本研究采用子宫动脉灌注MTX 联合UAE 治疗,技术成功率为100%,临床成功率为93.3%,未发生重大并发症,且均保留了子宫的完整性［6-9］。UAE 作为一种保守方法在许多妇产科急症中发挥了重要作用,由于子宫血管广泛阻塞,可导致孕囊急性缺血性退化,UAE 可作为CSP 子宫切除术的替代方法,可有效控制阴道大出血［10-12］。

临床最初注射MTX 被用作CSP 的一线治疗,但治疗时间周期长,对部分妊娠病灶效果不理想。UAE治疗CSP 首次报告于1999 年,并已被广泛用于控制出血和保护子宫［13］。主要对符合以下标准的CSP 患者进行UAE 治疗：与孕囊相关的动脉血流高,孕囊与膀胱之间的子宫肌层厚度≤3 mm,血清β-HCG 水平＞10000 mIU/ml［14,15］。本研究中接受UAE 和动脉内灌注MTX 的CSP 患者均达到了满意的治疗效果,β-HCG水平显著下降。因此,采用动脉内灌注MTX 联合UAE治疗是一种控制出血和保留子宫的无风险且有效的手术。并且CSP 患者的胎盘和妊娠囊组织可能会深深植入瘢痕处,很难通过刮除术实现最佳效果,从而增加再出血的风险［16-18］。因此,子宫动脉灌注MTX 等辅助治疗可保留患者未来的生育能力,为非子宫切除术的一个重要优势［19］。本研究中,15例患者均在2 个月内恢复正常月经。但据报道,2%～7%的患者在UAE 术后出现子宫内膜萎缩并永久闭经,分析原因可能为子宫内膜萎缩和卵巢非靶向栓塞［20］。在本组病例中,没有发生卵巢功能受损和闭经情况。所有患者均通过UAE术有效终止了活动性阴道出血并保留了子宫完整性,只有1例患者在UAE 术后表现出持续性高β-HCG 水平和阴道少量再出血,并通过对症保守治疗成功控制。

UAE 相关的并发症,尤其是卵巢血流灌注是否受到影响,直接关系到患者未来的生殖问题［21］。MRI 检查已经成为CSP 影像诊断的标准,尤其是增强MRI 可以清晰的显示CSP 孕囊的位置以及瘢痕与子宫肌层的厚度,并为CSP 的分型做出明确的诊断［22］。MRI检查与彩色多普勒超声检查相比,可以多平面和多角度显示妊娠囊与周围组织结构的关系,组织分辨率极高［23］。通过观察病灶强化的程度,可以间接判断孕囊的供血血管的多少,为介入治疗术前的评估提供有价值的参考［24］。本文采用明胶海绵颗粒作为聚乙烯醇颗粒栓塞剂(PVA)颗粒的替代品,理论上与明胶海绵颗粒相比,PVA 颗粒可能具有更好的疗效。但PVA 颗粒是一种永久性栓塞剂,存在异位栓塞的高风险,造成栓塞靶器官的永久性功能损害［25］。此外,在相关研究中,239例CSP 患者中至少202例(84.5%) 使用了明胶海绵,这表明明胶海绵颗粒仍然是UAE 的首选栓塞剂［26］。本研究中,1例患者遇到了来自子宫动脉的卵巢供应,为保护卵巢免受非靶向栓塞,在栓塞材料注射前保留了子宫-卵巢供应,并在UAE 术后2 个月内恢复正常月经。

综上所述,子宫动脉灌注MTX 联合UAE 治疗CSP 疗效显著,可有效控制出血量,并保留子宫的完整性。