儿童血栓后综合征评估工具的研究进展

杨海帆 田凌云 李莞 谭欣 郜一静 李映兰

血栓后综合征（Post-Thrombotic Syndrome，PTS)是深静脉血栓 形 成（Deep Vein Thrombosis，DVT）之后慢性静脉功能不全的表现[1]，包括肢体疼痛、肿胀、沉重感、色素沉着、浅表侧支静脉扩张、静脉曲张、间歇性跛行等表现，甚至发生静脉溃疡，PTS是深静脉血栓形成最常见的并发症[2-3]。有研究指出，儿童的PTS发生率为0～77%，加权平均发生率为26%[4]。美国心脏协会指出，约20%～50%的深静脉血栓形成患者会发展为PTS[5]。罹患深静脉血栓形成的患儿，病程每增加一年，发生PTS的可能性将会增加1.22倍[6]，且PTS严重程度会随着病程的延长而逐渐加重[7-8]。与成人相比，儿童的预期寿命更长，需要医疗管理的时间更长，PTS不仅会影响儿童的生长发育和生活质量，还会给社会和医疗保健系统带来严重的经济负担[9-10]。因此，对儿童PTS进行早期评估和早期干预，有助于减少因晚期发现、病情恶化对儿童及社会造成的诸多严重损害。目前，对儿童PTS做到准确诊断和监测是一个艰巨的挑战[10]，需要临床医务工作者基于量表并结合患儿的症状和体征对儿童进行综合评估[11-12]。国外已有较多研究报道了儿童PTS评估工具的研制和验证，但各工具的评估内容、信度、效度及临床适用性差异较大，我国学者对儿童PTS的研究十分有限。鉴于此，本文对儿童PTS评估工具的研究进展进行综述，以期为我国儿童PTS领域的相关研究提供借鉴，为临床准确评估及管理儿童PTS提供参考。

1 儿童PTS评估工具

1.1 改良版Villalta量表( Modified Villalta Scale，MVS )

MVS是 由Kuhle等[6]于2003年将成人下肢PTS评估工具Villalta量表（Villalta Scale，VS）改良而来，又被称为儿科PTS评分[13-14]。MVS分为“症状”和“体征”两个部分，共11个条目。其中，“症状”部分由患者、家属或照护者报告，包含疼痛/肢体活动障碍和肿胀两个条目，均采用二分法评分，0分表示“无”，1分表示“有”。“体征”部分由临床医生报告，包含9个条目，其中肢体围度增加（与对侧肢体相比> 3%）、皮肤颜色改变、凹陷性水肿、胸部静脉侧支、皮肤色素沉着、深静脉触诊压痛6个条目均采用二分法评分，0分表示“无”，1分表示“有”；静脉曲张和脑水肿两个条目采用Likert 3级评分法，0分表示“无”，1分表示“中度”，2分表示“重度”。总分范围为0～12分。如总分为0则无PTS，1～3分为轻度PTS，4～ 8分为中度PTS，≥9分为重度PTS。如患者出现溃疡，此条目单独计9分。

MVS量表的改良主要体现在以下几个方面[13-14]：①VS主要是用于评估成人下肢DVT并发PTS的量表，30%～50%的儿童DVT病例表现出影响上肢静脉系统，为此MVS增加了脑水肿、肢体围度增加和胸部静脉侧支3个条目；②MVS将VS中“症状”部分的5个条目简化至2个，可以在5分钟内完成快速评估；③由于患儿无法准确地用言语表达疼痛的程度和位置，MVS将大部分条目的Likert 4级评分法改良为二分法评分，克服了患儿在Likert 4级评分法上表达疼痛水平程度的困难；④MVS将“疼痛”改良为“疼痛/肢体活动障碍”，如果患儿太小而无法表达是否疼痛，其父母对患儿“肢体活动障碍”的判断可以作为“疼痛”的间接测量方法。

MVS目前已被广泛应用于儿童PTS研 究[6，8，10，13，15-17]。多 位 学者采用MVS探讨儿童PTS流行趋势，结果显示儿童PTS发病率为20%～72%[6]。该量表信度、效度检验结果显示其准确率为91%，敏感性为93%，证实其作为筛查工具表现良好[6]。但其作为诊断工具仍有一定的局限性，具体表现如下：①Manlhiot等[11]研究发现，在先天性心脏病儿童中，MVS中的许多症状和体征可以由一些先天性疾病或其他并发症导致，由于MVS缺乏更具特异性的评估，当出现与PTS相似的体征和症状时，很难判断PTS是否会被过度诊断；②在MVS中，如总分≥1分，即只要患儿出现1个症状或体征，则评估为PTS存在，诊断阈值较低；③在使用MVS对诸如肢体活动疼痛的评估过程中，可能会因评估人员认知不同而存在主观性的解读差异[11]；④尽管MVS纳入了对上肢评估的内容，但其准确性可能仍然值得商榷[11]。

