羊水过多分度与新生儿结构畸形的关系及预后分析

楼梁 杨小福

羊水过多是产科的常见疾病，初次确诊多在妊娠中晚期，但也不乏分娩时才作出诊断。临床上羊水过多的产前诊断，常根据胎儿是否畸形给予相应的检查、评估及预后分析。随着胎儿医学及小儿外科的发展，合并畸形的新生儿可在出生后得到相应的专科治疗。如何判断羊水过多的程度，以及其与新生儿预后是否相关仍是临床研究的热点问题。通过回顾性分析羊水过多孕产妇羊水量的分度诊断，并对其新生儿进行随访，探讨羊水过多的分度预测新生儿预后的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2017年3月至2019年3月在浙江大学医学院附属妇产科医院住院分娩的羊水过多患者198例。（1）纳入标准：在本院进行产检，产前曾有超声检查提示羊水指数（amniotic fluid index，AFI）≥24 cm，并在本院终止妊娠，终止妊娠孕周≥28周。（2）排除标准：双胎或多胎妊娠；产检资料不全；死胎或死产；利凡诺尔羊膜腔穿刺注射引产；婴儿失访。根据患者的AFI水平［1］分为轻度羊水过多组（30 cm＞AFI≥24 cm，138例）、中度羊水过多组（35 cm＞AFI≥30 cm，41例）和重度羊水过多组（AFI≥35 cm，19例）。

1.2 研究方法 （1）收集羊水过多产妇的年龄、孕产次、BMI、是否患有妊娠期糖尿病、羊水过多出现的孕周、终止妊娠的孕周、产前筛查结果、最高AFI、分娩方式，以及胎儿出生体重、新生儿出生1～5 min的Apgar评分、入住新生儿重症监护病房（neonatal intensive care center，NICU）情况等资料。（2）电话随访所有产妇及新生儿出院后情况，包括新生儿结局、合并畸形者是否接受手术治疗等，新生儿随访至6～24个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用单因素方差分析（ANOVA）；不符合正态分布以［M（IQR）］表示，采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。相关性分析采用spearman秩相关分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻、中、重度羊水过多患者的临床特征比较 轻、中、重三组羊水过多产妇年龄中位数分别为33（7）岁、32（6）岁、31（7）岁；妊娠期糖尿病患病率分别为34%、13%、10%；初产妇比例分别为61%、13%、10%；产前BMI分别为（21.5±4.4）kg/m2、（23.0±3.2）kg/m2、（20.7±2.5）kg/m2；上述资料组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。三组羊水过多的发现孕周（中位数）分别为37（5）周、32（6）周、31（4）周，分娩孕周分别为39（1）周、37（4）周、35（4）周；重度羊水过多组羊水过多的发现孕周与分娩孕周均明显早于轻/中度羊水过多组，差异有统计学意义（H=35.250、46.744，P均＜0.001）。

2.2 三组的胎儿异常分布及妊娠结局比较 198例羊水过多病例中，胎儿结构畸形率为17.7%。轻、中、重三组的胎儿总畸形率分别为10.9%、26.8%、47.4%；新生儿死亡率分别为0、12.2%、36.8%。轻度羊水过多组的胎儿畸形率、新生儿死亡率明显低于中/重度羊水过多组，差异有统计学意义（P＜0.001）。Spearman秩相关分析结果显示，新生儿结构畸形与羊水过多分度呈正相关（rs=0.290，P＜0.001），新生儿死亡与羊水过多分度呈正相关（rs=0.424，P＜0.001）。

2.3 重度羊水过多孕妇的临床特征及妊娠结局 本组重度羊水过多的患者共19例。7例新生儿死亡，均为孕周29～35周的自发性早产；骨骼系统畸形、消化道畸形、神经系统畸形、先天性膈疝、心脏畸形、双手通关掌合并耳位偏低、胎儿水肿各1例，另1例为早产重度窒息，未发现明显畸形。4例新生儿患有消化道畸形，1例在出生后2+d，新生儿窒息，肌张力差死亡，其余3例出生后经手术治疗均存活，随访预后良好。3例患者超声提示胎盘血管瘤，均早产分娩，胎盘病检为血管瘤，均因呼吸困难入NICU治疗，随访生长发育无殊。其余6例中，有4例为特发性羊水过多，1例巨大儿，1例孕母为妊娠期糖尿病，随诊半年以上，均未见异常。

