经络辨证取穴治疗腰椎间盘突出症的临床体会

梁钰，史光伟，梁恬

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.酒泉市中医院，甘肃 酒泉 735000；3.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000.）

腰椎间盘突出症（LDH）简称“腰突症”，是指腰椎间盘髓核突出或退变，同时纤维环破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征，以L4-5、L5-S1椎间盘突出多见[1]。笔者在临床跟师过程中观察2例腰椎间盘突出症患者后发现在运用经络辨证取穴治疗后疗效突出，本文拟对此展开讨论，以深入挖掘、重点陈述经络辨证取穴在LDH治疗的应用，以期更好地指导临床实践。

1 腰椎间盘突出症的病因病机

腰椎间盘突出症是现代医学诊断病名，西医认为其发病机理是椎体发生生物力学改变，髓核长期受压变性进而突出，使周围关节、肌理、脊柱稳定性等发生改变。突出的髓核不仅有强烈的致炎作用，而且会挤压神经根出现神经根性疼痛。在中医属“腰腿痛”、“腰痛”、“痹症”等范畴，关键病机为经脉痹阻、腰府失养。目前临床上有手术和保守治疗2种方法。其中手术治疗创伤较大、费用较高，高风险的同时易复发，一般不作首选治疗。而保守治疗中针灸疗法简便廉验，较药物毒副作用小，临床疗效突出，被广泛认可并应用。

《素问·刺腰痛篇》对十二经脉和奇经腰痛的症状、特点、辨经取穴、治疗等作了较详细的论述，对临床诊治腰痛病有着重要的指导意义[2]。“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也[3]。”经络是人体气血流注的必经之路，是由正经、奇经、经别、络脉、经筋、皮部构成的整体，腰痛的病位在腰府，故腰府发生病变一定与腰部走行的经络有所关联；同理，在腰部走行的经络发生病变，也一定会引起腰府的病变。可见腰部病变的产生、诊治与经络息息相关。早在2000多年前成书的《黄帝内经》中《素问·刺腰痛篇》就详细论述了腰痛一证，它以经络辨证为纲，分别阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉中的督脉、冲脉、带脉、阳维脉、阳跷脉等经脉为病所导致的腰部痛证及其兼证[4]。

中医根据其主要的临床表现，将之归纳为“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴[5-6]。中医认为凡能引起腰部气血瘀阻不通或虚弱无力等运行失常的因素皆可导致“腰痛”，即“不通则痛，不荣则痛”之理。“不通则痛”：中医学认为腰痛病多因扭闪挫伤、慢性劳损及外感风寒湿之邪而致腰部经脉受损，寒性收引凝结，湿性重浊粘滞，寒湿二邪皆可导致腰部的经气运行受阻，不通则痛。“不荣则痛”：“腰为肾之府”，腰与肾息息相关，《灵枢·五癃津液别》曰：“谷之精液和合而为膏者……髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫痠。”指出了腰府有赖于肾中精气的濡养与温煦，若精髓不足、气血亏虚，腰府失其养护，一则邪气乘虚而入，在肾虚的基础上复感外邪，形成虚实夹杂的复杂病症；二则“不荣则痛”，形成单纯的肾虚精亏的肾虚腰痛，此类在临床上较前者少见。

2 经络辨证治疗腰椎间盘突出症取穴及操作

2.1 辨经分型 腰椎间盘突出症的经络辨证是以经络学说为主要依据，将辨证归经和辨位归经相结合，将复杂的病症简单化，从而给临床提供直观有效的治疗思路。根据辨位归经将腰痛分为足少阳经型、足太阳经型与督脉型。基于临床所见，笔者认为督脉型腰痛贯基本穿于每一型腰痛之中，因此不必单独去讨论，首先督脉沿脊柱走行，脊柱上的病变理应从督脉的方向去思考。其次督脉乃阳脉之海，统摄一身之阳气，腰椎间盘突出症患者多因风寒湿邪闭阻经脉使阳气运行受阻而致，督脉刺使阳气温通、气血调和则病自除。因此基本任何经型的腰痛病选穴都应首重督脉。足少阳胆经的支脉循行过大腿外侧、膝外侧，行腓骨、外踝之前，再沿足背部至足小趾次趾。足太阳经支脉循行过背部，直下过大腿后侧、腓肠肌部，出于外踝后方，抵达至小趾端外侧[7]。故除腰部症状外，足少阳和足太阳的不适表现分别还有下肢外侧和下肢后侧的放射痛。因此余篇就以足太阳经和足少阳经腰痛为例来分析经络辨证去治疗腰椎间盘突出一证。