1.2 Manco-Johnson工具（Manco-Johnson Instrument，MJI）

MJI由基本CEAP分类（basic Clinical-Etiologic-Anatomic-Pathophysiology classification，basic CEAP classification）[18]和Wong-Backer面部表情疼痛评定量表[19]结合而成。MJI分为“体征”和“症状”两个部分，共7个条目。“体征”部分共4个条目：水肿（与对侧肢体相比，患肢小腿中部或大腿中部的围度增加＞1 cm）、浅表侧支静脉扩张、静脉瘀积性皮炎、静脉瘀积性溃疡，0分表示“无”，1分表示“有”；“症状”部分共3个条目，患儿分别对有氧活动受限时、日常生活活动受限时、休息时3个情境下患肢的疼痛程度进行报告，采用Wong-Baker面部表情疼痛评定量表，小于7岁的儿童由家长报告，7岁及以上的儿童在没有发育迟缓或认知障碍的情况下，则由患儿自己报告，0分表示“无疼痛”，5分表示“剧烈疼痛”。总分等于0分为无PTS，≥1分为有PTS的表现，“体征”≥1分且“症状”≥1分为症状及体征显著的PTS[20-22]。

目前，MJI在对患有上肢和下肢DVT患儿并发PTS的评估中，其有效性已经被验证[23]。Goldenberg等[22-23]分 别 于2007年 和2010年对MJI的信度、效度进行检验，结果均显示各条目评估者间信度范围为91%～100%。Luceri等[24]研 究结果显示，MJI的评估者间一致性Kappa值为0.88。MJI已被认为是诊断儿童PTS的一种高度准确和可靠的工具[4，22]。但MJI也存在一些局限性，具体表现在[4，22]：①MJI对于“症状及体征显著的PTS”的定义是“症状”和“体征”部分的得分都≥1，建议对其使用更严格的定义标准；②难以识别疼痛是儿童PTS诊断的一大挑战，使用MJI时尤为明显，因为它包含了更多的主观因素，如在“症状”部分，对于疼痛的评估，尤其是幼儿的父母，很难确定孩子的下肢是否存在慢性疼痛及其疼痛程度。

1.3 儿童血栓后综合征临床评估（Clinical Assessment of Postthrombotic Syndrome in children，CAPTSure）

CAPTSure是用于诊断和评估儿童PTS严重程度的一种工具，由Avila等[10]于2016年 研 制，分别 于2016年、2019年、2021年 进行完善并应用[25-27]。该工具的测量框架聚焦于儿童和青年版国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，Children and Youth Version，ICF-CY）的身体功能和结构部分[26]，分两个部分，共15个条目。第一个部分用于评估上肢，共7个条目，分别为疼痛强度、耐力（与对侧肢体相比）、肿胀、沉重感、可见静脉（侧支循环）、感觉异常（刺痛感）和臂围差；第二个部分用于评估下肢，共8个条目，分别为疼痛强度、静脉性溃疡、耐力（与对侧肢体相比）、肿胀、感觉异常（刺痛感）、紧绷/沉重感/肢体疲劳、皮肤发红/发紫或有瘀斑、大腿/小腿围差。每个部分都由一个临床医生评估体征和一个患者/家长报告症状。其中，疼痛强度采用修订版面部疼痛量表（Faces Pain Scale-Revise，FPS-R）[28]进行测量，0分表示“无痛”，1.0～3.9分表示“轻度疼痛”，4.0～6.9分“中度疼痛”，7.0～10.0分“重度疼痛”。侧支循环通过简化的评分系统测量，该系统将可见静脉分为无、轻度和中重度3个级别[26]。CAPTSure总分范围为0～100分，分数越高表示PTS严重程度越高，11.0分以下为无PTS，11.0～30.9分 为 轻 度PTS，≥31.0分为中度至重度PTS[25]。

2019年，Avila等[27]将在18岁以下 、诊断为DVT时间≥6个月的儿童中测试了CAPTSure的信度、测量误差及最小可测变化值，结果显示CAPTSure具有较好的信度和较小的测量误差，上肢部分的组内相关系数为0.92（95% CI：0.87～0.95），测量误差为4.3（3.7～5.2）；下肢部分的组内相关系数为0.93（95% CI： 0.88～0.95），最小测量误差为3.8（3.2～4.6）。同时，Manlhiot等[11]提到，CAPTSure有潜力克服PTS过度评估的问题。CAPTSure突出的局限性为“疼痛”条目采用FPS-R测量，该测量方法仅在≥4岁的儿童中评估具有较好的适用性[26]。

1.4 CEAP分类（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）

CEAP分 类 于1993年 被 提出，是一个基于下肢静脉功能不全的临床表现（Clinical）、病因（Etiology）、解剖（Anatomy）和病理生理学（Pathophysiology）4个方面对下肢慢性静脉疾病（Chronic Venous Disease，CVD)进 行 分 类和分级的分类系统[29]，是国际公认的用于下肢静脉功能不全分类的标准工具[30]。van Ommen等[31]于荷兰阿姆斯特丹的艾玛儿童医院学术医学中心静脉血栓栓塞症患儿中开展单中心研究，使用CEAP分类中的C部分对患儿PTS进行分级，同时询问患儿的主观症状，如下肢沉重感、疼痛、瘙痒等，在33位下肢静脉血栓栓塞症患儿的亚组中，PTS发生率为69.7%。