2.4 中度羊水过多孕妇的临床特征及妊娠结局 中度羊水过多组41例中有5例新生儿死亡，均为自发性早产，分娩孕周为31～35周，其中1例心脏畸形合并胎儿水肿、1例十二指肠闭锁、2例仅胸腔积液、1例多发畸形合并胎儿水肿。其余36例，其中2例消化道梗阻经出生后手术治愈，后续随访无殊；3例泌尿系畸形，1例尿道下裂经手术后恢复，另2例无需手术治疗；2例心血管系统异常，1例因持续动脉导管未闭接受手术治疗后痊愈，另1例因合并腹部囊肿行手术治疗，心血管问题仅需观察处理；1例胎盘血管瘤合并充血性心衰，未经手术治疗，新生儿预后良好；余胎儿均无检查异常并预后良好。

2.5 轻度羊水过多孕妇的临床特征及妊娠结局 轻度羊水过多组138例的新生儿均存活，其中有3例先天性膈疝、1例输尿管狭窄、1例隐睾、1例下消化道梗阻，均出生后手术治愈，后续随访无殊。活产的8例心血管系统异常者，仅1例因合并膈疝需手术外，其余7例出生后均无需手术，随访患儿生长发育良好。

3 讨论

羊水过多相关的胎儿异常备受产科医生重视，国外报道羊水过多的胎儿畸形率为30%，新生儿死亡率为3.7%［1-2］。本组羊水过多病例中活产的胎儿畸形率为17.7%，新生儿死亡率为6.1%，而且畸形分布及发生率随羊水过多分度的不同有所区别。羊水过多的处理主要是规范的超声评估、合理的产前诊断，针对不同畸形联合影像科、小儿外科共同评估预后，小部分孕妇还需行羊水或脐血穿刺检测染色体及基因微缺失筛查，大部分孕妇仅凭超声和/或MRI诊断。因此，临床分辨对胎儿危害较大的羊水过多，并进行相应的处理，是目前工作着重关注的问题。

本组病例依据AFI水平分为轻、中及重度羊水过多组，轻度羊水过多占69.7%，无论是胎儿畸形率还是新生儿死亡率，中/重度羊水过多组均明显高于轻度羊水过多，所以临床上可根据AFI水平预测羊水过多的新生儿结局。由于重度羊水过多者不可避免地发生早产，而且新生儿预后不佳，所以即使产前诊断无异常仍建议产妇提早住院，给予促肺成熟以改善围产结局［3-4］，同时予以充分的分娩后新生儿科支持。有研究发现，胎盘血管瘤也是导致重度羊水过多的原因之一，胎盘血管瘤进行性增大可造成严重的母胎并发症，早产率高，因此可疑胎盘血管瘤的孕妇应缩短产前检查间隔，密切超声随访，必要时及时终止妊娠，胎盘送病理检查［5-7］。本研究中度羊水过多组的胎儿畸形率为26.8%，主要畸形分布在消化道、泌尿系及心血管系统，新生儿死亡多与胎儿水肿或胎儿胸腔积液相关，可能与胎儿水肿往往为某些疾病的终末期表现有关［8］。本研究轻度羊水过多组患者的预后普遍较好，胎儿结构畸形通过手术治疗或随访即可，不易造成新生儿死亡。

临床上，一旦诊断中/重度羊水过多，应充分与患者及家属沟通，告知早产及围产儿死亡的风险，对合并畸形并继续妊娠者应评估受累器官的功能状况，合并水肿者不建议继续妊娠；对已经明确为消化系统畸形和膈疝的患者，应转诊至具有较好NICU水平的围产单位，采用肺头比或肺观察值/预期值容积比评估膈疝胎儿的肺功能，告知其膈疝患儿可能的手术及预后［9］。鉴于大多数消化系统畸形和部分肺功能尚可的膈疝患儿手术预后较好，而且多数需在出生后短期内接受手术，故建议产前诊断消化系统畸形及膈疝的羊水过多者及中/重度羊水过多者提早住院，预防过早早产，及时应用糖皮质激素促胎肺成熟，对珍贵儿可择期终止妊娠，以便患儿获得充分的医疗资源提高抢救成功率。胎儿娩出后需要进行详细体检和心脏超声、腹部超声、X线等各项相关检查，必要时保留血液样本以备进一步的分子生物学诊断。一旦明确胎儿结构畸形需手术治疗，及时转至小儿外科进行救治，而轻度的特发性羊水过多者也需要分娩时给予儿科支持［1］。本次研究未涉及染色体或基因异常相关的羊水过多，因为羊水过多患者的胎儿染色体异常以染色体非整倍体为多见，而胎儿染色体非整倍体可通过母体的产前筛查和NIPT发现，并经羊水/脐血穿刺后确诊，在出现羊水过多症状前大多已终止妊娠。