利奈唑胺联合环丝氨酸胶囊治疗肺结核对患者免疫细胞以及X-pert MTB/RIF以及肺CT的影响研究*

任欣欣 冯秀莉 崔 丹 李 娜 刘朋冲 梁会朋

河北省胸科医院结核一科 (河北 石家庄 050041)

肺结核是由结核分枝杆菌引发肺部感染的一种传染性疾病，可通过呼吸道传播。WTO统计每年新增结核病例数约有800万～1000万人，也是目前每年死亡人数最高的单一传染病，因此结核病的诊治是全世界重要的公共问题[1]。传统抗酸检测方式时间长，且特异度不高，研究表明新兴X-pert MTB/RIF检测适用多样标本，检测速度更快、更敏感[2]。结核病患者主要表现为肺功能下降，学者研究患者机体免疫功能下降，CD4+、CD8+T细胞是机体主要免疫细胞，且CD4+T细胞对结核杆菌具有强烈的消除作用，目前临床抗结核药物种类多样，利奈唑胺是一种恶唑烷酮类合成抗生素，于2000年经FDA批准应用于结核病治疗，且效果显著。环丝氨酸是抗结核二线药物，具有耐药性低、增强结核杆菌杀灭作用，临床多与其他抗结核药物合用[3-4]。我院通过对比联合两种药物与单一药物对于患者肺功能、免疫细胞及痰结核杆菌杀灭效果，评价各方案的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入我院2017年9月至2019年7月收治的185例肺结核患者为研究对象，并依据用药方案分为对照组(n=90)与观察组(n=95)，两组一般资料具有可比性，见表1。该研究通过我院伦理会批准(批准号：20170624)。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：所有患者均有明确结核病史，依照《肺结核诊断标准(2008)》进行诊断[5]；既往无上述研究药物应用；患者均签署知情同意且完成治疗后化验、检查及随访。

排除标准：伴有严重心、肾脑血管疾病患者[6]；妊娠及哺乳期女性；合并其他肺部疾病及老年慢性肺部疾病患者；伴有癫痫及精神症状患者。

1.2 治疗方法患者入院后均给予吸氧、祛痰、止咳等对症治疗及护理措施，调节患者呼吸受限即肺部感染症状，对照组患者给予单纯利奈唑胺治疗，在常规治疗基础上静脉滴注利奈唑胺(Pfizer Pharmaceuticals LLC 批准文号：H20090516)，500mg/次，每8h滴注一次，每日用量1500mg，14d为一个疗程。观察组在对照组基础上口服环丝氨酸胶囊(浙江海正药业股份有限公司国药准字H20130063)，规格0.25g/粒，依照患者体重，小于50kg给予0.25g/次，2次/d，口服，大于50kg患者给予3次/d口服，用药后观察患者有无恶心、呕吐等严重不良反应，并定期检查患者肝肾功能，依据患者症状及时调整药物用量。

1.3 观察指标及评价标准观察指标：1)观察两组患者治疗前后呼吸功能指标；包含用力肺活量(FVC)、第一秒呼气容积占比(FEV1%)及FEV1/FVC。2)治疗前及治疗后两个月患者痰结核杆菌数及阳性患者例数；依照抗酸染色及X-pert MTB/RIF[7]检测对患者痰液标本进行测定，采用萋尼抗酸染色法[8]，染色液购自中国珠海贝索生物有限公司；依照痰涂片结核杆菌数目分为4+、3+、2 +、1+、1～8条/300个视野、阴性6各等级，前5个为阳性；Gene Xpert Mtb/RIF Cartridge检测方式是通过对痰液标本进行处理后，取2mL加入至反应盒，自动化处理后检测系统窗口观察结果，依照结核杆菌DNA拷贝高低分为高、中、低、极低和未检出5级，前4级为阳性。3)抽取患者静脉全血，分离血清，采用美国BD公司生产的流式细胞仪进行T细胞亚群计数分析。4)治疗后临床效果依照《抗菌药物临床研究指导原则》[9]标准评价：痊愈，患者症状体征完全恢复；显效，病情改善，精神状态恢复；进步，临床症状缓解，精神状态改善；无效用药后病情无改善或恶化。

1.4 统计学方法将数据资料纳入到SPSS 20.0统计程序中处理，应用EXCEL 2010核对数据，计量资料取t检验且用(±s)表示，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后呼吸功能指标两组患者治疗前呼吸功能指标FVC、FEV1%、FEV1/FVC差异无统计学意义(P＞0.05)治疗后两组患者FVC均升高，呼吸功能均有改善，且观察组患者治疗后各呼吸功能升高显著(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后呼吸功能指标水平比较

2.2 两组患者治疗两个月后痰结核杆菌结果及治疗后阳性率观察组患者治疗两个月后抗酸染色及Gene Xpert Mtb/RIF检测结果痰结核杆菌数目低于对照组；Gene Xpert Mtb/RIF检测阳性率高于抗酸染色结果(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者治疗前后CD4+、CD8+T细胞免疫细胞水平两组患者治疗前CD4+、CD8+T细胞等免疫细胞水平差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者CD4+T细胞、CD4+/CD8+升高，CD8+T细胞降低，且观察组各指标改善显著(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后CD4+、CD8+T细胞免疫细胞水平

