承气类方治疫探析

张文风，林雪宇

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

承气汤出自仲景的《伤寒杂病论》，为攻下法的代表方剂，被广泛应用于各种疾病。由于应用广泛，后世医家根据病邪类别、病情轻重与所结部位的不同，发展出一系列承气汤类方，极大的发展了承气的应用范畴[1]。承气汤类方在疫病的治疗上也被大量应用，在本次新冠肺炎的治疗上也取得了不错的疗效[2]，研究承气类方治疗疫病的理论发展与内核，可以帮助我们更好的将其运用于临床诊疗中。

1 隋唐时期的萌芽

三承气汤主要见于《阳明病篇》[3]，为仲景治疗阳明腑实证之法，又不局限于此。在《伤寒论》及《金匾要略》中涉及大承气汤方证共29条，小承气汤方证共9条，调胃承气汤方证共8条，分布于太阳、阳明、少阴及杂病等多个篇章中，可见凡三阳、三阴病中邪气涉及阳明病腑实者，皆于此三方取法而治之[4]。且仲景多首名方，如治疗结胸的大、小陷胸汤；治疗热结膀胱的桃核承气汤；治疗肠痈的大黄牡丹汤等均为承气之法的运用[5]。而究其根本“承气者，以下承上也”[6]，承气方的核心思想在于逐邪降气，使因病邪而被阻隔的上下之气得以再次承接。

虽然早期关于承气汤的相关记载多以治疗伤寒阳明证为主，且由于汉唐时期人们对疫病的认识尚不清楚，常将疫病与伤寒、时气相混杂，导致关于承气类方治疗疫病的记录相对较少，但也可以从部分记载中看出，此时已有承气治疫思想的萌芽，如《肘后备急方·治伤寒时气温病方》记载人感时气“若十余日不大便者，服承气丸”，此处的时气据后世考证，为寒疫的别称。

2 宋元时期的探索

至宋元时期，医学理论进一步发展，医家对承气汤的探索更加深入。如刘完素创立三一承气汤，言其可“通治三承气汤病证”。张子和创调中汤，以治“中满痞气不大便”证。虽然也有医家认为，此等用方，不安仲景之理，但也是对仲景承气之法的创新与发展。同时，医家对疫病本质的认识逐渐清晰，《圣济总录》《三因极一方论》《太平圣惠方》等医学著作中都出现了疫病专论，也明确有了承气类方治疗疫病的记载。如《丹溪治法心要·时病》曰“伤寒壮热，脉实颠狂者，有余之证也。当用大承气汤”。《伤寒总病论·温病发斑治法》记载“初得病，便惊狂不眠，……不甚数者，以大承气汤下之。”但由于此时发生的多为寒疫[7]，导致绝大多数疫病专论并未将承气类方纳入其中。

在此阶段，受仲景影响，承气类方在疫病的治疗上有以下几个特点。首先，此时多为寒疫，而寒疫所感为阴寒之邪，易伤阳气，必待表邪已解，深入阳明，内结肠腑，可根据痞、满、燥、实之差异，而选用大、小、调胃承气汤攻之。由于仲景对承气类方的应用慎之又慎。《伤寒论》中多次提及下法禁忌，如“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之……不转矢气者，慎不可攻也”“必等表证全罢”“必等结至中下二焦方可下”。使得后世对承气类方的使用十分谨慎，必待“燥屎”方才应用。其次，仲景强调“外未解也，其热不潮，未可与承气汤”，多数医家以六经辨证论治寒疫，当表里兼证表未解时，不可攻下，否则里虚邪陷，变发他病，故“伤寒里证当下，必待表证全罢”“伤寒上焦有邪不可下，必待结之中下焦方可下”。总而言之，宋代虽然医学理论已经有了弥足长久的进步，但受当时环境的影响，承气类方在疫病的治疗上，没有摆脱仲景影响，医家在使用时极其谨慎，非病邪入里不可用。

3 明末清初的兴盛

明末以前的医家对承气汤在疫病方面的运用逐渐增多，如《景岳全书·瘟疫热毒辨治》记载“若瘟疫发狂谵语，脉洪大滑实，而大便秘结不通者，大承气汤”；《苍生司命·瘟疫证》“不作渴，大便秘结，五七日不解，宜大、小承气汤、调胃承气等汤下之”，但仍停留于有是证用是方的阶段，对承气类方的应用相对局限。

