王孟英辨治狂证经验撷萃*

徐 悦 沈 劼

（南京中医药大学中医药文献研究所，江苏 南京 210023）

狂证是临床常见的一组以精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为特征的精神失常疾患［1］，属神志病范畴，与现代医学中的精神分裂症、躁狂症、双相障碍中的躁狂发作类似。现代中医认为狂证发病多伴痰火，病起多实，由痰火壅盛，火盛伤阴，阴液损耗或炼液成痰，日久痰瘀互结出现由实转虚、虚实夹杂的证候［1］。近年来，随着现代人生活节奏加快和精神压力增加，诸如狂证之类的神志病发病有上升趋势。

王士雄，字孟英，晚号梦隐，浙江海宁人，清代中医大家，其著有《温热经纬》《随息居重订霍乱论》《随息居饮食谱》《潜斋医话》《归砚录》《回春录》等。王孟英诸书共载狂证案十余例，辨证准确，用药专攻，有一定的参考和研究价值。本文旨在通过整理分析王孟英著作中的狂证相关内容，概括其论治狂证的经验和特点，探讨其论治狂证的方法和特色，以期丰富狂证的临床治疗方法。

1 病因病机

《黄帝内经》中对狂证病因病机已有丰富论述，涉及阴阳失调、脏腑经络病变、情志刺激、失治误治等，《难经》进一步提出重阳者狂［2］，《伤寒论》则提出蓄血发狂［3］。后世医家多尊这些经典著作要旨并不断发展，金元时期出现痰、热、瘀等病理因素致狂的观点。

王孟英吸收前贤经验，认为“瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂、发狂之证”“发狂骂詈……此阳明明邪热，上扰神明……僧道巫尼，徒乱人意”“狂……痰证”［4］。王氏认为痰、热、瘀是狂证发生的直接原因，但三者出现的根本原因在于气机不畅。《归砚录·卷二》有言“人身气贵流行，百病皆由愆滞”［5］。其中，王氏尤其强调肺气通达的重要性，提出“狂躁……皆是肺气不宣化之征”［4］。因“肺气受病，治节不行，一身之气，皆失其顺降之机”［4］。肺气不宣将阻碍一身之气的通达，继而影响脏腑生理功能，阻滞气、血、津液的正常运行。

《素问·灵兰秘典论》指出“心者，君主之官也，神明出焉……肝者将军之官，谋虑出焉”［6］。心藏神，具有主宰一切生理活动和精神意识思维活动的功能；肝藏魂，主疏泄，具有调节情志活动的作用，心肝二脏的生理功能正常与否与神志病密切相关，狂证发生也涉及心肝二脏生理功能失常。正如王氏认为火热扰心、痰阻心窍、痰火扰神，瘀热互结是导致狂证发生的重要原因。此外王氏还认为狂证并非只有日久伤阴才会出现虚实夹杂，阴虚而肝阳陡动，煽痰或挟热上扰心神即会直接导致暴戾发狂。江某案中，患者奔走骂人，不避亲长，脉大而数，重按虚散，即为阴虚挟热之证［7］。

2 治法要点

2.1 调畅气机为首 《随息居重订霍乱论·第二》指出“气……调其愆而使之不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣”［8］。王孟英临证重视气机调畅，在狂证的治疗亦如此，其在狂证的临床治疗中，一方面使用桃仁、红花、丹参、琥珀、牛膝等行血，用石膏、知母等清热，以竹茹、竹沥、石菖蒲、贝母、天竺黄、胆南星祛痰，以疏通被病理因素阻滞的气机；另一方面还用枳壳、枳实、厚朴、川楝子等推动全身气行，更加入栀子、黄芩、桔梗、菖蒲、桑叶、旋覆花等轻清平易之品宣展肺气。肺宣降有节，全身气行不愆，自然神清狂安。如五弟妇案，因痰热肝火为患，昏狂悲哭，见人辄怒詈欲搏，投黄连、胆南星、半夏、代赭石、雪羹清肝泻热化痰，合枳实、石菖蒲、旋覆花、瓜蒌，一剂而安，五剂遂痊［7］。

2.2 重视泻热保阴 《王氏医案绎注·卷一》指出“凡病偏于阳者，必不足于阴”［9］。王孟英认识到狂证作为阳热相对亢盛的疾病，与温病有易伤津耗阴的共通之处，且“耗之未尽者，尚有一线之生机可望；若耗尽而阴竭，如旱苗之根已枯矣”［4］，阴液存否很大程度上影响着疾病的转归。故王氏将温病治疗大法“泻热保阴”贯通于狂证治疗，临证疗狂在使用莲心、童溲、牡丹皮、元参、胆南星等药物泻热时，会加入生地黄、麦冬、天花粉等药物养阴护津。如费伯元分司案，心火炽肝气动而痰盛于中，王氏治之先以息风清火化痰，两剂而安，其中清火以元参、牡丹皮、莲心、童溲，随治之以潜阳缓急养阴，养阴以地黄、麦冬，渐次康复［7］。

