自体髂骨植骨联合锁定钢板固定治疗骨折不愈合的效果分析

梁亮 陈军平 邝立鹏

519100 遵义医科大学第五附属(珠海)医院，广东珠海

骨折不愈合是骨折治疗的难题，有文献报告，术后骨折不愈合率约2.5%～4.4%[1]。对于如何治疗骨折内固定术后不愈合，诸多学者报告了不同的治疗方案[2-3]。本研究对自体髂骨结合锁定钢板内固定治疗骨折不愈合的临床效果进行分析，现报告如下。

资料与方法

选取2014年6月-2018年2月入住遵义医科大学第五附属医院的骨折内固定术后不愈合患者16 例作为研究对象，男12例，女4例；平均年龄(44.25±0.26)岁；骨折部位：锁骨8 例，肱骨2 例，股骨1 例，胫骨4 例，腓骨1 例；两次手术间隔(12.4±0.34)个月。1 例锁骨不愈合患者首次采用克氏针内固定，其余均采用钢板内固定。第2 次手术时，除1 例股骨骨折不愈合患者附加锁定钢板并自体髂骨植骨，其余患者取出原固定物，更换锁定钢板并自体髂骨植骨。

纳入标准：①符合骨折不愈合诊断标准；②软组织条件良好，无软组织感染、缺损及严重骨质缺损者；③有完善的影像学检查资料。

排除标准：①合并严重内科疾病，不能耐受二次手术者；②存在软组织感染、缺损及大段骨缺损者；③合并严重心、肝、肾重要脏器疾病者。

方法：(1)手术方法：①取自体骨：患者取仰卧位，局部浸润麻醉后沿髂脊切开显露髂骨，取适量骨质备用。②内固定取出：麻醉后，原切口显露内固定物及骨折端，清除固定物周围瘢痕组织，避免暴力牵拉，同时要尽量减少骨膜的过度剥离。应用原匹配工具取出内固定物，1 例股骨骨折不愈合患者附加钢板并植骨，原固定钢板未取出。③断端清理并复位：清理骨折端硬化、失活的骨组织，直至骨折端有新鲜血液渗出。彻底打通封闭的髓腔至髓腔内含脂肪的血性渗出，复位骨折端并临时固定[4]。④固定并自体骨植骨：取适度长度的锁定钢板固定骨折端，取自体髂骨，充分植骨，以避免腔隙、缺损存在。(2)术后处理及随访：术后应用抗生素预防感染，在医师指导下进行康复功能锻炼。随访期间定期进行影像学检查，以观察骨折愈合情况。末次随访时进行功能恢复的临床评价。(3)疗效评价：术后门诊复诊，行X 线或CT检查，评价内固定及骨不连愈合情况，记录骨折愈合情况及愈合时间，术后并发症情况，指导患者进行功能锻炼，末次随访时进行功能评价。上肢以Neer 功能评分、膝关节以关节活动度进行临床疗效评价。

观察指标：①一般指标：记录每位患者的随访时间及在随访期间是否出现感染、内固定松动及断裂等情况；②临床评价指标：记录每位随访患者骨折达骨性愈合时间，末次随访时锁骨、肱骨功能评价以Neer 肩关节评分予以评价，对股骨、胫腓骨以膝关节活动度进行评价。

结 果

一般结果：纳入患者均获得随访，平均随访时间(13.60±0.82)个月，术后未出现感染、内固定松动及断裂等情况。

骨折愈合情况：纳入患者均为骨性愈合，平均愈合时间(7.20±0.32)个月，12 例患者愈合后行内固定取出，平均取出时间为(13.00±0.41)个月。

功能评价：锁骨及上肢骨折患者，Neer 功能评分优8 例，中1 例，差1 例，优良率90%；股骨及胫骨术后膝关节活动度40°～115°，平均93.50°±0.26°，较术前的45°增加了48.5°，改善明显。

讨 论

有研究认为，术后骨折不愈合与高能量损伤及术中、术后处置均有相关性[5]。导致骨折不愈合的原因较多，局部循环破坏及术后持续不稳定是主要影响因素[6]。高能量损伤造成骨折的同时，局部软组织及血供损害也愈加严重。因此，在治疗骨折的同时，也应兼顾软组织的治疗。软组织条件欠佳患者，过早或不合适的内固定时机，不仅有骨折不愈合风险存在，同时也有软组织感染及骨感染的风险。另外，在骨折局部软组织损害严重的情况下行内固定治疗，在术中操作时，会二次破坏组织血供。骨折复位固定后，因提供血供的血管已经破坏，组织失去滋养，骨折端缺乏有效血供，最终导致骨折延迟愈合或不愈合。因此，术前评估软组织损坏严重、骨组织缺乏有效覆盖的开放性骨折应更加慎重。需做到彻底清创、预防感染，有效进行内固定并辅助外固定支架固定。

