护理质性研究的可信赖度现状及提升技术分析

王红红 赵地 赵晓敏 肖雪玲

尽管质性研究是在20世纪70年代末才被引入护理领域的，但是由于质性研究注重对人类社会活动或现象进行整体和深入的理解，以整体性、情景性、自然性和文化契合性为特点，所以受到以“照护整体人”为核心的护理界的广泛关注。质性研究方法可帮助护理人员进一步深入理解人类体验（如疼痛、关怀、无力感、舒适等）相关复杂概念。不过质性研究因资料收集工具是研究者本人，多用灵活、有弹性的研究设计方法收集资料，研究报告也以文字的形式进行阐述，很多主观的不确定性因素威胁到质性研究结果的真实性和准确性。1985年Lincon等[1]提出使用可信赖度(trustworthiness)来描述和呈现质性研究的严谨性，常用的评价指标包括可信度、可靠性、可确认性、可转换性、反思性。经查证，尚缺乏对护理质性文章在可信赖度方面存在的问题进行分析和提出提升技术的研究。中国科学引文数据 库（Chinese Science Citation Database，CSCD）作为中国最具影响力数据库之一，对收录期刊论文质量要求较高，且CSCD期刊能反映近期国内质性研究水平，所以本文拟从近5年CSCD期刊中文护理质性研究文章质量分析入手，针对相关的问题，提出改善质性研究可信赖度的技术和建议，为质性研究质量提升提供证据和参考。性研究报告清单，不用于评价案例研究、民族志和观察性研究。SRQR是由O’Brien团队[6-7]于2014年发表的，清单包含21个条目，可用于评价不同类型的质性研究。COREQ和SRQR的具体内容见表1。本文结合COREQ和SRQR对纳入研究所使用的提升可信赖度的技术和现状进行分析。

1 质性研究报告规范

国际上通用的质性研究报告 规范 有COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research)和SRQR(Standards for Reporting Qualitative Research)。COREQ是 由Tong等[2]于2007年发表的，包括研究团队及反思性、研究设计、数据分析和报告3个部分共32个条目[3-5]。COREQ是针对访谈法和焦点小组法收集资料的质

2 资料与方法

2.1 检索策略

在中国知网、万方数据知识服务平台检索发表在5本CSCD期刊（《中华护理杂志》《中国护理管理》《护理学杂志》《解放军护理杂志》《中华护理教育》）上的质性研究，以“质性研究OR现象学OR扎根理论OR叙事研究OR民族志OR诠释OR人种学OR定性研究OR焦点小组法”为篇名、关键词或摘要检索词，检索时限为从2017年1月至2021年10月。

2.2 文献纳入和排除标准

本文选取文章的纳入标准为：①质性研究；②期刊论文。排除标准为：①混合型研究；②方法学或评论性文章；③Meta整合、系统综述及量表编制类文章。

2.3 文献筛选和资料提取

先由2位研究者通过阅读摘要按照纳入和排除标准筛选文献，再下载符合标准的文章全文，阅读全文筛选符合纳入和排除标准的研究，通过阅读、分析全文提取文章主要信息。所提取的信息包括第一作者、发表年限、发表期刊、研究设计、数据收集及分析方法、提升可信赖度的技术等，并结合COREQ和SRQR进行分析和总结。本文检索得到538篇文章，通过文献筛选删除149篇不符合纳入和排除标准的文章，最终共纳入389篇文章。

3 结果

分析结果显示，现有文章中虽然使用了一些技术以提升可信赖度，但所使用的技术主要是为了提升可信度或阐述在反思性层面做了哪些工作，极少有研究阐述如何提升可靠性、可确认性和可转换性等。在对每篇文章进行仔细阅读和分析后，发现目前多数研究所使用的提升可信赖度的技术仅停留在形式上，缺乏具体细节和证据的支撑，并未真正使研究结果的可信赖度水平得到提高。

3.1 护理质性研究可信赖度报告现状

在近5年的389篇文章中，成员审核、资料合众、双人或多人编码、研究者可信度、同行评议的使用频率分别为81.0%（315篇）、70.7%（275篇）、38.6%（150篇）、14.1%（55篇）、13.4%（52篇）。具体分析发现，使用0～5种技术的文章分别有20（5.1%）、63（16.2%）、168（43.2%）、93（23.9%）、35（9.0%）、10（2.6%）篇。