2.3 镇心平肝兼顾脾胃 王氏治疗狂证常用金箔、朱砂、磁石、代赭石、铁落等直入心经之金石药物，取其重坠之性镇心安神，用羚角、鳖甲、牛黄、珍珠等肝经药物平肝潜阳，以达到肝阳平则风自息，心神定则神自清的效果。脾胃为气血生化之源，《归砚录·卷二》也提到“胃气充足，病必易愈”［5］，故王氏在镇心平肝的同时也常使用质轻护胃之药物如石菖蒲、旋覆花、竹叶、石斛等减轻金石药物和寒凉药物对脾胃的伤害。吴媳案中，患者素体多痰，冬季卒惊发狂，予犀角、羚角、元参、丹参、鳖甲息风阳，予栀子、牡丹皮、竹沥、当归龙荟丸涤痰热，兼以石菖蒲、竹叶，数剂而安，次年季春因伤感狂证又发，予朱砂、铁落镇心安神，鳖甲、知母、石膏、元参潜阳益阴，金铃子、胆南星、青黛、竹沥、礞石滚痰丸除热涤痰，兼以石菖蒲、旋覆花，大剂四服而平［9］。

3 用药特色

3.1 甘凉濡润 王孟英认为苦寒药物虽然可速折上盛之阳热，但其性多燥，伤津耗阴，且苦寒直降易致闭塞愈甚，反而助邪益疾，不宜多用，而甘寒药物则是“甘凉濡润，不厌其多”［7］，可涤热保津又生津养阴，故其在临证治狂中常以生地黄、石膏、知母、天花粉、沙参、麦冬、石斛、金银花、西洋参等甘寒之品，和缓清热同时凉润濡养。如朱敦书令爱狂妄莫制，王氏投大剂辛凉甘寒之犀角、元参、生地黄、石膏、知母、天花粉、金银花、竹叶、贝母、白薇。后仍以前方加重，和以竹沥、童溲，灌下即安，继用养阴清热而愈［7］。

3.2 汤丸共用 汤药的灵活变化可适应不同证型，且吸收迅速。药物的配伍也有增强药效、降低刺激等诸多优点。丸剂则可随身携带，取用方便。王孟英在狂证的临证治疗常将二者结合使用，根据患者病情选择汤药送服礞石滚痰丸、当归龙荟丸、万氏清心丸、白金丸等成药。患者病情缓解之时，又选择效用长久、服用方便的磁朱丸进行巩固治疗。汤丸结合使用，充分发挥不同剂型的优势，方便取得更好的疗效［10］。如王月锄令媳案，天气酷热之时，劳则火升，挟素有之痰忽而发为狂，王氏予犀角、羚角、栀子、连翘、元参、丹参、薄荷、花粉送礞石滚痰丸，三服而痰下神清，改投清养遂愈［7］。又有李某案，患者酒醉受惊吓后神志渐昏，予汤药十余帖病情缓解后，予磁朱丸，震慑心神，潜阳益阴，后即渐以向愈［9］。

3.3 善用食疗 王孟英素来善用“性最平和”“易办易服”［7］的食物药，认为食疗大多“不必论其体质，久服无弊”“人人可服，物异功优”［7］，故其在狂证治疗中常将食物与药物结合使用。王氏治疗狂证的常用食疗之品有雪羹汤、梨、蔗、西瓜、芦菔和藕。雪羹汤由漂淡海蜇和鲜荸荠组成，海蜇味咸，荸荠味甘微咸，二者皆性寒而质滑，有清肝泻热之效。蔗甘凉清热，可化痰充液。梨甘凉润肺，清胃凉心，可养阴濡燥。西瓜甘寒，除烦止渴。芦菔甘凉，除燥生津。藕性甘平，生津补虚。狂证患者多火盛、阴虚，常伴津亏，可借这几味食物药甘凉充液之性濡润生津。一妇病狂案中，王氏予人参白虎汤，清热益气生津，并嘱恣啖梨蔗，以摄纳浮阳，养阴补虚，患者七帖而年余之热尽退，继与养阴药而瘳［5］。

4 其他

4.1 重视体质因素对狂证的影响 王孟英认为素体多痰者、素体阳气偏盛者和阴气偏虚之老年人更易发为狂证。痰为狂证发生的重要病理因素，素体多痰者在身体出现热盛、风动之时，火热之邪易与痰胶结，痰随火升，蒙蔽心神而狂。如王月锄令媳案［7］中，患者因天气酷热，兼以劳则火升，挟其素有之痰，忽发为狂，而禀赋偏阳者“阴难充长，火易燎原”，老年人“阴气先衰，阴尽火炎”，阴偏衰阳偏衰人群较平人对患狂证具有更强的倾向性。李叟案［7］中，患者“既享大寿，得天必厚”，为阳气偏盛之体，加之年过古稀阴气先衰，故渐病狂惑。

4.2 反对一味温补，强调辨证施治 温补之法，古已有之。《素问·阴阳应象大论》即载“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”［6］，但若无论病之久暂，医者病家皆喜温补，则易伤人害命。《温热经纬·卷四》记载吴中疫疠大作，吴邑令令医人修合圣散子予病者，但方中附子、良姜、吴茱萸、豆蔻、麻黄、藿香等性味温燥，助长热邪，病者十者有九狂躁昏瞀而死［4］。王孟英留存十余件狂证案中，出现温补失当导致发狂或致病情加剧情况的病案占一半以上，如项肖卿微感冬温后医者错用大剂温补，两帖即后发狂莫制［7］。李叟因群医错用热补，阴竭阳亢而亡［7］。《随息居重订霍乱论·第二》明确指出“投之而当，硝黄即是补药；投而不当，参术皆为毒药”［3］，强调药贵适人，应当谨慎辨证，随证施治。

5 结语

王孟英对狂证虽未设专篇论其理，但从验案中可窥见其基本思想。王孟英在继承前人经验的基础上结合自己丰富的临床体会，在狂证的病因病机、治法方药、狂证与体质的关系等方面均有独到见解。总之，王孟英对狂证病因病机和治疗的认识，对现代临床神志病诊治有一定的指导意义，值得进一步的思考和研究。