CT评分联合CRP检测评估重症急性胰腺炎的预后价值分析

高亚洲 徐之超 殷国志

1.西安交通大学第一附属医院急诊科 (陕西 西安 710061)2.西安交通大学第一附属医院肝胆外科 (陕西 西安 710061)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由感染、酒精或胆管梗阻等因素引起胰酶在胰腺组织中异常激活而发生的自身消化和坏死等化学性炎症反应，不仅造成胃肠黏膜结构和功能严重受损，炎症介质、肠道菌群和内毒素等入血还可引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等严重并发症，导致患者预后不良，因此准确判断患者病情对临床采取合理治疗措施和降低患者病死率均具有重要价值[1-2]。目前临床用于SAP患者病情评估的方案包括Ranson标准、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation Ⅱ)及Balthazar CT严重指数(CT severity index，CTSI)等，各自均存在一定不足，临床应用限制较多[3]。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是由肝脏合成的炎症标志物，其表达水平在感染或组织损伤等因素刺激下可快速升高，有报道显示CRP是反映SAP患者胰腺细胞损伤程度的敏感指标且与各种预后指标均有明显相关性[4]。本研究通过回顾性分析探讨CTSI联合CRP对SAP患者预后情况进行评估的临床价值，旨在进一步提升SAP病情判断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2019年9月我院SAP患者147例临床资料进行回顾性分析，其中男性83例、女性64例，年龄29～64岁，平均年龄(45.78±9.24)岁。

纳入标准：符合SAP相关诊断标准[5]；APACHE Ⅱ评分≥8分；均完成CT和血清CRP检查；患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：临床资料不全；因自身原因中途出院者；伴严重心肾功能不全或其它严重基础疾病影响患者预后者。

1.2 研究方法患者入院后按急诊流程快速完成相关检查并给予相应治疗，入院后3d内完成CT扫描，所用仪器为东芝64层螺旋CT，扫描范围自膈顶至盆底，窗宽350～420HU，窗位30～50HU，参数设置为电压120kV，电流240mA，螺距1，层厚5～10mm，准直10mm，扫描时嘱患者屏住呼吸，将采集的数据采用最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)等方式进行三维重建，以从多个角度显示病变细节信息，重建层厚2.5mm，由两名经验丰富的影像科医师对图片进行处理、阅读和CTSI评分[6]，方法为结合Balthazar CT分级标准和胰腺坏死程度进行评估，其中Balthazar CT分级按A～E级分别计0～4分，胰腺坏死面积＜30%加2分；30%～50%加4分，超过50%加6分，根据总分将SAP严重程度分为3级，其中0～3分为1级，4～6分为2级，7～10分为3级。另于患者入院时采集外周静脉血5mL，采用化学发光免疫夹心法(试剂盒由德国Dade Behring Marburg Gmbh公司生产)检测血清CRP水平，操作步骤严格按照说明书要求完成。根据预后情况将患者分为存活和死亡两组并比较两组患者CTSI评分和血清CRP水平差异，采用ROC曲线分析CTSI和CRP对SAP患者预后评估价值，探讨联合CTSI和CRP最佳界值对SAP患者预后预测灵敏性和特异性。

1.3 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0软件，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，计量资料使用(±s)表示，两组采用独立样本t检验，作ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)，分析CTSI和CRP对SAP患者预后情况的预测价值，采用Kappa一致性检验分析二者联合评估对SAP患者预后判断准确率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP患者CT征象分析147例SAP患者均可见局限性或弥漫性胰腺组织水肿，CT平扫可见低密度坏死区和包膜组织水肿增厚，胰周可见胰液渗出和周围组织炎症反应，其中累及小网膜囊者61例，累及左肾前间隙129例，累及肝下间隙58例，合并左侧、右侧及两侧胸腔积液者分别为47例、23例和16例。增强扫描正常胰腺组织可明显强化并与低密度坏死区构成鲜明对比，CTSI严重程度分级为1级19例，2级83例，3级 45例。

2.2 两组CTSI评分和血清CRP水平比较存活组患者CTSI评分及血清CRP水平低于死亡组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组CTSI评分和血清CRP水平比较

2.3 CTSI和CRP对SAP患者预后评估价值比较CTSI和CRP对SAP患者死亡率预测AUC分别为0.643(95%CI：0.560～0.720)和0.755(95%CI：0.677～822)，其中CTSI评分为7分时灵敏度和特异度分别为46.15%和76.86%，血清CRP水平为120.99mg/L时灵敏度和特异度分别为61.54%和75.21%，见表2。

表2 CTSI和CRP对SAP患者预后评估价值比较

2.4 CTSI和CRP联合预测对SAP患者预后评估效果以SAP患者实际死亡率为“金标准”，采用CTSI和CRP最佳临界值对SAP患者预后情况进行联合评估，其灵敏度为88.46%，特异度为85.95%，准确度为86.39%，一致性Kappa值为0.614，见表3、图1。