2.2 辨经取穴 临证“辨经分型”后当首重督脉，选取腰阳关、十七椎两个特效穴位，再以辨经取穴与辨位取穴综合配伍。督脉乃阳脉之海，主一身之阳气，因督脉循行“贯脊属肾……入循膂络肾”，刺腰骶督脉可激发肾气而使腰部筋脉得以养护。十七椎出自《千金翼方》，定位在第5腰椎棘突下凹陷中，乃督脉之经外奇穴，又名“腰孔”、“上仙穴”，其虽不在督脉列，但行督脉上，因此与督脉腧穴有同样的功效，可通调督脉气血。腰阳关是督脉腧穴，是全身阳气通行的重要关隘，刺之可温肾助阳，强壮腰府。

对于明确诊断为腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛者，选穴以“首重督脉”为原则，必取督脉腧穴为主穴，发挥主要治疗作用，再依据“经脉所过,主治所及”的原则，分别取足少阳经或足太阳经的重要穴位,兼某些对腰腿痛有特殊治疗作用的穴位。辩经取穴时分别选取足太阳经的大肠俞、关元俞、委中、秩边、昆仑；足少阳经的环跳、风市、阳陵泉、悬钟、丘墟，其中环跳是太少两经交会穴，治疗时两经皆可选用。辨位取穴是以局部阿是穴及对腰痛有特殊治疗作用的经外奇穴为主，临床治疗中具体可根据患者的主诉、主要症状结合辨病与辨症进行加减配穴（见图1）。

图1 腰椎间盘突出症经络辨证取穴法配伍基本规律一览图

《十二穴主治·杂病歌》[8-9]中记载：“环跳在髀枢……折腰莫能顾……转侧重唏嘘。若人针灸后，顷刻病清除。”指出了环跳穴治疗腰痛的奇效，因环跳穴的深部有坐骨神经通过，且为足太阳、少阳两经之会，因此两经病变皆可取此穴。《针灸甲乙经》中提到，环跳穴可“利腰腿，通经络”，能治疗两经所过之下肢疼痛，达到通利二脉气血的作用，从而达到“通而不痛”的效果。阳陵泉位于腓骨小头前下方的凹陷中，是足少阳胆经之合穴、八脉交会穴之筋会，《素问·刺腰痛篇》中云：“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者[10]。”痛在少阳，多因气滞血瘀、或邪入少阳，枢机不利。若见膝以下的外侧放射痛，必刺阳陵泉，以疏经止痛，疏肝利胆，强壮筋骨。《针灸大成》中有“大肠俞主脊强不得俯仰”，大肠俞内通于督脉，又是膀胱经背俞穴，刺之可调理腰部精气[11]。《四总穴歌》中云“腰背委中求”，委中是治疗下肢痹痛之要穴，又足太阳膀胱经的合穴，是膀胱经气血汇合之处。刺之可活血舒筋通络、缓解腰痛。阿是穴是一类没有固定位置和具体名称，以病理反应点或压痛点为针刺部位的穴位，临床上与奇穴和经穴并列，用于治疗筋伤疼痛类病症。

2.3 操作 足太阳型的患者取俯卧位，足少阳型的患者取侧卧位，治疗前嘱患者调整姿势，以舒适为度。常规消毒针刺部位皮肤及医者刺手，选用1-1.5寸和2-3寸一次性无菌针灸针，大肠俞、关元俞、昆仑、悬钟、丘墟、腰夹脊、腰骶督脉（位置高宜向上斜刺）等穴可浅刺0.5-1.2寸，阿是穴、委中、承山、阳陵泉、风市、腰眼等可直刺1-1.5寸，秩边、环跳等穴可深刺2-3寸，针刺以得气为度，强调“刺之要，气至而有效”。得气后可施以适当的提插捻转泻法，须使针感放射至臀部两侧及下肢为宜。病情严重者可在手法操作结束后使用电针疗法，以彼此相邻两个穴位为一组，均使用低频连续波，刺激强度以患者耐受为度。连接好之后留针30分钟；拔针后立即用艾灸腰骶督脉和阿是穴，普通针刺1天1次，电针2天1次，疼痛剧烈或缓解不明显者可采用三棱针刺络放血后拔火罐，3天1次，艾灸和拔罐每次约10分钟。治疗6天休息1天，7天为1个疗程，一般治疗2~3个疗程。