3.2 提升质性研究可信赖度技术的使用流于字面的简单描述

经过仔细阅读和分析，发现现有文章在使用提升可信赖度的技术时，多数仅是简单提及，既没有说明使用这些技术的理由，也没有汇报使用这些技术的详细过程。如在成员审核的使用中，多数现象学研究只是简单提及使用Colaizzi 7步分析法，或仅仅提及“返给访谈对象进行求证”“文本经转录后返回访谈对象，核实内容是否属实”“将提炼的主题返回访谈对象核查”等，对审核后是否作出修改以及对资料的影响未作详细描述；仅有少量文章说明了成员审核后的处理办法，如在朱佳楠等[10]和李文姣等[11]的文章中，使用Colaizzi资料分析法分析资料时，将分析的最终结果返回访谈对象处求证与核实，并根据访谈对象的反馈作出补充或者修改。在资料或研究者合众法的使用中，多数文章只是提及访谈中以备忘录的形式记录了非语言沟通内容、访谈对象情绪变化等，或者基于访谈过程形成了反思笔记，等等，并未阐述资料的合众是如何进行的。在双人或多人编码技术的使用中，多数文章只是简单描述，但没有对不同编码者存在异议处做任何解释和说明，分析过程缺少细节，无法看出双人或多人编码对可信赖度的影响。在同行评议的使用中，多数文章是由研究小组成员进行同行评议的，并未举例说明同行评议对研究结果的影响。另外，有14.1%（55篇）提及了研究者的可信度，但是汇报得并不全面，而且缺乏对研究者反思的报告。目前多数质性研究文章主要报告了研究者的资质或者开展质性研究的经验，且信息不全面，有的文章仅说明了成员进行过质性研究科研训练及发表过质性研究相关文章。现有文章中对研究者与研究对象关系反思的报告较少，尤其是当研究者与研究对象之间存在角色关系位差时，例如师生、管理者与普通护士或责任护士与患者等，研究者的角色可能会直接影响访谈资料收集的结果，研究者在文章中需要反思此类关系对资料收集的影响。

3.3 对提升可信赖度技术的报告欠规范

在本研究纳入的389篇文章中，有94.9%（369篇）都提到了提升研究可信赖度的技术。目前文章中体现质量控制的内容主要有5个部分。①研究者自身：包括对研究者资质、与研究对象的关系等的汇报[12]；②访谈前：包括使用目的性抽样方法抽取研究对象，进行预访谈等[13-14]；③访谈中：访谈技术控制[12]、非语言资料的记录等[15-16]；④访谈后：尽快进行文字转录，回访访谈对象等[12，15]；⑤资料分析：悬置个人观点、持续比较等技术的使用，结合备忘录资料、病历资料等完善分析[17-21]。不过，质性研究报告方法欠规范，作者多散在地在研究方法或资料收集方法等处提及进行了质量控制，且对应当汇报的内容不明确、不统一，这种散在的汇报方式使读者不能很清晰明了地获取作者具体是如何进行质量控制的、使用了哪些提升可信赖度的技术。另外，多数作者使用白话进行描述，并未使用规范术语报告，如将“使用成员审核”表述为“返给访谈对象进行求证”。以上内容欠规范都妨碍了对质性研究的可信赖度进行客观、全面的评价。

3.4 现有质性研究的设计和资料分析方法的报告欠清晰

质性研究设计范式是研究得以顺利开展的宏观理论背景，目前质性研究多以现象学研究、描述性质性研究、扎根理论为方法论基础。帮助确保所收集的资料能够切实回答研究者提出的研究问题，选择并明确报告研究设计是提高研究可信赖度的第1步；资料分析方法与研究设计相匹配也是确保研究结果具备高可信赖度的关键。有部分作者在汇报时存在以下问题：①未明确其设计类型，直接阐述为“质性研究”；②有些仅报告为现象学研究，但未明确具体流派，即未指明是描述性现象学还是阐释性现象学等流派。在资料分析方法方面，大多数文章能清晰指出其所使用的方法，但也存在以下问题：①直接选取某一种资料分析方法中的某种技术来进行资料分析，例如三级编码、逐行分析法、不断比较法、类属分析法等；②未明确具体分析方法是什么，例如“使用现象学研究法分析资料”。上述情况的存在影响质性研究的可信赖度。

4 提升护理质性研究可信赖度的技术

质性研究文章可信赖度是否能建立主要依赖研究结果能否反映从研究对象中获取的原始资料的真实性，以及作者能否对研究对象原始观点进行正确判断[22]。针对所纳入文章中存在的问题，本文结合相关例子对如何改善这些问题进行具体说明。

4.1 使用合众法

合众法是所纳入报告中使用较多的技术之一，它是通过从多角度分析一个研究问题来建立研究结果可信度的技术，但现有文章多数只是简单提及，并未对合众的过程作出具体阐述。Munkhondya等[23]探讨初产妇分娩恐惧的体验及应对的研究使用了资料合众法，该作者分别访谈了孕妇、陪产者及医务人员，通过资料合众法来提高研究结论的可信度，在研究方法和结果部分都予以较为翔实的描述。在合众法的使用方面，赵颂贤等[24]详细描述了将笔录资料和访谈资料进行结合和分析的技术。在研究者的合众方面，则在倪晓莎等[25]的文章中报告较为清晰，他们运用了双人编码的方式，汇报了最终形成的编码数量以及如何处理分歧等，建议日后质性研究报告时应详细说明双人或多人编码开展的具体过程，从而提升研究可信赖度。

