二次乳房缩小整形术的诊治进展

张晓宇 综述 穆大力 审校

【提要】巨乳症患者在接受双侧乳房缩小整形术后往往满意度较高，但仍有部分患者因症状缓解不充分或美学效果不满意而寻求二次乳房缩小整形。迄今为止，对于二次乳房缩小术最安全、最有效的外科技术尚缺乏共识。本文对近年来二次乳房缩小整形术的诊治策略进行综述，以期对这一相对少见的修复手术提供临床参考。

乳房缩小整形术是目前较常见的整形手术之一，全世界每年超过10 万例[1]，二次乳房缩小整形术仅占其中不到5%，相对少见[2-3]。导致患者寻求二次乳房缩小整形术的潜在原因包括初次手术减容不充分，术后外形不理想，双侧乳房不对称以及复发性乳房肥大等[3]。二次手术前对患者进行系统全面的评估，并合理把握手术时机具有重要意义[4]。然而，二次手术存在破坏初次手术所建立的乳头乳晕复合体（Nippleareolar complex，NAC）血供来源的可能，尤其是在蒂部信息未知时，手术方式的选择及安全性一直争议较大[1，2，5-6]。本文就二次乳房缩小整形术的原因、手术时机、术前评估、二次乳房缩小整形术的解剖学基础及术式选择进行系统综述，并对未来的研究方向进行展望。

1 二次乳房缩小整形术的原因

患者接受初次乳房肥大缩小整形术后寻求二次修复的通常的原因，包括初次手术后乳房体积分布失衡、乳房外形欠佳、双侧乳房不对称、复发性巨乳症、瘢痕增生等，前两项为最常见的原因[3，7]。因此，再次行乳房缩小术前，首先要确定在初次手术后双侧乳房大小及形态的动态变化过程，尤其是针对复发性巨乳症患者，明确复发程度的轻重、术后复发出现的时间，以及复发进程的急缓，对于确定乳房体积再次增大的原因具有重要的临床意义[8]。初次手术中乳房体积缩小不足、乳房下垂造成上下极的组织量分布失衡、乳房腺体及脂肪组织再次肥大增生等情况，通常被笼统地归为复发性或持续性巨乳症的原因，虽然只有乳腺组织在术后再次增生肥大才代表真正的复发性巨乳症，但在二次乳房缩小整形术前评估时，关注到其他潜在原因同样至关重要，因为这些因素将有助于手术时乳房皮肤及组织切除量的个体化设计[2-3]。

1.1 初次手术减容不足

初次乳房缩小整形术时乳房体积减容不足是二次手术的常见指征，是初次手术所采用的方式以及患者期望值等因素综合作用的结果[9-11]。切除组织量过多，尤其是蒂部组织保留过薄时，将会给NAC 的血运带来较大的影响，造成部分甚至全部坏死等并发症；而保留蒂部组织较厚虽一定程度上保证了NAC 的充分灌注，但会在折叠、旋转等上提NAC 的塑形过程中，造成乳房局部隆起、凹陷以及乳头内陷等情况出现。因此，手术需要在保障NAC 血运的前提下，尽量达到患者所期望的减容程度，即需要达到NAC 血供与减容量的动态平衡[12-13]。这就要求医生在首次手术前与患者充分沟通并宣教乳房缩小手术的上述局限性，消除患者不切实际的期望，必要时可基于胸围测量及三维扫描等手段辅助预估组织切除量，这不仅让患者充分参与手术的决策过程，更有助于确定切除的腺体范围[14]。

1.2 乳房形态欠佳

术后乳房形状不佳主要表现为乳房的假性下垂或“Bottom Out”畸形，该概念最初由Regnault[15]于1976 年提出，即乳腺腺体下降至乳房下皱襞以下，但NAC 的位置仍处于下皱襞以上，乳房整体表现为上极空虚而下极过于饱满的组织分布失衡状态。乳房假性下垂不是因为乳房体积增加而导致的形态改变，并非真正的复发性巨乳症，但其整体的形态却与巨乳症伴下垂相似，患者可能无法理解两者间的差异。造成乳房假性下垂的原因是多方面的，包括初次手术采用的术式、年龄增长等，但究其根本，均与Cooper 韧带松弛及真皮变薄失去弹性相关[16-17]。其中，中央蒂法及下蒂法乳房缩小整形术在塑形阶段须分开处理腺体及皮肤，术后依赖于皮肤弹性回缩的能力支撑起下极乳房腺体的重力作用，术后即刻存在无法缩小乳房基底并达到锥形形态等问题，术后远期存在下极腺体重量较大导致的皮肤松弛继而假性下垂[18]；垂直瘢痕上蒂或内上蒂法则在术中将皮肤与皮下腺体作为一个整体，进行以腺体为中心的塑形，辅以腺体组织及下极松弛赘余皮肤的足量切除，在充分减小乳房重量，尤其是下极重量的同时，通过蒂部折叠或旋转的方式重新定位乳房中央部的腺体组织，并关闭缝合其内外两侧的腺体瓣，起到缩小乳房基底作用的同时，可在塑形后呈现出术后远期更为突出且稳定的锥形乳房形态[19]。