承气类方在疫病治疗领域用法的转变，是由于疫病学家深刻认识到了寒疫与温疫的不同之处，最为关键的是吴又可著《温疫论》[8]，将温疫从伤寒中分离开来，承气汤在疫病治疗中的重要性得以彰显。早期医家对承气汤的运用多以大便不行，癫狂谵语为适应症，应用于疫病中后期，而吴又可提出“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”，他认为“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复”，温疫的前期病邪有入里的趋势就可以应用承气类方。同时，他创立承气养荣汤，应用于疫病后期的恢复，此方为小承气汤合四物汤加减，主滋阴养血，润肠通便，针对疫病后期，津亏肠燥腑气不通的患者。吴又可将承气类方的应用扩展到了疫病的全部阶段，全书应用承气类方20余次，可见对其的重视。后世医家柳宝诒评《温疫论》：“篇中论应下失下，及下后诸变证，曲折详尽，多阐前人未发之秘，堪为临证圭臬者正复不少”。

寒疫与温疫的根本区别在于所感病邪病性的不同，从而导致“伤寒在下其燥结，温病在下其郁热”。温疫所受为温热之邪，传变最速，下之过晚则邪火燎原，故《温疫论》中言“如舌上纯黄色，兼之里证，为邪已入胃，此又承气汤证也”，不必待痞、满、燥、实之症。同时，又可认为“热邪散漫”，所以在应用承气时突破了仲景中病即止的原则，急证急下，可因证而数下之。在传播方面，不同于仲景的六经传变，吴又可认为，温疫之邪由口鼻而入，直中于胃，创立疫病九传学说，认为表证是由邪结于内，里气不可外达造成的[9]，提出“凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解”。总之，对于温疫，为了达到急下存阴的目的，“温邪宜清里，有一分下证，即宜下之，故下不厌早”[10]。

至清早期，由于疫病流行，且受吴又可学术思想影响，诞生了疫病学派，极其重视承气类方的应用，戴天章[11]明确提出“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”，且总结出4条伤寒与疫病下法的不同，“伤寒在下其燥结，温病在下其郁热…温病用下药至少三剂，多则有一、二十剂者”，言简而意深。

4 清代中期的转变

至清中期由于疾病病种的改变，以及部分医家并未深刻理解吴又可“下不厌早”的学术思想[12]，过用承气类方，但未领会又可在应用承气时对津液的保护，导致很多误用承气而变发他证的出现。而后温病学派的兴起又一次转变了承气类方的应用，其中以吴鞠通对承气类方的研究最为深入。

首先，吴鞠通认同吴又可对承气汤的基本原则，《温病条辨》[13]中焦篇的大承气汤证就是对吴又可《温疫论》中大承气汤的总结于归纳[14]。但吴氏认为“在吴又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又初创温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处。”且在应用承气类方时，吴又可不重视对胃阴的保护，故在《温病条辨》中对承气汤的运用进行了改正，如《温疫论》中曾用大承气汤治疗热结旁流，而吴鞠通则认为“热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然结不下而水独行，徒使药性伤人也。”应以调胃承气汤进行治疗。其实吴又可在《温疫论》中还是十分重视胃阴，如《温疫论》曾明确指出：“愈后大便数日不行，别无他证，此足三阴不足，以致大肠虚燥，此不可攻，饮食渐加，津液疏通，自能润下也。”奈何后世学吴又可之“数下”而忘其“补正”之法。

且吴鞠通兼学百家，尤其受俞根初的影响。俞根初治伤寒独重阳明[15]，创制了三仁承气汤、犀连承气汤、解毒承气汤等对承气的运用炉火纯青。受其影响，同时针对温病传变最速，易伤脏腑，多兼夹他病的特点，在《温病条辨》中吴鞠通加减变化出承气汤类方有8种之多[16]，极大的扩展了承气汤的应用范畴。除苦寒直攻的三承气汤外，还有受吴又可承气养荣汤的启发，创立的增液承气汤，用于治疗阳明腑实兼见阴虚者；化裁于《温疫论》体现气血同治的加减桃仁承气汤；化裁于陶节庵黄龙汤，体现攻补兼施的新加黄龙汤；体现“提壶揭盖”法，用于治疗痰热壅肺的宣白承气汤等等。同时，为了保护胃阴，吴鞠通在应用承气类方时用量明显偏少，在换算为现代计量的情况下[17]，吴鞠通所用大承气汤整方计量为56 g，仅为《伤寒论》原方计量225 g的四分之一。

5 小结

承气类方从早期治疗寒疫时，仅应用于病程后期，邪结于内之时，到治疗温疫时“勿拘于下不厌迟之说”，再到吴鞠通变法百通，却未失“承气者，承顺胃气也”的基本原则，体现了前人对中医理论的不断探索与创新。正是由于先辈们的探索，中医学强大的生命力才得以焕发，承气类方在治疗疫病方面的应用范畴与价值得以不断提升，提醒我们应守正创新，不断探索中医理论，为现代临床提供诊疗思路。