经颅多普勒超声联合头颅MRI在结核性脑膜炎诊断中的应用

王 琼 邓凤莲 严思静

重庆市中医院超声科 (重庆 400012)

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是指由结核杆菌导致的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，是结核病中最严重的肺外结核病型，也是结核病致死的主要原因[1-2]。因早期TBM起病隐匿，患者临床表现为发热、头痛等非典型症状，脑脊液改变也不典型，临床上诊断易与隐球菌性、病毒性以及化脓性脑膜炎等疾病相混淆，误诊率高[3]。TBM诊断“金标准”为在脑脊液标本中直接检测出抗酸杆菌并常规培养分离出分岐杆菌，但TBM多发于1～3岁儿童，腰穿抽取脑脊液难度大，即便是成年患者脑脊液的获得量也有限，检测结果也受细菌数量影响，且需等若干周才能得到结果，易延误患者病情而不利于患者早治疗[4-5]，故而需要寻找有效的检测技术。随着经颅多普勒超声(transcranial doppler sonography，TCD)、头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等技术的发展，在TBM的诊断中起着重要作用，但有关二者联合诊断的相关报道较少。因此，本研究旨在探讨TCD与MRI联合在TBM诊断中的价值，详细结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2020年3月间收治106例确诊为TBM患者的临床资料，本研究已经我院伦理委员会审核通过。

纳入标准：符合TBM诊断标准的确诊组标准[6]，即临床入选标准+脑脊液抗酸染色(+)；年龄17～70岁者；单纯TBM；自愿签署知情同意书者，临床影像学检查资料完整者。排除标准：合并恶性肿瘤者；病毒性、化脓性等其他类型脑膜炎者；精神障碍者；存在TCD、MRI禁忌证者。106例患者中男性62例，女性44例，平均年龄(59.87±7.73)岁，体质指数(body mass index，BMI)20kg/m2～24kg/m2，平均BMI(22.38±1.18)kg/m2。根据英国医学研究会标准[7]，并结合TBM患者临床表现及体征将患者病情严重程度分为3期；Ⅰ期：患者意识清晰，无神经功能缺损；Ⅱ期：患者具有脑膜刺激征，存在轻度性神经功能缺损、运动功能障碍；Ⅲ期：患者出现惊厥或抽搐，昏睡或昏迷，存在严重神经功能缺损。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别对应早期、中期、晚期[8]。106例患者中Ⅰ期33例、Ⅱ期48例、Ⅲ期25例。

1.2 方法

1.2.1 TCD检测 使用飞利浦EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，经颞窗检测患者大脑中动脉收缩峰血流速度(systolic peak velocity，Vs)、舒张末期血流速度(end-diastolic blood flow velocity，Vd)、平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)及脉动指数(pulsatility index，PI)。

1.2.2 头颅MRI扫描检测 使用德国西门子1.5T磁共振扫描仪，应用快速自旋回波(TSE)序列扫描， 获取横断面矢状面T1WI、横断面T2WI及FLAIR图像，层厚为3～5mm，层间距为0.1～0.3mm，完成上述操作后行增强扫描，静脉注射钆喷酸葡胺(厂家：广州康臣药业有限公司，国药准字H10950272，规格：20mL：9.38g)，剂量为0.1～0.2mL/kg， 行T1WI增强扫描，所有结果经由PACS系统传输至诊断工作站，记录病变部位、形态及大小等情况。

1.2.3 评估方法 TCD检查结果及头颅MRI检查结果均由2名有经验的临床医师进行评估，讨论有分歧时即可共同回顾分析得出最终结论。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计数资料用百分率(%)表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBM不同分期患者TCD各参数测值比较早期患者Vm、Vs、及PI均显著低于中晚期患者而Vd高于中晚期患者(P＜0.05)，见表1。

表1 TBM不同分期TCD各参数测值比较(±s)

表1 TBM不同分期TCD各参数测值比较(±s)

分期 n Vm(cm/s) Vs(cm/s) Vd(cm/s) PI早期 33 105.95±20.14 153.78±45.14 78.22±30.12 0.68±0.14中晚期 73 123.74±30.16 189.85±40.13 60.16±26.13 1.13±0.32 t值 3.087 4.120 3.140 7.735 P值 0.003 0.000 0.002 0.000

