重症监护室患儿心脏停搏后早期出现急性肾损伤的危险因素及预后分析

张新萍 贺杰 黄娇甜 曹建设 朱德胜 肖政辉

（湖南省儿童医院重症医学科，湖南长沙 410007）

心脏停搏（cardiac arrest，CA）后，恢复自发循环（return of spontaneous circulation，ROSC）患者由于组织灌注不足，常有多器官功能障碍，可致严重肾功能不全。成人CA后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生率为12.0%~69.8%［1-3］，AKI与死亡风险增加相关［1］，文献报道病死率为60.8%~69.4%［1-2，4］。Meta分析显示33%出现AKI的CA患者需要肾脏替代治疗［5］。此外，CA后AKI还是神经系统预后不良的危险因素［6］。关于CA后AKI的研究以成人为主，有关儿童的研究少，仅国外有数篇［6-9］，研究内容以CA后AKI的发生率和危险因素为主，CA发生场所院内院外均有，AKI判断标准既有急性肾损伤网络（Acute Kidney Injury Network，AKIN）标准也有改善全球肾脏疾病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）标准，研究规模及时间跨度均不大。国内目前尚无儿童CA后AKI相关的文献报道。对CA后可能发生AKI的患儿进行早期识别，对于制订预防和治疗干预策略是必要的。本研究回顾性收集湖南省儿童医院儿童重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）收治的在PICU内发生CA的患儿临床资料，旨在研究PICU儿童CA后早期出现AKI的相关因素及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年6月—2021年6月在湖南省儿童医院PICU住院并出现CA的患儿病历资料。纳入标准：（1）在PICU内发生CA；（2）ROSC时间≥48 h；（3）胸外按压时间≥2 min；（4）入PICU年龄在28 d至18岁之间。排除标准：（1）所有CA前已存在肾脏疾病和/或肾功能不全病史的患儿；（2）第1次CA后ROSC并发AKI患儿在本次住院期间发生第2次CA且ROSC的患儿。

ROSC判断标准结合文献定义为［10］：（1）心脏有节律和有效的跳动；（2）可扪及大动脉搏动；（3）血压可测到60~80 mmHg；（4）扩大的瞳孔缩小；（5）自主呼吸恢复；（6）意识逐渐恢复。前3条为必要条件。

1.2 分组

根据CA患儿ROSC 48 h内是否发生AKI分为2组，未出现AKI者定义为非AKI组，出现AKI者定义为AKI组。AKI组患儿根据ROSC 7 d时的预后状态分为存活组和死亡组。AKI诊断标准选择KDIGO标准［11］。所有入组的患儿监护人均已签署知情同意书，并且已通过我院伦理委员会批准（HCHLL-2022-41）。

1.3 资料收集

收集患儿资料，包括：（1）一般情况：月龄、性别、体重、合并症；（2）生命体征参数：ROSC 48 h内最小收缩压（systolic blood pressure，SBP）和最小舒张压（diastolic blood pressure，DBP）；（3）基线值：CA前48 h内所测指标定义为基线值，包括小儿危重病例评分（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）、肌酐、乳酸、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、血pH值、血清白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数；（4）ROSC 48 h内实验室指标：ROSC 48 h内乳酸峰值、ALT峰值、总胆红素（total bilirubin，TBil）峰值、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）峰值、最小pH值、最低氧分压、肌钙蛋白、脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）；（5）CA前资料：CA前机械通气比例、应用肾上腺素比例；（6）心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）时 间；（7）预 后：AKI组ROSC 7 d内是否存在连续性肾脏替代治疗需求，以及ROSC 7 d时转归情况（存活或死亡）、28 d病死率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用logistic回归分析CA患儿AKI发生的相关因素及影响预后的因素。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AKI组和非AKI组临床资料比较

共纳入163例CA患儿，CA后AKI发生率为30.7%（50/163）。AKI组基线PCIS、基线血清ALB水平、基线Hb水平及ROSC 48 h内最小SBP低于非AKI组（均P<0.05），AKI组基线ALT水平、CA前应用肾上腺素比例、CPR时间、ROSC 7 d病死率、ROSC 28 d病死率高于非AKI组（均P<0.05）。见表1。

表1 AKI组与非AKI组临床资料比较

2.2 CA患儿发生AKI的影响因素分析

多因素logistic回归分析显示，CPR时间长（OR=1.164，95%CI：1.088~1.246，P<0.001）、基线血清ALB低（OR=0.879，95%CI：0.806~0.958，P=0.003）、CA前 应 用 肾 上 腺 素（OR=2.791，95%CI：1.119~6.961，P=0.028）与CA后AKI发生密切相关。见表2。

表2 CA患儿发生AKI影响因素的logistic回归分析

2.3 CA后AKI存活与死亡患儿临床资料比较

CA后AKI患儿死亡组基线BUN水平、CA前机械通气比例、CA前应用肾上腺素比例高于存活组，死亡组基线PCIS低于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 CA后AKI患儿存活组与死亡组临床资料比较

表3（续）

2.4 ROSC后AKI患儿预后的影响因素分析

多因素logistic回归分析显示，基线PCIS低、CA前机械通气、CA前应用肾上腺素的AKI患儿死亡风险增加（分别OR=0.761、7.875、7.018，P<0.05），见表4。

