胰液在鉴别诊断良恶性胰腺导管内乳头状黏液瘤中的应用

周莉 胡青青 张银

1常州市妇幼保健院消化内科，常州 213000；2常州市第一人民医院消化内科，常州 213004

【提要】 胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)是常见的胰腺囊性病变，目前临床上诊断IPMN主要依靠影像学检查及超声内镜引导下穿刺。近年研究发现影像学联合胰液检查可以极大提高恶性IPMN的检出率。本文就胰液检查在IPMN中的诊断价值进行综述，以期为恶性IPMN的早期诊断提供新的思路。

胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)由囊状扩张的导管组成，伴有黏蛋白的产生[1]，是最为常见的胰腺囊性病变(pancreatic cystic lesions，PCLs)[2]，临床上可分为主胰管型IPMN(main duct IPMN，MD-IPMN)、分支胰管型IPMN(branch duct IPMN，BD-IPMN)和混合型IPMN(mixed type IPMN, MT-IPMN)，其中MD-IPMN预后较差[3]。近来研究表明部分IPMN手术切除后的残余胰腺有可能进一步发展为胰腺导管腺癌，另外部分良性IPMN患者在随访中也可能恶变[4]，因此鉴别良恶性IPMN有重要临床意义。目前研究发现影像学检查联合胰液诊断可以极大提高恶性IPMN的检出率[5]，因此本文就胰液检查在IPMN良恶性鉴别诊断中的应用价值进行综述，以期为恶性IPMN的早期诊断提供新思路。

一、胰液中肿瘤标志物

恶性IPMN患者胰液中存在由病变细胞异常分泌的肿瘤标志物和其他特异性物质，目前报道较多的是CEA[6]。 Hirono等[7]对134例行手术切除的BD-IPMN患者回顾分析发现，当壁结节>5 mm和胰液中CEA>30 ng/ml时，其阳性预测值为100%。Hayakawa等[8]对63例手术治疗及52例术后随访超过1年的IPMN患者胰液进行分析，发现手术组中胰液CEA水平为97 ng/ml时诊断恶性IPMN的总体灵敏度和特异度分别为45%和100%，其中MD-IPMN的灵敏度最高，为63%，BD-IPMN最差，为29%，进一步分析证实胰液中高水平CEA是IPMN恶性转化的独立预测因素。一项对62例PCLs患者胰液中CEA浓度的分析显示，手术治疗组CEA平均浓度为7 760 ng/ml，而病情稳定组为184.7 ng/ml，囊肿增大组为361.1 ng/ml，因此，在胰液中检测CEA水平可用于指导最佳随访时间，并决定是否需要进一步手术治疗[9]。最近Khalid等[10]指出将胰液中CEA水平联合KRAS基因突变共同分析，可将恶性发展的PCLs诊断灵敏度提高到84%。上述结果提示，胰液中CEA水平可能是鉴别良恶性IPMN的标志物之一。

二、胰液细胞学检查

胰液中黏液上皮细胞和组织病理学检查对IPMN良恶性的鉴别有着重要意义[11]。对于IPMN的细胞学检查可以在ERCP时收集的胰液或超声内镜引导下细针穿刺术(endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)收集的囊内液体找异型细胞。2000年有学者发现经口胰管镜(peroral pancreatoscopy，POPS)可以直接观察病变，并从靠近病变的部位提取大量的胰液，进而用于鉴别良恶性IPMN[12]。POPS还可以直接观察主胰管，获取组织并定位，在诊断和治疗IPMN中有重要作用。Yamaguchi等[13]提取了71例IPMN患者术前胰液，分析发现胰液细胞学检查对恶性IPMN的灵敏度为40%，且对高黏液分泌和含壁结节的MD-IPMN灵敏度较高。Yamaguchi等[5]对103例IPMN患者分别进行胰液中黏液上皮细胞和组织病理学分析后指出，胰液细胞学检查对IPMN的诊断价值甚至高于胰腺癌。同时作者指出，胰液细胞学检查可以和腹部CT及超声内镜一样，作为监测疾病发展趋势的手段之一。Kawada等[14]对50例组织学证实为恶性IPMN患者进行回顾分析，证实胰液细胞学检查是无壁结节的恶性IPMN敏感的检测方法。Tanaka等[15]对193个发表的IPMN研究数据进行系统分析，发现恶性IPMN的胰液细胞学检查灵敏度为54%，特异度为91%，指出胰液检测与影像学检查互补，可以提高恶性IPMN的诊断准确率，并建议指南中增加胰液分析这一项。另有学者将胰液与免疫组织化学联合分析，使恶性IPMN诊断的灵敏度和特异度由50%、100%分别提高至79%、100%[16]。