2.2 TBM不同分期患者MRI检查结果早期患者中头部MRI异常17例，其中脑实质结核12例(结核瘤、粟粒型、结节型、混合型各1、1、3、7例)、脑梗死3例、脑膜增厚2例。中晚期患者中MRI异常56例，脑实质结核29例(结核瘤、粟粒型、结节型、混合型各4、11、8、6例)、脑梗死17例(3例合并渗血，14例为急性期梗死)、脑膜增厚及强化16例、脑水肿5例、脑积水14例(10例患者表现为广泛脑室系统扩张，为交通行脑积水；4例患者表现为三脑室、侧脑室扩张，四脑室受压变窄，为梗阻性脑积水)。其中脑梗死合并脑膜强化、合并脑积水、合并脑实质结核各5、6、2例，脑积水合并脑膜强化、合并脑实质结核各5、3例，脑实质结核合并脑膜强化4例。具体见表2。

表2 TBM不同分期患者MRI检查结果

2.3 MRI及二者联合对TBM的诊断结果TCD联合MRI检查对TBM的总体阳性检出率为89.62%，显著高于MRI单一检查(68.87%)，差异有统计学意义(P＜0.05)；TCD联合MRI检查各分期检出率显著高于MRI单一检查(P＜0.05)，且TCD联合MRI检查与MRI单一检查各分期之间异常检出率差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 MRI及二者联合对TBM诊断结果(n)

3 讨论

TBM发病主要是由于患者感染结核杆菌，起病隐匿，病程缓慢，起病初期由于脑底渗出物很快被吸收，临床无症状或较轻，此阶段是治疗的最佳时期，而多数患者确诊时已属于中晚期，脑部炎症已扩展，神经系统受损[9]，因此及时诊断是提升预后的重要因素。TBM的主要诊断方法是临床资料、生化系病原学检查、脑脊液检测及影像学检查等，但脑脊液检测周期长，可能会延误病情治疗，因而需寻找有效快速的检查方法[10]。随着影像学技术的发展，TCD与MRI两种检查手段在临床诊断中得到广泛的应用，既往研究表明TBM患者呈多样性病理表现，其影像学表现也较为多样[11]。

TCD具有操作简便、快速、廉价、无创伤、实用性强、无辐射作用、重复性好等优势而深受临床医师青睐[12]。Vm、Vs、Vd及PI是预测脑动脉血流动力变化的有效指标，本研究结果显示，随着患者病情的加剧，患者的Vm、Vs、PI增加而Vd降低，表明病情越严重患者脑血流动力学改变越明显。这可能是因为TBM早期可因渗出物本身堵塞血管、脑池而致使脑积水，中晚期可形成脑膜粘连而造成梗阻性脑积水，脑积水可导致神经周围间隙、蛛网膜颗粒间隙脑脊液的回收功能障碍，且脑积水渗出物也会影响流经的血管及大脑中动脉，在脑膜上形成结合结节，同时能累及血管而造成血管炎性渗出，引发血管细胞增生等，进而可诱发血管狭窄或堵塞[13-14]。但TCD操作判断主要依赖操作者的经验，操作者可能存在认为血流速度增快就是血管痉挛的错误观念，因而TCD的检测受人为判断的影响较大[15]，故TBM的诊断并不能单一依靠TCD检查，需联合其他检查手段。

目前，MRI是临床上常用的TBM检查技术，其具有无创伤性，可准确反映患者颅内状况，通过多方位成像技术及时观察患者颅内结核情况，并可反映颅内并病变部位形态及大小，与疾病的病理改变紧密相关，脑膜的弥散性炎性渗出为TBM的主要病理特点[16-17]。本研究显示早期患者平扫难以发现异常变化，而随着疾病进展，MRI影像表现为脑膜信号不均匀，脑膜增厚，相应的脑池、脑沟出现不规则狭窄，增强扫描后出现结节状、斑片状等强化影，特别是对于脑实质结核的显示具有优越性，MRI可清晰显示结核瘤、结核结节等不同组织，早期以炎性渗出为主，表现为粟粒型或小结节，随着病情发展可出现增生性结核结节以及结核瘤，与以往报道相符[18]。同时，本研究结果证实TCD联合MRI总体阳性检出率显著高于单一MRI检查，且随着患者临床分期增加检出率也增大，这是因为TCD是检查血流的重要技术，其可快速给出初步诊断结果，而MRI具有原生三维断面呈现、清晰显示软组织结构、多序列成像等特点，在病变诊断中优势显著，二者联合增效，协同发挥作用，提高诊断价值[19]。

综上所述，经颅多普勒超声联合头颅磁共振成像可提升结核性脑膜炎检出率，为临床提供可靠诊断依据，有助于使患者及时得到治疗。