CEAP分类将临床表现（C)分为6类：C0为无可见或可触及的静脉疾病体征；C1为毛细血管扩张，网状静脉扩张，踝部红斑；C2为静脉曲张；C3为水肿，无皮肤改变；C4为静脉疾病引起的皮肤变化（如色素沉着、湿疹、脂质硬皮症）；C5为上述皮肤改变合并愈合溃疡；C6为上述皮肤改变合并活动性溃疡。0分表示“PTS不存在”，总分≥1为“PTS存在”，1～3分为“轻度”，4分为“中度”，5～6分为“重度”。

2 儿童血栓后综合征评估工具的比较

MVS和MJI是目前国际血栓与止血协会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）所提倡并广泛使用的儿童PTS评估参考工具，但同时也指出这两个量表具有局限性[10]。Avila等[25-27]研究指出，MVS和MJI的主要缺陷在于个别条目缺乏可操作性，没有对条目进行清晰的定义，且没有具体说明条目应该如何测量，可能会导致评估者的主观判断更多，从而增加评估结果的差异性；Jones等[21]也指出，MVS未对“静脉曲张”和“脑水肿”评分的中度、重度分级进行界定，条目评分不清晰；MVS和MJI均将总分≥1分诊断为“存在PTS”，即只要发现一个体征或症状，无论其严重程度如何，都表示PTS存在。同时，目前采用MVS评估的研究结果显示，大多数患儿都为轻度PTS，MVS灵敏度较低，为此医护人员建议在使用MVS时增加“血栓后改变”这一类别，以对轻度临床特征进行分级，或在使用MJI时，将总分≥2分作为PTS的诊断标准[26]；MVS和MJI的大多数条目都是同等的权重，通过对每个条目的得分进行相加得到总分，即每个条目对总分的贡献都是相等的，这虽然使得MVS和MJI在儿科群体中的应用更便捷，但也可能降低了评估工具区分PTS严重程度的能力。

在病情严重程度分级上，MVS得到广泛应用。众多研究采用MVS对患儿PTS病情严重程度进行轻、中、重3级分级[6，17，32]；有相关研究尝试采用CEAP对患儿PTS亦进行病情程度3级分级[31]；CAPTSure将PTS病情严重程度分为轻度PTS和中度至重度PTS[25]；MJI仅将评估结果分为PTS存在和症状及体征显著的PTS，缺乏对PTS严重程度的分级评估。

在条目内容方面，MVS、MJI和CAPTSure都考虑到儿童疼痛评估，但均存在局限性。MVS对疼痛的评估较为简单便捷，仅“疼痛/肢体活动障碍”一个条目，当患儿无法表达自己是否疼痛时，则由家长对患儿肢体是否活动异常进行评估，但可能会因评估人员的认知不同而对疼痛程度产生主观性的理解差异[11]；MJI采用Wong-Baker面部表情疼痛评定量表对患儿在有氧活动受限时、日常生活活动受限时以及休息时3种状态下的下肢慢性疼痛程度进行五级评分，共3个条目，但是由于小于7岁的儿童是由家长报告其疼痛程度，年幼患儿的父母很难确定他们孩子是否存在下肢慢性疼痛及其疼痛程度[24]；CAPTSure采用修订版面部疼痛量表评估年龄≥4岁患儿的疼痛，研究显示该条目的区分能力较差，与MJI一致，年幼患儿的家长也表达了在评估疼痛时具有困难[26]。由此可见，面部表情评定量表虽然对评估对象没有特定的文化背景要求，但不适合于年龄过小的幼儿。另外，CAPTSure的上、下肢两个部分中包含的症状相关条目比MVS和MJI多，MVS和MJI仅将疼痛或肿胀纳入，CAPTSure还包含感觉异常、紧绷等条目，对于症状的评估更加全面，但是由于评估对象是儿童，因此在临床使用中可操作性可能会更低。

3 展望与启示

本文通过综述儿童PTS发生及评估工具研制现状，发现国内外儿童PTS研究尚处于起步阶段。考虑到现有评估工具诸多局限性的存在，儿童PTS评估领域研究仍然具有较大的发展空间。未来需要明确评估工具条目的操作性定义，以便临床医务人员更客观地进行评估，保证评估结果的一致性和准确性。准确评估疼痛是儿童PTS评估中最具挑战性的问题，需要结合儿童的特殊性对评估方式进行深入探讨，研制出结果准确且评估快速的工具。国内尚缺乏本土化研制的儿童PTS评估工具，对于应用较广、信度和效度较好的评估工具，可以对其汉化后进行文化调试和修订，也可尝试研制符合我国国情的儿童PTS评估工具。