乳房缩小整形术后另一个形态相关的常见问题是双侧乳房体积、形状以及NAC 位置的不对称。所有患者术前均存在不同程度的双侧乳房不对称，绝对的术后双侧对称几乎也是难以实现的，因此术前的解释和宣教能让患者降低术后对称性相关的期望值，对于提升术后患者的满意度是十分重要的[2-3]。

部分患者因为形态不佳而寻求二次手术的目标区域在于侧胸壁或乳房外侧界。在侧胸壁脂肪冗余时，乳房外侧界与侧胸壁之间的过渡并不明确，此类患者在初次手术后可能已取得了满意的乳房大小及形状，此时对侧胸壁进行充分的吸脂已足够，而不需要进行二次乳房缩小术[3，5]。

1.3 复发性巨乳症

真正的复发性巨乳症，或乳房缩小术后乳房腺体及脂肪组织肥大的再进展是相对少见的情况。其可能的原因包括患者体重增加幅度大、妊娠及哺乳后体内雌激素水平的变化。因此，对于青少年乳房肥大的患者需术前充分告知复发可能[9-10，20]。复发性巨乳症另一个不容忽视的重要潜在原因是乳房恶性肿瘤的发生及进展，特别是单侧复发性巨乳症。因此，术前对于乳房的肿瘤学筛查至关重要[21-22]。

2 手术时机

实施二次乳房缩小整形术与初次手术的时间间隔应从水肿消退期、NAC 血运保障这两个方面加以考虑。首先，术后早期乳房的形状会发生比较大的变化，直至术后6～9 个月时达到相对稳定，至术后1 年时变化不再明显[23-24]。对乳房缩小术后三维形态变化的研究表明，随着水肿的消退，术后3 个月内乳房体积缩小了8%～14%。因此，在考虑二次手术前，应该确保有足够的时间允许肿胀消退，使得双侧乳房具有稳定的美学效果[25-26]。术后即刻的轻度双侧不对称在水肿期结束后明显减小，可以避免二次手术。其次，由于二次手术存在破坏初次手术保留的为NAC 供血的组织蒂的可能性，因此Ghareeb 等[4]建议在有限的减容、单纯的乳房下极组织楔形切除、不抬高或仅有限小幅度抬高NAC 位置的情况下，二次乳房缩小术最早可以在初次手术后4～6 个月进行；但若二次手术拟重新解剖为NAC 供血的组织蒂、大幅度提升NAC 位置并进行更为积极的减容时，建议至少等待1 年后再行手术较为稳妥，以减小NAC 部分或全部坏死的风险。

3 术前评估

由于拟接受二次乳房缩小整形术的患者年龄、症状、乳房形态及既往史等方面都有差异，患者的手术目标也各有不同，因此需要在术前进行系统、全面的评估。评估内容主要包括症状性评估、形态学评估以及系统性评估等三大方面。

巨乳症以乳房重量的增加并伴有下垂为显著特征，由此而来的症状应在二次手术前进行完整回顾。首先需要了解患者在初次手术前即存在的症状和轻重程度，以及术后症状的缓解情况；其次要明确患者初次手术后存在的症状，尤其是初次手术后又新出现的不适主诉。研究显示，乳房肥大人群中可能出现的典型症状主要包括颈部酸痛、肩部酸痛、上背部酸痛、上臂酸痛、手臂麻木、乳房下极或下皱襞处皮疹、内衣肩带勒痕等7 种。出现上述症状中的两种或两种以上时，手术可能给患者带来更多功能学方面的获益[27-28]。

二次手术前的美学评估则应侧重于乳房大小、体积分布、形态的明显改变，并重点关注导致改变的原因，以及双侧乳房变化的同步和对称。临床应进行彻底的乳房体格检查，重点是皮肤弹性及质量、乳房腺体组织过多的区域，并依据NAC、乳房下极组织量、乳房下皱襞三者的关系，以判断是否存在真性或假性下垂，最后应评估初次手术后的瘢痕情况，以及乳晕形态是否因瘢痕牵拉而增大或变形[2-3]。

对于复发性巨乳症患者，评估潜在的全身性系统因素十分必要。问诊应关注患者近期整体的健康状态、体重的变化，以及初次术后是否有妊娠和母乳喂养等情况。上述所有因素都有可能会导致乳房大小的变化[6，13]。虽然既往研究显示，乳房缩小术可能会降低患者乳腺癌的发病风险，但针对短期内巨乳症复发，尤其是单侧乳房巨乳症复发的患者，应格外关注复发侧乳房体格检查的情况，包括局部是否存在增大质硬的乳房肿物、挤捏乳头是否有分泌物溢出及溢出物性质、皮肤是否出现橘皮样改变，这些变化可能与乳腺癌有关。此外，乳房超声、X 线钼靶、乳腺磁共振等影像学检查对于复发性巨乳症患者的乳腺癌筛查至关重要[21-22]。