4.2 正确使用和描述成员审核技术

成员审核也是使用较多的技术之一，通过研究者和访谈对象不同观点来看数据，可以使结果更可信。国内许多护理学者都用到了Colaizzi资料分析方法，其最后1个步骤就是将所得结果返给访谈对象，以求证内容的真实性。但分析本研究纳入的文章，发现多数文章仅停留于描述层面，对是否作出修改及对结果的影响未作描述。建议日后在报告成员审核时，适当加入回访访谈对象后，研究者对研究结果进行修改的例子，以提高质性研究的可信赖度。

4.3 正确使用同行评议

同行评议也是使用较多的技术，不过现有文章多未对同行评议如何影响研究结果进行说明，使得同行评议停留在描述层面。有些文章则汇报得更为深刻详细，例如张瑞等[26]在基于扎根理论探索痴呆患者和照顾者医疗服务模式过程中，报告由多位专家在初步形成的理论雏形的基础上，对理论要素和可行性等进行了讨论，以及对多学科管理者角色选择和服务流程规划等提出了意见，这能够帮助读者了解同行评议的贡献。建议日后在质性研究文章中，详细报告使用同行评议对资料分析的过程以及如何影响结果。

4.4 采用延长沉浸和持续观察

延长沉浸和持续观察是在资料收集阶段采用的、可提高研究可信赖度的常用技术[27-28]，前者提供资料收集的范围，后者则提供研究的深度，不过本研究纳入的文章未见有研究者使用这2种技术。国外学者Hassankhani等[29]在文章中提及了延长沉浸的技术，研究者在1项以专业照护人员为研究对象的质性研究中探究对于癌症患者开展基于家庭姑息照护的阻碍因素，采用经常与研究对象接触的技术，以建立信任和获取详细的资料，提升研究的可信赖度。建议研究者在开展质性研究时可酌情考虑延长沉浸和持续观察技术的使用，以提高研究资料收集的广度和深度。

4.5 强调反思性层面

在质性研究中，研究者作为资料收集和资料分析的工具，可能持有先入为主的假设，将其个人的背景、价值观及其社会、职业身份带入研究，从而影响研究的结果[27-28]。COREQ和SRQR都强调了研究者的特征及反思和研究者与访谈对象关系的重要性。然而，目前多数质性研究文章主要是汇报了研究者的资质或者开展质性研究的经验。在质性研究的全过程中，研究者需要认识到自己在研究中的角色，将反思带入质性研究的全过程，正确去除偏见和消除影响。记反思日记和笔记是提高反思性的重要技术，从研究起点开始，研究者通过日记、笔记的形式，在研究的每个步骤记录自己想法、经历、观点，检查自己的概念视角、外显和内隐假设、已有价值观，及其对研究结果的影响。通过自我质疑和反思，研究者摆正自己的位置，这样可以更多地从研究对象的视角深入挖掘。

4.6 关注质性研究的可转换性、可靠性和可确认性

目前极少有研究注重使用改善可转换性、可靠性和可确认性的技术。可转换性是指研究结果在本研究范围外可以应用或者转化的程度，研究结果是否可转换取决于读者是否能详细了解研究的相关信息，深描是提高研究的可转换性的重要手段[27]。本研究纳入的所有文章均对研究对象的话语进行了引用，若能将研究相关背景、情境等呈现得更加深入、生动，可以提升可转换性。数据分析的过程是否按设计类型要求标准进行反映可靠性，建立的数据资料及对资料解释的中立性反映可确认性。审查轨迹是提高和评价可靠性及可确认性的技术，此技术可详细、透明地描述从研究项目开始到研究结果的发展、报告所采取的研究步骤。审核员一般是来自课题组外的本领域专家，他们通过审查轨迹可以检查研究的可靠性和可确认性，且审核报告需要在所有的研究成员中分享。例如Koh等[30]探讨换岗到初级保健护理岗位护士的体验和感知，在研究过程中运用审查轨迹、研究成员核查、研究对象核查等技术以提高研究的可信赖度。

5 小结

随着质性研究在护理领域应用的增加，文章的质量也日益受到关注。然而，现有护理质性研究对研究可信赖度的报告流于形式、欠规范，使得文章的可信赖度受到较大影响，潜在原因是部分研究者并未完全了解提升可信赖度技术的实质，仅仅参照既往已发表研究的报告格式撰写自己的文章，所以质量不高。为提升护理质性研究的可信赖度，研究者首先要明确研究可信赖度的实质以及相关技术的内涵。再者，质性研究质量不仅体现在文章中，更体现在质性研究的全过程中。建议致力于质性研究的护理人员在设计和开展研究前熟悉质性研究报告规范，选择合适的研究范式和设计类型，在研究设计时按质性研究报告规范的要求，计划和实施提升研究可依赖度的技术，并在研究过程中详细记录相关信息，确保质性研究结果的真实性和准确性。