3 典型病案

3.1 病案1

患者宋某某，男，58岁。2021年8月18日前来就诊于我院针灸科。患者诉8月前搬重物时不慎伤及腰部，而致腰部疼痛，活动受限，在当地诊所就诊，给西药乙酰氨基酚并中成药腰痛宁后疼痛缓解，一周前因劳作后腰痛再次发作，并发下肢外侧放射痛，休息并服药后缓解不明显，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收住入院。入院症见：腰骶部疼痛剧烈，痛连臀腿，并大腿外侧放射性酸胀感，小腿外侧至足背及第4趾的麻木感，弯腰、转侧、劳累、久坐时疼痛可加重，自主站立、行走受影响，平躺时疼痛缓解。神清，精神可，口苦，咽部干涩，纳食不香，二便调，寐差，偶有头晕头痛，无胸闷心悸，舌质暗，苔薄黄，舌下脉络瘀曲，脉弦涩。查体：脊柱序列正常，无明显侧弯畸形，脊柱中线及左侧压痛明显、左下肢大腿外侧按压时紧张度高，疼痛性质为针刺样，L4/L5、L5/S1棘突下压痛（＋），叩击痛（＋），棘突旁侧压痛（＋），直腿抬高试验（＋），4字试验（＋）。查腰部CT提示：L4/L5、L5/S1椎间盘突出，腰椎骨质增生。

诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛；辨经分型：足少阳经气滞血瘀型；治疗原则：舒筋活血，通络止痛；选取以督脉穴、足少阳经穴为主穴，配以奇穴、阿是穴、阳辅。其中十七椎和腰阳关、环跳和风市各连接一组电针，其他穴位采用普通针刺，再用三棱针浅刺十七椎、腰阳关、阳陵泉出血后拔火罐。治疗1个疗程后，腰背酸痛症状明显减轻，小腿外侧麻木偶发，大腿外侧麻胀感缓解，可独立缓慢行走及下蹲，弯腰时手指能接近膝关节水平。再继续治疗1个疗程后，入院时的症状基本消失，可进行小幅度的腰部活动，又巩固治疗5次后，症状完全消失后出院，嘱患者出院后不可负重劳作，避风寒、畅情志，后随访近期状态良好，未再复发。

按语：本案例患者肝肾亏虚是其根本因素，又因闪挫劳损，伤及腰部经脉，以致局部瘀血阻滞，不通则痛，血瘀在半表半里，则出现少阳症状，表现为头晕头痛、腰痛伴下肢外侧的放射痛，按：《灵枢·经脉篇》曰：“胆是少阳之脉…是主骨所生病者…胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛小指次指不用。”本例中腰骶酸重疼痛，大腿外侧放射性酸胀感，小腿外侧至足背及第4趾的麻木感，弯腰及转身时疼痛剧烈。同时具备口苦、咽干、头晕头痛、脉弦涩等少阳证，因此可明确诊断为足少阳经气滞血瘀型腰痛，在首先重视督脉原则下，取督脉的十七椎和腰阳关；再辨经取穴取本经的风市、环跳后，因放射痛延及小腿选阳陵泉，延及足部则选悬钟、丘墟；腰夹脊、阿是穴属于辨位取穴，可改善局部腰痛症状，体现了“腧穴所在，主治所在”的原则；其中十七椎、腰阳关和奇穴腰眼共奏强腰补肾之效。阳辅属本经穴位，可疏肝利胆，软坚散结，通络止痛。

