超声与MRI在子宫内膜间质肉瘤患者术前诊断中的应用比较

陈 淋 周 军 丁 芸王流强

1.四川眉山市妇幼保健院医学影像科 (四川 眉山 620010)2.眉山市人民医院放射科 (四川 眉山 620010)

子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)属于恶性肿瘤，发生于子宫内膜间质细胞。有调查显示，ESS占子宫肉瘤比例仅为10%，临床上不常见，并且缺乏特异表现，因而术前诊断率不高，容易误诊为肌瘤变性或子宫肌瘤[1-2]。手术为ESS主要治疗方式，术后按照个体化需求采取适当辅助治疗措施等，影像学技术可为其术前诊断提供有效依据[3-4]。本文以28例疑似ESS患者为研究对象，探讨超声与磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在ESS患者术前诊断中的应用价值，以期为ESS更准确诊断提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年2月至2019年6月我院收治的28例疑似ESS患者。纳入标准：术前接受超声与MRI检查，并且影像资料完整；同意手术治疗，对手术耐受；对研究知情。排除标准：伴随其他恶性肿瘤；伴随凝血功能异常或免疫系统功能障碍；不在本院行手术治疗；影像学资料或者病理诊断资料缺失；合并精神疾病，难以配合诊治；对检查对比剂过敏。患者年龄24～67岁，平均年龄(45.08±5.79)岁，包括围绝经期12例，绝经期10例及孕龄期6例；因阴道不规则出血来院就诊16例，因月经周期改变以及经量异常增多来院就诊12例。

1.2 方法超声检查：选择MEDISON XG和Voluson E10彩超仪完成超声检查过程，腔内探头频率设置为2.0～3.5MHz以及2.0～5.0MHz，进行腹部扫描时，将探头频率设置为2～5MHz。通过腔内以及腹部探头，仔细观察患者子宫与卵巢部位，如果发现子宫肿块，需对其数目、形态、大小、边界、血供情况、内部回声与各项频谱多普勒参数进行观察分析。

MRI检查：选择Philips 1.5T Achieva型号MR超导扫描仪进行检查，采取相控阵体线圈，指导患者处于仰卧位，并且保持平静呼吸状态。应用自旋回波序列予以扫描，进行横断面T1加权(T1weighted imaging，T1WI)成像与抑脂[重复时间(repetition time，TR)340ms，回波时间(echo time，TE)10ms]成像以及T2加权(T2weighted imaging，T2WI)成像与抑脂(TR、TE分别为4000ms、98ms)成像，予以矢状面T2WI扫描，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)横断面扫描，设置b值为0、400、800s/mm2；增强扫描采取横断面、冠状面以及矢状面T1WI序列，使用钆喷酸葡胺作为增强扫描对比剂，使用剂量以及注射流率分别为0.1mmoL/kg、2～2.5mL/s。设置扫描层厚与间隔分别为4～6mm、10%～30%，视野与矩阵分别为340mm、256×256，激励次数控制为1～2次。

安排两位资历较高影像学诊断医师分析患者影像资料，如果诊断意见不一致，则需协商之后获得统一结果。

1.3 观察指标以手术病理为“金标准”，比较超声与MRI对ESS的诊断准确性、灵敏度及特异度。

1.4 统计学分析应用SPSS 19.0软件处理相关数据资料，其中计数资料表示为(%)，以χ2检验，P＜0.05为比较有统计学意义；采用Kappa检验法予以一致性分析，Kappa值0.41～0.60表示中等一致性，Kappa值0.61～0.80表示高度一致性，＞0.80表示几乎完全一致。

2 结果

2.1 超声与病理诊断对照由表1可知，超声术前诊断ESS敏感度69.57%(16/23)，特异度60.00%(3/5)，准确性67.86%(19/28)，Kappa值0.21。

表1 超声结果与病理诊断对照(例)

2.2 MRI与病理诊断对照由表2可知，MRI术前诊断ESS敏感度95.65%(22/23)，特异度80.00%(4/5)，准确性92.86%(26/28)，Kappa值0.76。

表2 MRI与病理诊断对照(例)

2.3 超声与MRI对ESS的诊断准确性、灵敏度及特异度比较由表3可知，超声与MRI诊断特异度比较无显著差异(P＞0.05)，MRI术前诊断ESS灵敏度和准确性明显高于超声(P＜0.05)。

表3 超声与MRI对ESS的诊断准确性、灵敏度及特异度比较[%(n)]

