成人上消化道穿孔手术治疗的临床分析

胡佳杰

311200 杭州市萧山区第一人民医院，浙江杭州

上消化道(胃、十二指肠)穿孔是普外科常见的急腹症之一，多因消化道溃疡控制不佳，继而向深部侵蚀、穿破浆膜所致。临床多表现为腹部压痛、反跳痛、肌紧张，仅部分空腹穿孔、感染症状轻、穿孔部分形成局限包裹的患者，可在临床观察下行保守治疗，绝大多数患者需手术干预[1-3]。上消化道穿孔如不及时诊治，病情进展可出现急性弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克，威胁患者的生命安全[4-5]。本研究对杭州市萧山区第一人民医院收治并进行手术治疗的上消化道穿孔患者的临床特点进行分析，现报告如下。

资料与方法

选择2014年1月-2021年12月杭州市萧山区第一人民医院收治的急性上消化道穿孔患者209例为研究对象。其中男181 例，女28 例；年龄17～96 岁，平均(56.11±2.3)岁；十二指肠穿孔54例(球部前壁53例，降部1 例)，胃穿孔154 例(胃窦前壁近胃小弯侧142例，胃后壁1 例，胃体11 例，胃肠吻合口处男性1例)。见表1。

表1 急性上消化道穿孔的一般情况特点

纳入标准：符合急性上消化道穿孔手术患者诊断标准。

排除标准：外伤因素所致上消化道穿孔患者；病理检查证实为肿瘤穿孔的患者。

观察指标：记录患者年龄、性别、穿孔部位、穿孔大小、发病时间、手术方式、住院时间、细菌培养结果。

统计学方法：数据应用SPSS 22.0 统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验；单因素方差分析及两两比较分析不同类型数据；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

手术方式的变化：近8年来，传统开放手术(97例，46.4%)和腹腔镜手术(112 例，53.9%)的开展情况大致相同。自2018年来，腹腔镜手术的占比明显升高，近2年均＞70%。患者经传统开放手术治疗的平均住院时间为12.7 d，与腹腔镜手术住院时间10.2 d比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2014-2021年急性上消化道穿孔患者手术方式[n(%)]

术中腹腔脓液细菌培养的临床特点：经杭州市萧山区第一人民医院手术治疗的209例患者，剔除无细菌培养结果37 例及培养结果阴性61 例，同时考虑到混合感染(2 种细菌感染≥6 例)可能存在的干扰因素。最终将105例纳入该部分的研究样本，按培养结果分组，包括阳性菌感染57 例(54.3%)，阴性菌感染19 例(18.1%)，真菌感染29 例(27.6%)。运用t检验两两比较组间的平均发病年龄、穿孔直径大小，差异无统计学意义(P＞0.05)；运用χ2检验或Fisher 精确检验两两比较各组的男女比例、穿孔部位，差异无统计学意义(P＞0.05)。通过单因素方差分析各组的主诉发病时间，差异有统计学意义(P=0.000)；两两比较后显示阳性菌组的发病时间(7.6 h，范围0.7～24 h)与阴性菌组(23.7 h，范围2～72 h)，阴性菌组的发病时间与真菌组(11.7 h，范围2～48 h)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 腹腔感染单一细菌种类影响因素

讨 论

本研究发现，除胃肠吻合口处穿孔1 例，在208例样本中，≤40 岁患者45 例(21.6%)，其中12 例(26.7%)为十二指肠穿孔，33例(73.7%)为胃穿孔；≥50岁137 例(65.9%)，包括十二指肠穿孔33 例(24.1%)和胃穿孔104 例(75.9%)。提示在≤40 岁与≥50 岁急性上消化道穿孔的患者中，胃穿孔的发生率均高于十二指肠穿孔，两者比值接近3∶1。在急性上消化道穿孔的病例中，穿孔部位与年龄、性别均无明显相关性。虽然流行病学表明十二指肠溃疡的发病率远高于胃溃疡，但本研究显示，胃溃疡致穿孔的发生率高于十二指肠(2.9∶1)，男性发生率高于女性(6.5∶1)，可能与生活作息、心理情绪、饮食习惯，尤其是男性嗜好烟酒有一定关系。该结论对手术医师的术前判断、术中探查及避免遗漏具有一定指导意义。由于本研究样本量相对较小，可能导致年龄段分布、男女性别比例、穿孔部位存在偏倚。不同地区、时期的人口分布、饮食习惯、生活工作环境等特点可能会导致不同的结论出现。

上消化道穿孔后，消化道中的细菌和消化液直接进入腹腔是引起腹腔感染的主要原因，术后针对性使用抗生素具有有效控制感染、改善患者预后的作用[6-7]。由于明确细菌种类及药物敏感试验的滞后性，术后抗生素的应用多具有经验性[8-9]。在本研究中，172 例行术中腹腔脓液取样并细菌培养，除去阴性结果(61 例)及混合感染(6 例)，共计存在单一细菌感染105 例，本研究发现，阳性菌最常见(57 例，54.3%)。胃穿孔中真菌的感染数(20 例，26.7%)与阴性菌(17例，22.7%)大致相当；而十二指肠穿孔中真菌感染发生率(9 例，30%)则高于阴性菌(2，6.7%)，两者比值接近5∶1。胃和十二指肠腔内的环境差异可能导致了上述结果。值得注意的是，十二指肠组样本量偏小可能会产生偏倚。

本研究发现，感染的细菌种类与年龄、性别、穿孔部位及穿孔直径均无相关性。同时发现腹腔感染不同细菌种类的发病时间存在差异，早期腹腔感染以阳性菌与真菌多见，随病程进展，阴性菌成为主要感染菌。考虑原因如下：肠管根据不同解剖部位，其内细菌分布也存在一定差异。胃与十二指肠内阳性菌和真菌多见，下消化道则阴性菌常见。疾病早期，来自于胃十二指肠穿孔处内的细菌直接进入腹腔是导致腹腔感染的主要原因，故早期的腹腔感染培养以上述两种细菌最为常见。随病程进展，急性弥漫性腹膜炎的产生与加重，下消化道肠管在胃十二指肠液和其中细菌的多重刺激下，出现了不同程度的细菌移位。故后期腹腔感染的细菌培养结果以阴性菌多见[10]。这一结论对上消化道穿孔术后抗生素的选择有参考价值。主诉发病时间早(≤12 h)、腹腔感染轻的患者，术后应选择广谱抗阳性菌的抗生素；而主诉起病时间长(＞12 h、尤其＞24 h)、腹腔感染重的患者，多选择广谱抗阴性菌的抗生素。

综上所述，在急性上消化道穿孔中，胃穿孔发生率高于十二指肠，男性多于女性，穿孔部位与年龄、性别均无明显相关性；腹腔镜手术已成为手术治疗的首选术式；腹腔感染以阳性菌最为常见，其次是真菌和阴性菌；患者的年龄、性别、穿孔部位及穿孔大小与腹腔感染的细菌类型无相关性；发病早期以阳性菌与真菌所致的腹腔感染多见，阴性菌则随病程延长成为后期腹腔感染的常见菌种。