老年股骨颈骨折术后谵妄的护理研究进展

李 姣，胡海荣，李美连，贾宗祎

（北京中医大学东方医院西院区中医绿色护理门诊，北京，100078）

术后谵妄是一种可逆的、具有波动性的急性精神错乱状态，主要表现为意识不清、注意力难以集中、感知和思维无序、记忆力衰退、情绪多变以及睡眠障碍等，是老年股骨颈骨折骨折术后常见的严重并发症之一［1］。术后谵妄的发生不仅增加了患者再骨折和假体松动、断裂、脱位的风险，还易引发肺部感染、电解质紊乱、深静脉血栓、褥疮和坠床跌伤等不良时间［2］。术后谵妄若未及时预防或处理，将会严重影响患者的预后，延长其住院时间，增加其家庭的经济负担［3］。本文拟对老年股骨颈术后谵妄预防及护理的研究进展进行综述，旨在为预防老年股骨颈术后谵妄的发生、实施干预策略提供更多的参考依据。

1 老年股骨颈骨折术后谵妄评估

1.1 意识模糊评估法（CAM）

CAM包括谵妄的四个核心症状：①急性起病和病程波动；②注意缺损；③思维紊乱；④意识水平改变，满足①和②，同时满足③或④，即可诊断为谵妄［4］。

1.2 常规识别谵妄法（RADAR）

RADAR是2015年Voyer等［5］基于谵妄标准修订而成，相比其他评估工具，RADAR不需要评估对象拥有语言功能及提供基线精神水平，适用范围更广，在护士常规给药期间进行，完成度更高。但RADAR完全依靠主观评价，对结果的可靠性有一定的影响，且推广度仍不够，其信效度需要进一步验证［6］。

1.3 谵妄分级量表评定

谵妄分级量表评定分3个诊断项目和13个严重程度项目，诊断项目用于鉴别痴呆和精神分裂症，严重程度项目用于评估谵妄的严重程度，总分为46分，严重程度最高分为39分，分数越高谵妄程度越重［7］。

2 老年股骨颈骨折术后谵妄的影响因素

术后谵妄通常被认为是多种因素共同作用的结果。随着人们对谵妄研究的不断深入，关于术后谵妄的影响因素也越加明晰。

2.1 年龄因素

高龄是谵妄的危险因素之一。老年患者中枢神经系统功能退化，脑血流自动调节功能减退，易发生脑灌注不足，造成神经递质功能受损，并可能因此诱发谵妄。年龄越大谵妄发生风险越高，尤其是＞75岁老年患者更应关注［8］。袁嫕等［9］研究亦证实年龄是促发术后谵妄的危险因素，年龄每增加1岁，谵妄发生率上升1.13倍。

2.2 基础疾病因素

王妮［10］研究显示除骨科疾病外同时20例伴有高血压、15例伴有心脏病、12例伴有糖尿病、11例伴有呼吸系统疾病，手术后机体内环境紊乱，各系统应激状态不良，导致术后谵妄发生。

2.3 手术时间

手术创伤本身可导致机体处于严重的应激状态，诱发内分泌轴紊乱，使机体代谢出现障碍，继而促进脑组织损伤并导致谵妄。手术时间超过3 h患者术后谵妄的发生率较高［11］。

2.3 疼痛因素

伤害性的刺激反应，持续性的疼痛会引起患者焦虑、紧张、害怕等情绪，直接影响睡眠质量，引起生理功能紊乱和代谢障碍。术后疼痛是机体对伤害刺激的反应，若得不到及时有效地控制会诱发患者产生臆症样幻觉，并出现谵妄［12］。

2.4 睡眠因素

患者失眠2～5 d后会出现头昏、头痛、多疑、燥热、焦虑甚至错觉、幻觉等谵妄精神症状［13］。

2.5 麻醉方式及联合用药

术中麻醉的方式及麻醉的深度等都与术后谵妄的发生有关，应将手术控制在较浅的深度。欧洲麻醉协会有关指南［14］提出，髋关节骨折患者围手术期应谨慎使用抗胆碱能药物，避免常规使用苯二氮卓类药物。一些药物如抗精神病类药物可引起术后认知功能的障碍，导致术后谵妄［15］。

2.6 舒适度的改变

术后监护仪、输氧管、导尿管、引流管等各种治疗的影响，均使病人感到不适，引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，从而降低睡眠质量，产生幻觉，导致谵妄发生［16］。

2.7 泌尿系感染

留置导尿也是老年住院患者发生谵妄的危险因子。陈捷等［17］研究显示，优化尿管管理对老年髋部骨折患者实施细致护理，可以降低术后谵妄的发生率，其机理可能与增加患者舒适度、缩短留置导尿时间、减少尿路感染的发生有关。