三、胰液抑癌基因突变检测

在IPMN患者胰液中检测到抑癌基因突变，可以指导患者随访并在恶变前期进行治疗。多位学者发现IPMN患者胰液中可以检测到GNAS基因突变[17-18]。另一项研究发现7.7%的胰腺癌和41.5%的IPMN患者胰液中检测到GNAS基因突变，且所有GNAS突变的胰腺癌均合并IPMN，进一步分析发现GNAS基因突变与主胰管扩张显著相关[19]。Kanda等[20]指出TP53、KRAS、p16和SMAD4为胰管腺癌中常见的突变基因，但免疫组织化学显示TP53突变发生在胰腺上皮内瘤变(pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN )病变进展的晚期，而KRAS突变存在于90%的PanIN-1病变中，p16突变在PanIN的发展过程中也会出现，SMAD4基因失活为PanIN-3和浸润性癌症的特异性标志。Takano等[21]对IPMN患者胰液分析发现，TP53突变或多种KRAS突变是IPMN随访期间进展为恶性的潜在生物标志物。Yu等[22]通过对胰液分析发现SMAD4和TP53的突变可以辅助区分胰腺癌和IPMN，但相关机制暂不明确。

CpG岛甲基化异常是人类多种恶性肿瘤中抑制基因失调的常见机制。高甲基化在90%的胰腺癌组织中被发现，但在正常胰腺组织中很少出现[23]。Fujiyama等[24]对IPMN和其他PCLs患者的半胱氨酸加双氧酶1(cysteine dioxygenase 1，CDO1)启动子甲基化进行定量分析，发现CDO1启动子高甲基化患者预后较差，且CDO1启动子甲基化对IPMN极其特异。Watanabe等[25]发现良恶性IPMN患者胰液中分泌型凋亡相关蛋白2(secreted apoptosis-related protein 2，SARP2)异常甲基化的发生率有显著差异。神经元Ⅱ(NPTX2)基因在90%以上的原发性胰腺癌组织中存在甲基化，但在正常胰管上皮组织中很少。Yao等[26]研究发现，NPTX2异常甲基化在良恶性IPMN患者中发生率分别为50.0%和0。因此，NPTX2异常甲基化也有望成为鉴别良恶性IPMN的胰液标志物。对IPMN的良恶性鉴别诊断有赖于更深入的机制研究，以发现更多高效能的突变基因。

四、其他

胰液检查在胰腺相关疾病中的诊断价值不断在更新。一项meta分析指出，端粒酶活性结合KRAS基因突变或细胞学检查可以提高胰腺癌诊断的准确性[27]。Hara等[28]发现胰液细胞学分析联合黏蛋白染色分析对高级别不典型增生或浸润性IPMN诊断的灵敏度为77.2%，特异度为85.7%。同时外泌体Eps8蛋白及microRNAs等在胰腺癌及IPMN诊断中的研究正在不断完善。近来备受关注的基于半导体技术的基因测序可以高效地进行胰液DNA测序，进一步提高胰液诊断临床价值[18]。

综上所述，胰液检查可以明显提高良恶性IPMN的诊断率，未来仍需大量的研究及实验来提高检查效率。笔者相信，随着超声内镜技术的不断推广，EUS-FNA下获取胰液联合其他影像学检查，再结合胰液中肿瘤标志物、基因突变分析，可以大大提高良恶性IPMN的鉴别准确性，从而制定出更有针对性的手术指征及监测体系来降低IPMN恶性转化率，以提高患者的生存时间和生活质量。

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