表4 CA后AKI患儿预后影响因素的logistic回归分析

3 讨论

英国的一个为期5年的大型多中心研究报道PICU内CA发生率约为2.24%（1 528/68 114）［12］，美国心脏协会分析了2008~2017年的数据后估计美国儿童院内CA平均年发病数为15 200［13］，我国目前尚无大规模的儿童在院内尤其是PICU内CA发生率的相关数据。ROSC后的CA患者与脑、心、肝、肾等多器官功能障碍发生率和病死率升高有关［14］。

复苏期间肾缺血-再灌注损伤是CA后发生AKI的重要致病机制。肾缺血-再灌注后，启动一系列复杂病理生理改变，如激烈的氧化应激、线粒体损伤、炎症级联反应及细胞凋亡等［15］。CA后AKI发病机制的研究以动物实验为主。伴有中度低温的小鼠模型，在CA后30 min，依次重新恢复常温和再灌注，其肾脏组织学提示AKI早期征象，包括刷状缘边界消失、肾小管扩张、空泡化和肾小管上皮细胞脱离［16］。在深度低温CA后ROSC的新西兰白兔模型发现其肾脏组织中丙二醛含量增加和超氧化酶歧化酶活性降低，进而脂质过氧化增加，肾脏抗氧化能力下降，显著增加了严重的肾组织凋亡损伤，使肾小管细胞坏死、肾小管上皮细胞凋亡增多［17］。

关于CA后发生AKI的人体研究多聚焦在临床指标及过程，以成人为多，儿童CA后AKI发生和其临床过程的数据非常有限。最近一项对296名CA后ROSC儿童的回顾性研究显示，37%患儿发生AKI，按AKIN标准，11.5%患儿有严重的AKI，6.4%患儿在ROSC 48 h内需要进行肾脏替代治疗［9］。本研究中，CA后AKI发生率为30.7%，以AKI 1期和2期为主，与国外研究［9］数据相似。严重AKI的危险因素包括基线肌酐水平异常、慢性肺疾病、心脏停搏时使用高剂量的肾上腺素、心脏停搏后严重酸中毒［9，18］。值得注意的是，早期AKI的危险因素包括入院血清pH<7.21，以及入院72 h内发现的其他独立预测因素［19］。Mah等［6］随机对照研究发现心脏病患儿更易发生严重AKI，既往存在心脏或肾脏疾病、ROSC 8 h内乳酸高、CA前需要血管活性药物支持和低SBP与严重AKI相关。Cornell等［8］研究则提示低龄、长时间胸外按压、ROSC后乳酸高和ROSC第1天需用多种血管活性药物为严重AKI的危险因素。本研究中，CPR时间越长、CA前应用肾上腺素的ROSC者，其发生AKI的风险越高，与上述研究［8］相吻合。与上述研究［6，9］报道不同的是，为减少混杂因素影响，本研究中患儿入组时已排除急慢性肾功能不全者，故未验证基础肌酐水平异常是否增加CA后发生AKI风险。患儿合并慢性肺疾病、心脏病等在本研究中均不是影响因素，推测与本研究该2类合并症患儿不多，可能存在数据偏倚有关。此外，其他研究中未见报道基线血清ALB水平低与CA后AKI发生有关。但有研究者发现住院患者血清ALB每降低1.0 g/dL，AKI风险升高0.685倍（OR=1.685，95%CI：1.302~2.179）［20］，当血清ALB≤2.4 mg/dL时，KDIGO标准AKI 3期发生率更高［21］。ALB除了通过保持胶体渗透压来维持血容量从而维持肾脏灌注外，还具有许多生理作用，包括耦合和携带各种内源性和外源性有毒物质，清除自由基，维持毛细血管膜的渗透性，提供一氧化氮储备，提供抗炎作用，最终抑制细胞凋亡［22］。因此在一定程度上可以成为肾脏的保护因素。

CA后AKI与医院存活率下降相关［6，23］。在一个包含238例成功复苏并存活48 h的成人院内CA的研究中，多因素分析发现院内CA后AKI是住院病死率的独立预测因子（HR=3.7，95%CI：2.14~6.33），未发生AKI的CA幸存者住院病死率为29.7%，CA后发生AKI的患者住院病死率为60.8%［4］；随着肾损伤程度逐渐增加，病死率亦升高，Para等［2］研究发现KDIGO标准AKI 3期患者的病死率高达94%。另外有研究表明，在CA前后需要肾脏替代治疗亦与CA后AKI病死率增加相关，这可能与既往临床情况的严重程度及CA对重要器官灌注的影响有关［7］。本研究中AKI患儿ROSC 7 d病死率为58.0%，28 d病死率为78.0%，基线PCIS低、CA前应用肾上腺素、CA前机械通气均会增加AKI患儿病死率。

本研究存在不足之处：本研究为单中心回顾性观察性研究，可能存在人群选择偏倚，需要多中心大样本的前瞻性研究进一步证实；本研究仅对CA后是否发生AKI进行诊断，未进一步研究AKI严重程度与预后关系；本研究未进一步追踪CA后AKI患儿存活组长期预后情况，如是否发展为慢性肾功能不全、是否需要肾脏替代治疗等。

综上所述，对于CA后ROSC的患儿，应密切监测ALB，尤其对于CPR时间长、基线PCIS低、CA前应用肾上腺素、CA前机械通气者，肾毒性药物和主要经肾脏排泄的药物应谨慎使用。早期识别CA后AKI发生风险高的患儿，及早进行干预，对于改善患儿预后、降低病死率非常重要。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。