2.8 电解质紊乱

学者们一致认为，电解质紊乱是引发谵妄的危险因素之一［18］。2015年Zall等［19］所进行的研究充分证实了这一观点，他们通过对谵妄危险因素的Meta分析研究发现，代谢性酸中毒是造成谵妄高发的危险因素。

3 老年股骨颈骨折术后谵妄的预防和护理

3.1 疼痛护理

疼痛会给患者带来一系列的病理、生理变化，是一种需积极处理的临床综合征，术后常规预防及积极治疗疼痛是预防及治疗术后谵妄的关键环节。王琼等［20］研究21例患者根据病情的不同，采取口服、肌内注射、静脉推注、镇痛泵等措施积极镇痛，把疼痛对谵妄的影响降到最低。俞凤彬等［21］研究采用术前有效止痛预防术后谵妄。术前有效牵引可以制动稳定骨折，减少继发性创伤及出血，有效止痛。

3.2 中药氧疗配合呼吸功能训练

孙琰等［22］研究显示，术前辅助雾化吸入与呼吸训练，术后在针刺基础上联合中药氧疗干预可有效控制患者术后谵妄、不良反应及不安全事件发生率。

3.3 体位护理

老年股骨颈骨折术后患肢需呈外展中立位，以防止假体脱位或骨折再移位。若患者因体位不适、烦躁而过度活动患肢时，护士要表示理解，给予安慰，并在不违反原则的情况下帮助患者采取相对舒适的体位，避免患者由于舒适感下降引起谵妄。同时，向患者再次说明正确体位摆放的重要性，提高患者有自我保护的意识，增加其术后自我管理的依从性［23］。

3.4 睡眠护理

护士为患者提供安静舒适的住院环境，了解患者的生活习惯和个性要求，尽可能调整治疗护理的时间，尤其术后患者非常疲惫，需要调整室内光线，减少环境噪声和探视人员，确保患者能安静休息，恢复体力。护士可亲切、耐心与患者交流，缓解紧张情绪，必要时给予药物改善睡眠［24］。

3.5 早期功能锻炼

术后麻醉消失后即开始双下肢股四头肌收缩锻炼及足背背伸锻炼；术后第1天可进行主动屈膝屈髋运动；术后第2天直腿抬高训练；复查X线后，病情允许的情况下，可部分负重行走（内固定术患者除外），具体锻炼方式应根据术式调整，总体目标是尽可能恢复患肢功能，尽早下床活动，降低谵妄发生风险［25］。

3.6 并发症的预防

术后需要采取措施预防低氧血症、心律失常、低心排综合征、低蛋白血症、电解质紊乱等术后并发症［26］。①心电监护，并维持血氧饱和度＞95%，必要时给予面罩吸氧；②给予充足的营养支持，预防低蛋白血症，必要时静滴白蛋白；③保持血流动力学的稳定，收缩压维持在90 mm Hg以上；④维持血红蛋白含量＞100 g/L，必要时输注红细胞进行调节；⑤维持正常体温；⑥维持水电解质酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱［27］。

3.7 情志护理

根据患者的临床表现和康复情况，制定沟通内容和方式，提高沟通的针对性。护理人员还应该与家属沟通，鼓励患者子女及亲属多陪伴，给予心理上的支持和关怀，稳定其情绪，避免情绪波动而诱发谵妄［28］。

3.8 安全防护

发生谵妄时患者会出现烦躁不安、多语、活动增多、刻板动作、攻击行为，甚至出现幻觉和妄想，患肢无意识的活动会造成骨折移位、内固定断裂、滑脱和关节脱位。术后应设专人看护，安置床挡，适当约束，患者周围用棉垫防护减少硬物，防止坠床、磕碰、乱抓导致输液管、尿管等脱出，患肢加强保护［24］。

3.9 多学科协作

多学科协作已成为国际医学领域的重要医学模式之一。徐晓曦［29］研究结果表明，在老年髋部骨折患者围术期实施多学科合作模式下谵妄规范化防治护理方案可降低其术后谵妄及术后低氧血症的发生率，减轻疼痛，改善睡眠质量以及缩短住院时间。

3.10 家庭支持

安排家属与患者共同听取术前健康教育内容，告知术后进程和每一阶段的配合要点，尤其是至亲的家属，嘱其多陪伴患者，多与患者有效沟通，提高患者的康复信心，同时鼓励家属抚摸、喂食患者，营造温馨的气氛［27］。

4 小结

谵妄是老年股骨颈骨折患者术后常见的并发症，应对其提高警惕，加以重视。术后谵妄因以预防为主，尽可能消除危险因素。护士应充分了解谵妄，预警谵妄，防止谵妄发生时给患者带来意外伤害。另外，包括骨科、麻醉科、老年科在内的多学科协作及综合治疗对预防及治疗术后谵妄也具有积极作用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。