MRI常规序列结合DWI在诊断直肠癌侧方淋巴结转移中的应用*

董 备 黄文起 林光耀

商丘市第一人民医院医学影像中心 (河南 商丘 476100)

直肠癌是威胁人类健康的主要肿瘤性疾病之一，而直肠癌远处淋巴结转移的重要途径是侧方淋巴结转移[1]，MR-DWI技术的引入提高了直肠癌侧方淋巴结转移术前诊断的能力，但是在具有较高敏感度的同时，DWI也出现了较高的假阳性率。本文通过对83例直肠癌并盆腔侧方淋巴结转移患者进行DWI扫描，结合MR常规扫描，对照术后病理，在诊断的灵敏度、特异度、符合率等方面进行分析、探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2013年2月至2018年5月共83例直肠癌患者的MRI资料 ，女31例，男52例，年龄41～68岁 ，平均年龄42.3岁。所有病例均进行手术切除，病理结果为直肠癌并伴有侧方淋巴结转移。

1.2 仪器与检查方法使用GE Signa HDxt 3T磁共振扫描仪，八通相控阵道腹部线圈。患者在检查前做好禁食、灌肠等肠道准备。常规轴位T1WI/FSE序列，TR/TE=1058ms/9.4ms，层间距1mm，层厚4mm， FOV为25cm×25cm；常规轴位T2WI/TSE序列，TR/TE=3600ms/86ms，层间距1mm，层厚4mm，FOV为34cm×34cm；DWI序列，TR/TE=4600ms/95ms，b值分别取0、1000s/mm2，层间距1mm，层厚4mm， FOV为25cm×25m；扫描范围：从腰5椎体下缘至肛门处；由GE Work Station AW 4.6工作站进行图像后处理。

1.3 图像分析淋巴结受侵标准[2]：结节边缘不光整，直径在3mm以上，表现为不均匀的信号，DWI呈高信号。由2位工作10年以上的核磁诊断医师采用“双盲法”进行图像分析，意见不同时经讨论决定。

1.4 统计学方法使用SPSS 19.0进行统计学分析。采用每两个样本率的χ2检验(Fisher 检验)分析、验证两组一致率的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MR常规序列、DWI序列及常规序列联合DWI序列扫描方案结果对比83例患者经术后病理诊断，共检出侧方淋巴结221枚，转移性淋巴结为172枚，非转移性淋巴结约49枚。经磁共振常规序列扫描确定侧方淋巴结为阳性与病理诊断结果对比，83例患者经磁共振常规序列扫描，共检出侧方淋巴结165枚，符合病理结果的转移性淋巴结为72枚，非转移性淋巴结为11枚。经磁共振DWI序列扫描确定侧方淋巴结为阳性与病理诊断结果对比，83例患者经磁共振DWI序列扫描，共检出侧方淋巴结118枚，符合病理结果的转移性淋巴结为58枚，非转移性淋巴结为7枚。经磁共振常规序列联合DWI序列扫描确定侧方淋巴结为阳性与病理诊断结果对比，83例患者经磁共振常规序列联合DWI序列扫描，共检出侧方淋巴结221枚，符合病理结果的转移性淋巴结为84枚，非转移性淋巴结为26枚。见表1。

表1 MR常规序列、DWI序列及常规序列联合DWI序列扫描方案结果对比[%(n)]

2.2 MR常规序列、DWI序列及常规序列联合DWI对直肠癌侧方淋巴结的诊断符合率分析磁共振常规序列、DWI序列、常规序列联合DWI对直肠癌侧方淋巴结检出结果与病理诊断结果的各项指标对比，在灵敏度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率方面，常规序列联合DWI(95.49%、55.79%、83.87%、59.73%)稍高于DWI序列(93.55%、54.20%、63.63%、55.08%)，但二者均明显高于常规序列(81.70%、48.20%、42.30%、47.27%)。DWI假阳性率(87.50%)三者中最高、特异度(12.50%)低于常规序列和常规序列联合DWI。在假阴性率方面常规序列联合DWI(4.50%)表现最低。每两种方法的比较均有统计学差异(P＜0.05)。

2.3 典型病例分析磁共振常规序列和DWI序列图像分析，见图1～图2。

图1 女，63岁，血便5d。DWI图像(图1A)显示左侧髂内间隙可见一高信号结节(空箭头)，与周围组织关系显示不清，T1WI、T2WI图像(图1B～1C)则显示病灶在左侧髂外静脉后方，呈长T1长T2信号(空箭头)，术后病理(图1D)为直肠中分化管状腺癌并侧方淋巴结转移。图2 男，65岁，粘液脓血便10d。DWI图像(图2A)显示双侧腹股沟区见多个结节样弥散受限信号(空箭头)，与血管信号不易分辨，T1WI图像(图2B)中由于周围脂肪的衬托，使结节显示更加清晰(空箭头)，T2WI图像(图2C)则可清晰显示结节(实箭头)与髂外动、静脉(空箭头)之间的关系，术后病理(图2D)显示发现腺癌细胞。

3 讨论

直肠解剖上其淋巴回流除了逆行向上以外，还可向侧方分流，故直肠癌存在侧方淋巴转移者超过15%。以往研究证实，低位直肠癌患者其侧方淋巴转移率较高，术中针腹主动脉旁淋巴结、腔静脉周围淋巴结以及骼血管旁淋巴结进行清扫，能有效减少后数淋巴结转移及复发[3-4]。而MRI能够多平面观察病变部位及周围淋巴结侵犯的情况[5]。MRI一旦检测出盆腔侧方淋巴结为转移性，患者就要改变治疗方案，接受更大范围的新辅助放化疗[6]。

在常规T1WI、T2WI序列图像中，直肠系膜内的脂肪呈明显高信号，可以与肿大的淋巴结形成鲜明的对比，但是在一些直径＜1cm的早期淋巴结转移中，常规序列扫描就不能做出很好地判断。当淋巴结发生转移时，其细胞密度会增加，减少了细胞外自由水空间，使水分子弥散受限，造成淋巴结在DWI图像上信号增高，使其得以被容易探测到，这就使得DWI序列在探测淋巴结的早期转移方面更具优势[7]。但是DWI在具有较高敏感度的同时，也存在特异度偏低及假阳性率偏高的情况，本研究通过分析图像，认为来自肠系膜下动脉旁、腹主动脉旁、腔静脉周围以及骼血管旁小血管的断面影像可能是主要的干扰因素。而且其在DWI信号上表现不同，有时可表现为高信号，易被误判为小的转移淋巴结，这说明仅依靠DWI在做出诊断时仍会出现误诊。而常规序列联合DWI序列二者可做到有效互补，在DWI高敏感度图像中找出疑似转移淋巴结，再结合常规序列扫描对比，去除存在血管伪影的部分，使得在灵敏度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率等方面均有所提高。

本研究的不足之处：(1)患者例数偏少；(2)未将DWI序列的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值作为观察指标进行分析。有研究证实，ADC值难以对淋巴结性质进行准确判定[8-9]。更重要的是，ADC值受到机型、场强、b值等多种因素影响，限制了其在临床工作中的推广与应用。

综上所述，MR常规扫描序列由于具有良好的空间分辨率，可以较清晰地显示淋巴结与周围血管及组织间的关系，DWI序列具有高敏感性，可以很好地对早期淋巴结转移做出反应，是MR常规扫描序列的有利补充。MR常规扫描联合DWI诊断准确率更高，在直肠癌侧方淋巴结转移中具有积极的作用，有助于评估直肠癌患者的远处淋巴结转移。