3.2 病案2

患者李某某，女，63岁，患者诉2年前劳作时淋雨，随后出现腰部冷痛重着，拘挛不可俯仰，腰部活动受限，平躺、翻身加重，行走困难，在某中医诊所服用中成药腰痛宁，拔火罐、艾灸等治疗后腰痛逐渐缓解，遂未接受相关系统的检查及治疗，休息数日后症状消失，后间歇性发作。1天前因弯腰提水引发剧烈腰痛，并伴有右下肢后侧放射性的麻胀感，休息后无缓解，为求全面系统治疗，于2021年9月16日来我院就诊，门诊以“腰痛病”收住。入院症见：神清、疲乏，面色苍白，腰痛以刺痛、重痛为主，局部痛甚拒按，痛处固定不移，右下肢后侧有放射性的重着、麻木感，遇阴雨风冷疼痛可加重。无头晕、头痛、心慌、心悸、胸闷等不适，寐差，纳可，二便调，舌质暗边有齿痕，苔白腻，脉细涩。查体：腰部两侧肌肉触之僵硬，俯仰、下蹲等腰部功能受限，L4、L5棘突旁按压时紧张度高、压痛明显，右下肢委中、承山穴处按压时疼痛剧烈且有硬结，右下肢直腿抬高试验约20°，髋关节外旋试验（＋），直腿抬高试验（＋）。入院后行腰椎CT检查示：L4/L5、L5/S1椎间盘层面椎体后缘见软组织向右后方突出。

诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛；辨经分型：足太阳经寒凝血瘀型；治则：温经活血，行气止痛；选穴以督脉穴、足太阳经穴为主穴，配以阿是穴、奇穴、膈俞、肾俞。其中腰阳关和十七椎、环跳和委中、大肠俞和关元俞各连接一组电针，余穴采用普通针刺，针刺后艾灸腰骶督脉及委中、承山，再用三棱针浅刺出血后拔火罐。治疗1个疗程后，小腿外侧麻胀感缓解，大腿外侧麻胀感已减过半，腰背轻度疼痛，可缓慢俯仰及下蹲。原治疗不变，继续治疗1个疗程后，入院时的症状基本消失，腰部隐隐作痛，但正常活动已不受影响。遂在原穴位的基础上加肾俞，施以提插捻转补法后留30分钟，起针后艾灸，再治疗一个疗程后，症状完全消失后出院，嘱患者出院后注意休息、避免负重劳作、注意保暖。后随访时状态良好，无其他不适。

按语：本例患者首次发病是在淋雨受凉后，病性属寒湿，病初属单纯性的足太阳经寒湿性腰痛，在诊所拔火罐是给寒湿之气以出路，艾灸又使太阳经脉得以温通，因此腰痛得以控制，但在第二次发病时，情况就变得复杂了，不但出现了右下肢坐骨神经放射痛，而且在寒湿的基础上形成淤血，转变为足太阳经寒凝血瘀证。因患者腰痛的部位在腰部两侧且伴下肢后侧放射痛，选穴时首先重视督脉，取督脉的十七椎和腰阳关；再辨经分型定为足太阳经型，因此取膀胱经重要腧穴作为主穴；又根据患者腰痛性质、加重因素（冷痛、刺痛及重着感且在阴雨风冷时加剧），辨为寒湿腰痛夹杂淤血，故配以腰眼和膈俞。该患者病情较为复杂，究其病因有二：一是本虚，患病两年且间歇发作，病久体虚，且年事已高，肾精亏虚；二是标实，风寒湿杂至，邪气侵入腰骶部经脉，由于正气已虚，无力抗邪，邪滞腰骶部经脉，致局部气血运行不畅，以致寒凝血瘀。根据“急则治标，缓则治本”的原则，治疗上首先是给予针刺提插捻转泻法、拔罐给邪气以出路，又给予灸法，既可温通散寒又可振奋阳气助正气以散余邪，待邪气已去，则正气已虚，出现腰痛隐隐，此时加本经穴位肾俞，助腰阳关、腰眼穴以温补肾阳、强腰固肾，驱邪扶正后腰痛即除。

4 小结

综上所述，本篇的重点首先是运用经络辨证的方法治疗腰椎间盘突出症，经络辨证是以“首重督脉”为前提，以辨经取穴和辨位取穴为主线，同时结合了辨病与辨症。辨病、辨证是根据患者的主诉、主要症状进行加减配穴。其次是突出了十七椎、腰阳关、环跳三个特殊穴位对治疗少阳经型和太阳经型腰椎间盘突出的重要作用。受篇幅限制，其他经型和复合型就不在本篇一一赘述。