2.4 两组患者治疗后临床效果比较观察组患者治疗后有效率为89.5%(85/95)，显著高于对照组[64.4%(58/90)，P＜0.05]，见表5。

表5 两组患者治疗后临床效果比较

2.5 两组患者治疗前后的胸部CT对比观察组患者治疗后效果明显优于对照组。

2.6 典型病例分析典型病例影响分析结果见图1～图2。

图1A 观察组治疗前胸部CT；图1B 观察组治疗后胸部CT。图2A 对照组治疗前胸部CT；图2B 对照组治疗后胸部CT。

3 讨论

结核通常感染破坏肺部及淋巴系统，但对于中枢神经系统、骨骼、脑、关节等也可受到感染，是临床上一种超过艾滋病的致命传染病之一[10-12]。目前对于结核患者治疗以改善患者呼吸功能，抑制或杀灭体内结核杆菌，减轻肺部及其他脏器损伤，提高机体免疫力等治疗。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等是结核病常用药物，但研究表明初治、复治结核患者耐结核(MDR-TB)发生率达10%左右，患者治疗期间不规律服药也使耐结核药物患者逐年增多[13]。同时常规抗结核二线药物治疗时间长，副作用大，影响患者治疗期间服药依从性，不利于结核病治疗[14-16]。利奈唑胺是目前结核病治疗的常用药物之一，具有对抗革兰阳性菌活性高，组织穿透性强，可提高病变组织药物浓度，抗结核效果显著。环丝氨酸胶囊是一种D-丙氨酸类似物，也是一种耐抗结核药物患者治疗常选药物，可杀灭体内结核杆菌，但对于两种药物联合使用报道较少。

结核杆菌的治疗要依据患者排菌状态及初治、复治时期来选择合理治疗药物[17]。对于酸性环境及细胞内碱性环境不同抗结核药物效果不同，且结核病治疗需规律、足量、早期用药，才能彻底解决患者结核杆菌损伤，避免周围人群感染。抗酸染色、Gene Xpert Mtb/RIF检测及探针检测是结核病诊断的常用方式，可估算患者标本结核杆菌数目评定治疗结果。利奈唑胺是人工合成唑烷酮类抗生素，最早应用于呼吸道、消化道感染等疾病同，与其他药物不同，该药物对肽基转移酶活性基本无影响，可抑制核糖体与50s亚基的mRNA 基因结合，阻止70s核糖体复合物形成，起到杀菌作用。学者研究表明利奈唑胺注射液吸收快、生物利用度达100%，肾脏代谢率30%，适用于肾功能不全患者治疗[18]。另外，临床尚无利奈唑胺耐药性病例的报道[19]。结核病治疗时间长，治愈率低，美国FDA批准利奈唑胺每日用量1200mg，对于结核病使用至少12个月，如此长时间使用不免会出现患者依从性困难及药物堆积副作用发生，临床需联合其他药物使用。临床报道应用利奈唑胺不良反应发生率40%～60%左右，多数患者有胃肠道反应及神经炎表现，严重者需终止治疗[20-22]。环丝氨酸胶囊以干扰结核杆菌细胞壁黏肽合成，破坏细胞完整性，继而杀灭组织内结核杆菌，同时研究表明环丝氨酸胶囊联合其他抗结核药物使用可提高抗结核效果[23]。通过联合两种药物治疗结核病患者结果发现：观察组患者治疗两个月后抗酸染色及Gene Xpert Mtb/RIF检测结果痰结核杆菌数目低于对照组；Gene Xpert Mtb/RIF检测阳性率高于抗酸染色结果(P＜0.05)；治疗后两组患者FVC均升高，呼吸功能均有改善，且观察组患者治疗后各呼吸功能升高显著(P＜0.05)；表明联合两种药物能提高对结核杆菌的杀灭，这与联合用药对于较低浓度结核杆菌同样有杀灭作用，且患者产生耐药性几率降低，对于静止期及快速增值期患者均有良好的抗菌作用，同时改善肺部炎症，提高患者通气功能，改善患者临床症状。这与陈永宏等[24]研究环丝氨酸胶囊等联合用药可提高抗结核病效果一致。本研究结果显示：两组患者治疗前CD4+、CD8+T细胞等免疫细胞水平差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者CD4+T细胞、CD4+/CD8+升高，CD8+T细胞降低，且观察组各指标改善显著(P＞0.05)；CD4+T细胞是杀灭结核杆菌的主要免疫细胞，CD4+、CD8+T细胞也是维持机体细胞免疫状态主要细胞，研究表明CD4+、CD8+T细胞可增强巨噬细胞吞噬作用[25-27]。通过刺激含有结核杆菌形成破坏自体的自由基，同时可产生INF-γ破坏结核杆菌，CD4+T细胞产生的INF-γ可进一步提高CD8+T细胞杀菌作用，INF-γ主要来源于CD4+T细胞，联合药物应用通过调节机体CD4+、CD8+T细胞含量，提高CD4+/CD8+比例，增强抗菌效果。这与何畏 等[28]研究结核杆菌患者体内CD8+T细胞含量降低一致。本研究中联合两种药物治疗对比单一利奈唑胺治疗后：观察组患者治疗后有效率为89.5%(85/95)显著高于对照组[64.4%(58/90)，P＜0.05]；表明联合药物应用抗结核效果显著提高，且本次研究患者均无严重不良反应发生。

综上所述，利奈唑胺联合环丝氨酸治疗结核患者可通过改善患者机体免疫细胞含量提高抗菌效果，且联合用药机制不同，患者不易产生耐药性，治疗后患者痰标本细菌含量及阳性率均降低，患者治疗后效果优于单一利奈唑胺治疗。但本研究的不足之处在于，研究实验时间过短，对后期患者复发情况等未进行随访，可通过国内大样本、长时间回访研究，为结核病临床治疗提供依据。