2.4 典型病例分析典型病例影像分析见图1～图2。

图1 患者，女，年龄40岁，宫腔型ESS，宫腔内探查发现稍强回声团，并且团块内部与周边呈现血流信号，图中MASS表示包块，CX表示宫颈，UT表示子宫。图2 患者，女，年龄42岁，ESS。图2A：为矢状位抑脂T2WI序列发现子宫右侧部位实性肿块呈现为高信号，并且内部显示多发迂曲血管影，如箭头所指；图2B为轴位抑脂T2WI序列发现病变位置在子宫右侧壁与相应阔韧带处，且于子宫左侧壁发现小肌瘤，如箭头所指；图2C为轴位抑脂T1WI序列增强扫描发现病变部位明显强化。

3 讨论

当前，医学界尚未明确ESS具体发病机制，一般认为其可能与女性子宫内膜异位症、子宫暴露于他莫昔芬或者雌激素具有一定联系[5]。相关报道指出，相比于宫内ESS，子宫外ESS的发生与子宫内膜异位症具有更密切关系[6]。绝经前后妇女属于ESS高发群体，绝经后妇女中更容易发现未分化肉瘤[7]。患者常见临床表现为下腹疼痛、经期异常延长、经量增多、盆腔产生包块、阴道不规则出血以及绝经后出血等，具有较低特异性，故容易出现误诊事件。有研究分析手术病理资料，发现组织变性坏死后，ESS中可显示不规则液性暗区，并且坏死范围越大，检出囊实混合性占位(主要呈囊性)越多[8]。目前，超声为临床较常用的子宫肉瘤诊断手段。当病变影响到宫外结构时，通过超声技术可显示斑片实性回声(分布杂乱)或者显示囊实混合性占位(主要呈实性)，有的患者子宫形态失常，难以探查正常子宫。本研究结果显示，超声诊断ESS敏感度69.57%，特异度60.00%以及准确性67.86%，Kappa值＜0.4，表明术前超声检查并诊断ESS准确性并不高，与陈娇等[9]的研究观点相符。ESS误诊主要是由于其发生部位以及超声所获得声像图特征具有多样性。有报道指出，ESS最易诊断成子宫肌瘤，其次容易误诊成附件区肿瘤病变，其中宫腔型ESS比较容易误诊成内膜病变，有的肌壁间多发ESS也会被诊断成子宫腺肌症[10]。对于肌壁型ESS而言，超声影像表现通常是肌壁间呈现斑片稍弱回声，而且早期内部回声分布均匀；病灶产生变性坏死现象后，如果内部出血较少，肿块之中呈均匀增强回声，有的扫描观察到不规则液性暗区之后，较易诊断成子宫腺肌症或子宫肌瘤变性，在这类ESS检查中，彩色多普勒血流图呈现丰富血流信号；病灶产生广泛坏死变化时，可以发现杂乱回声，并且超声检查一般显示囊实混合性占位及点线状血流信号；影响到宫外组织时，显示盆腔内占位，通常其内回声分布具有不均匀特点，大部分是囊实混合性改变，并且一般合并盆腔积液，比较容易误诊成附件区肿瘤病变。宫腔型ESS通常显示斑片稍强回声，并且具有边界较清特征，团块之中呈现丰富血流，常与子宫内膜息肉混淆；病变组织变性坏死时，可发现宫腔内占位，显示不均匀回声，并且和肌壁边界模糊，团块之中有明显线状血流信号，常与子宫内膜癌混淆。ESS伴随其他肿块时，具有更多样超声影像表现，导致超声误诊率升高[11]。本研究结果显示，MRI诊断ESS敏感度95.65%，特异度80.00%以及准确性92.86%，Kappa值＞0.6，且其诊断准确性显著高于超声，表明MRI诊断ESS与手术病理结果高度一致，可为患者诊治提供更准确影像资料。对于ESS MRI征象，主要包括：(1)常见实性病灶，并有混杂信号占位，其中少数产生坏死、囊变现象[12]；(2)DWI序列显示高信号；(3)通常情况下发现分期较早，如若有卵巢或者子宫外转移灶，更加利于明确诊断[13-14]；(4)进行MRI增强扫描时，发现ESS实性部分显示不均匀强化，并且与子宫肌层相比，强化较弱，坏死囊变区域内呈现为不强化[15]。

综上，与超声检查方式相比，术前予以MRI检查，可获得更可靠诊断信息，更有效地指导患者临床治疗，具有积极应用价值及意义。