表3 CTSI和CRP联合预测对SAP患者预后评估效果(例)

图1 CTSI及CRP评估SAP患者预后ROC曲线

2.5 典型病例分析典型病例影像分析结果见图2。

图2 SAP患者，男性，57岁，CT平扫显示胰腺肿胀，密度降低，胰周及附近脏器间隙可见大量积液(图2A)；图2B：治疗3周时CT复查结果，显示胰腺肿胀程度减轻且胰周间隙积液吸收减少；图2C：同一患者胸部CT检查结果，显示双侧胸腔积液和双下肺不张；图2D：治疗3周时随访结果，显示胸腔积液大量吸收和双下肺复张。

3 讨论

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见急腹症，起病急、进展快且预后差，近年来发病率随着生活节奏和饮食习惯改变正逐渐升高，报道显示AP总死亡率约2%～10%，而SAP死亡率可高达30%，因此除不断提升SAP治疗水平外，积极寻找或建立科学合理且简单易行的评价方案对患者病情和预后进行准确评估也是临床需要解决的重要 难题[7]。

随着影像学技术发展和CT设备改进，CT在SPA诊断、治疗及病情监测中应用范围逐渐推广，程军[8]研究表明CT可清晰显示SPA患者胰腺结构形态并明确病变位置、大小及与周围脏器毗邻关系，对评估胰腺坏死程度和胰液渗出累及范围具有重要参考价值。本研究结果显示，SAP患者CT征象主要表现为胰腺组织水肿，其中平扫显示为局限性或弥漫性低密度坏死区并伴有包膜组织水肿增厚，同时可见胰液渗出累及周围组织，呈胰周积液等特征性炎性改变，本研究中累及小网膜囊者61例，累及左肾前间隙129例，累及肝下间隙58例，合并左侧、右侧及两侧胸腔积液者分别为47例、23例和16例；增强扫描可强化正常胰腺组织与低密度坏死区对比效果，对脏器包膜水肿及胸腹腔积液等征象显示效果更清晰，有利于提高微小病灶检出率。

CT检查不仅能准确显示SAP病灶解剖形态和评估胰腺坏死程度，作为无创性检查手段还可对患者病情变化进行动态监测，为临床治疗和预后评估提供指导意见，其中Balthazar CT分级是根据胰周及腹膜后间隙受累程度建立的评估方法，有学者认为该方法是早期评估AP患者病情严重程度的首选方 法[9]。SAP患者常伴有不同程度胰腺坏死，因此采用Balthazar CT单独评估SPA患者病情严重程度较为片面，CTSI是综合Balthazar CT分级和胰腺坏死程度的评估方案，用于SAP患者病情严重程度和预后判断准确性较高[10]。本研究中147例SAP患者CTSI严重程度分级为1级19例，2级83例，3级45例，同时比较存活组和死亡组患者CTSI评分显示两组间存在显著差异，提示CTSI评分与SAP患者病情严重程度具有一定相关性，与郑佳等[10]研究结果一致。SAP患者由于炎症因子级联放大效应常伴有不同程度SIRS，CRP是反映机体炎症状态的敏感指标，可准确评估SAP患者病情严重程度和预后情况[12]。宁易平等[12]研究表明SAP患者血清CRP水平明显高于轻中度患者，检测血清CRP水平对评估病情严重程度和预后具有重要意义。本研究分析不同预后SAP患者血清CRP水平显示存活组明显低于死亡组，提示血清CRP水平与患者病情和死亡率均有紧密联系。

本研究采用ROC曲线分析CTSI和CRP对SAP患者死亡率预测价值显示AUC分别为0.643(95%CI：0.560～0.720)和0.755(95%CI：0.677～822)，表明两者均能有效评估患者预后情况，且CRP临床价值优于CTSI，其原因可能为CT显示胰腺坏死存在一定延迟，导致CTSI评分相对偏低，故而用于SAP患者预后评估时灵敏度降低，而CRP能准确反映胰腺及全身炎症状态，能有效预测患者死亡率[13]。本研究采用CTSI和CRP最佳临界值对SAP患者预后情况进行联合评估，结果显示，其灵敏度为88.46%，特异度为85.95%，准确度为86.39%，一致性Kappa值为0.614，相较于CTSI和CRP单独应用时效果均明显提升，可见全面评估SAP患者胰腺及胰外炎症对准确判断患者预后情况具有重要意义。

综上所述，CTSI评分和血清CRP水平均是评估SAP患者病情严重程度和预后情况的有效方法，且两者联合应用可明显提升预测患者死亡率的准确性。