4 二次乳房缩小整形术的解剖学基础及术式选择

4.1 解剖学基础

二次乳房缩小术复杂程度高，术中常会造成NAC 的血液供应受损而导致NAC 坏死。据报道，二次乳房缩小术并发症发生率20%～60%，远高于初次乳房缩小整形术[1，9]。因此，深入了解支持NAC 血供的解剖基础是二次手术成功的必要条件。多项解剖学及影像学研究表明，乳房的血液来自于胸廓内动脉、胸外侧动脉、腋动脉和肋间前动脉的分支[29]。初次乳房缩小整形术后，NAC 的血供不仅包括了原有的蒂部，同时也涵盖了周围皮瓣延迟作用新生的血管，二期乳房缩小术时需要考虑到这点。尽管目前对于NAC 的血供来源已研究相对透彻，但不同个体间NAC 的灌注差异较大，即使同一患者的两侧乳房也可能存在不同的模式[30]。因此，针对二次乳房缩小整形术NAC 的血供选择存在争议，尤其是初次手术的蒂信息未知情况下，是重新解剖初次手术时所保留的组织蒂，还是使用不同的蒂并依赖于任意模式的血液供应进行二次修复，一直存在争论，没有明确的共识。

4.2 术式选择

针对二次手术时NAC 的处理，早期研究建议二次手术时将NAC 重新上提、定位，如果已知初次手术时的蒂部信息，则应以初次手术保留的蒂为基础；但当无法获取初次手术信息时，则应使用游离乳头移植。Ahmad 等[1]在2012 年的一项垂直瘢痕二次乳房缩小整形术的回顾性研究中建议，如果NAC 处于理想位置不需上提，只需通过垂直切口楔形切除乳房下极组织即可；如果需上移NAC＜5 cm，则建议采用一定厚度的上蒂，如果＞5 cm 则采用内上蒂，并去除表皮以保留真皮深部及下方组织的血液循环。该研究结果显示，采取上述评估方式并选择不同的手术方案不会产生NAC 血运相关的严重并发症。但是，Austin 等[5]认为，上述蒂部选择方案应将上蒂或内上蒂的长度与基底宽度限制在1∶1 甚至更低，才能保证NAC 充足的血液供应。

Mistry 等[6]回顾性分析了90 例接受二次乳房缩小整形术的患者，其中86%的患者采取了任意模式的NAC 血液供应，术后仅2 例患者出现单侧乳晕边缘轻度的部分缺血表现，但乳头本身未见坏死。由此总结出二次乳房缩小整形术的4 个关键原则：①NAC 可通过去除表皮而非重新解剖出新的蒂部来实现提升；②在乳房的下极及外侧切除过多的乳房组织；③减容的同时辅以吸脂，以达到上移乳房下皱襞的效果；④避免水平切除新乳房下皱襞以下的皮肤，因为此处的皮肤原属胸壁，若水平切除则可能会使术后乳房下皱襞再次降低，故应保留该处皮肤并加压包扎，使其与胸壁粘连，若此处皮肤冗余明显，则应在新乳房下皱襞上方经横行切口予以去除。

2019 年，Spaniol 等[2]回顾性分析并比较了术前已知初次手术蒂部信息与未知蒂部信息时二次乳房缩小术术后的结局。初次手术信息已知时，二次手术采用首次手术时所采用的蒂部组织；在未知的情况下，则采用改良中央蒂技术进行修复。该技术通过保留NAC 下方中央部组织中存在或延迟新生的血管，同时保留NAC 上、下方的血管蒂，从而保证了NAC 的血液供应。该研究结果显示，两组患者术后均未出现NAC 相关并发症，其他并发症两组间也未见明显差异，认为改良中央蒂技术是首次手术蒂部信息未知病例的极佳选择。

近期一项涉及全球8 个地区5 000 多名医生的国际乳房整形趋势网络调查问卷显示，大多数来自拉丁美洲、中东、中亚和欧洲地区的医生会在二次乳房缩小整形术中选择应用上蒂（34.8%）及内上蒂（32.2%）以重新定位NAC 的位置，而来自北美的大多数外科医生二次手术时会优先选择下蒂[3]。因此，目前无法从既往研究中针对二次手术蒂部的选择得出明确的建议，今后仍需更多的高质量、前瞻性临床试验，以明确距离初次手术多久、采取何种类型的组织蒂才能充分保证二次手术的NAC 血运安全性。

5 小结及展望

二次乳房缩小术，因初次手术改变了NAC 血供的解剖学结构而极富挑战。二次手术的时机选择，以及为NAC 供血的组织蒂的选择，已知的研究结果存在差异，尤其是在初次手术蒂部信息未知的情况下。因此，今后需要高质量前瞻性的研究来提供循证医学实践指南。