骨折端持续不稳定，也是骨折不愈合的重要原因。不稳定因素除骨折本身因素外，内固定的选择也是一个重要原因。选用普通加压钢板时，断端两侧螺钉选择不一致，易造成把持力不均；或螺钉固定时方向性欠佳，使断端形成间隙，反复应力改变时，会形成不利愈合的应力，致使螺钉、钢板松动或断裂；由此导致骨折端持续微动及应力存在，最终导致骨折不愈合。笔者本次纳入的患者中，首次加压钢板固定后局部稳定性欠佳者居多，其中较为典型的1例锁骨骨折患者，首次采用髓内克氏针固定，因克氏针直径与髓腔直径匹配欠佳，导致术后稳定性不佳，阻碍骨痂的形成。再者，残留髓外的克氏针尾端，使软组织磨损破溃，并形成慢性感染，也是致骨折不愈合的另一因素。在治疗中，因局部软组织红肿，间断使用抗生素，窦道可见肉芽肿样组织，因此判断低毒性感染。该患者二次术前亦使用抗生素并取出内固定，待红肿消失，血感染指标正常时再行二次手术，更换锁定接骨板并行自体骨植骨，处理骨折端时发现局部肉芽组织形成，彻底清除肉芽组织及断端硬化骨质，应用碘伏局部浸润并应用生理盐水清洗，消除感染因素。术后进行上肢悬吊制动、指导功能锻炼，随访期间达到骨性愈合标准。见图1。

图1

骨折不愈合的治疗比较棘手，尽管物理治疗等保守治疗也能取得一定的效果，但手术仍是主流方法。手术方式也有多种，主要取决于不愈合是否伴有骨及软组织缺损或感染。对不伴感染及骨缺损者，且首次采用加压钢板固定，首选更换内固定材料。笔者纳入的患者，除1例选择附加内固定钢板并行自体骨植骨外，患者均选择更换内固定材料。二次手术时清除断端周围瘢痕组织后需谨慎去除原固定物，切忌粗暴及不恰当用力，避免螺钉滑丝或断裂造成内固定去除困难。去除内固定时避免蛮力牵拉，以免因瘢痕增生粘连导致骨折端周围的血管、神经因暴力牵拉造成损伤。需细致处理骨折端硬化及失活骨组织，以骨折端有新鲜血液渗出为佳。彻底打通髓腔，使髓腔有脂肪性血渗出。避免过多剥离骨膜致局部微循环遭到破坏，使骨折部位失去滋养，不利于术后骨折的愈合。

二次固定材料的选择，对于不同骨折部位及骨折类型，选择有所区别。对下肢骨干骨折首次选择钢板者，由于是一块钢板的偏心固定，因此其固定后牢靠性不足，骨折不愈合时有发生。部分医师对此类不愈合的处理方法为取出钢板，改用髓内钉中心固定，并行断端自体骨植骨。但继续保留原固定钢板，在原固定钢板基础上附加钢板并植骨，也是常用治疗方式。笔者此次纳入的患者有1例采用附加钢板治疗，取得了临床骨性愈合。见图2。

图2

二次翻修更换锁定钢板。锁定钢板可提供足够稳定、可靠的支撑力。因锁定接骨板有与外固定支架相似的固定支撑原理，锁定螺钉与固定板成角的锁定模式，构成内固定支架为骨折愈合提供支持力，减少局部应力集中、不均导致骨折不愈合及螺钉松脱及断裂，其不需靠加压固定增大接骨板与骨的摩擦力来获得稳定。同时，锁定钉与板内固定支架原理不需要板与骨的绝对贴附接触，其点状的固定接触，可避免骨膜过多剥离，减轻骨折端血供破坏。

二次手术需彻底清除硬化失活骨质，打通髓腔有新鲜血液渗出为佳，由于清除硬化骨质及骨吸收，造成断端的骨质缺损。因此，植骨是必要的。对于植骨材料的选择，同种异体骨、自体骨及二者联合应用，均可起到有效促进骨愈合的作用，二者只存在愈合时间的不同，不存在效能上的差异。但自体骨仍被认为是最理想的植骨材料，常作为植骨的“金标准”被临床医师应用，可避免免疫排异，且自体骨携带大量成骨细胞、造血细胞，可有效促进骨生长。笔者治疗的患者均采用自体骨，在随访的时间内均达到骨性愈合。

结合笔者治疗经验，对超过常规愈合时间仍未愈合的患者，应及时给予干预，促进其愈合。内固定材料选择上，应根据不愈合的类型、软组织条件及是否存在感染等因素，选择合适的固定材料。术后指导功能康复锻炼，既能达到骨折的骨性愈合效果，也能获得功能康复。