骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术治疗子宫脱垂合并阴道前壁脱垂的临床效果

肖波 杨春艳 张秋华 罗岳西

637900 南充市嘉陵区人民医院，四川南充

阴道前壁伴膀胱脱垂、阴道后壁伴直肠脱垂及子宫脱垂均为盆腔器官脱垂(POP)疾病，为目前严重影响中老年女性生活质量的慢性疾病[1]。临床中对POP 患者治疗时多选择手术治疗，经阴道全子宫切除术联合阴道壁修补术、网片盆底重建手术和阴道骶骨固定术均为临床中较为常见的术式，传统的经阴道全子宫切除术联合阴道壁修补术具有较高的复发率，易再次产生阴道、膀胱脱垂，需再次接受手术治疗，而基于网片的盆底重建手术和阴道骶骨固定术则易产生各种并发症，如感染、侵蚀和暴露等，且网片价格相对较为昂贵[2]。本文旨在分析骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术治疗子宫脱垂合并阴道前壁脱垂的临床效果，报告如下。

资料与方法

选取2019年10月-2021年8月南充市嘉陵区人民医院收治的子宫脱垂合并阴道前壁脱垂患者90 例为观察对象，根据治疗方式不同分为A、B、C 三组，各30 例。A 组年龄48～88 岁，平均(66.97±2.05)岁；诊断分度：Ⅲ度27 例，Ⅳ度3 例。B 组年龄44～76岁，平均(62.31±2.08)岁；诊断分度：Ⅲ度29 例，Ⅳ度1例。C 组年龄48～85岁，平均(66.51±2.01)岁；诊断分度：Ⅲ度28 例，Ⅳ度2 例。三组间临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核。

纳入标准：①均确诊为子宫脱垂伴阴道前壁脱垂；②经POP 量化分期法(POP-Q)分期均为Ⅱ期以上者；③均自愿接受手术治疗者；④无手术禁忌证者；⑤均已签署相关协议。

排除标准：患者由于个人原因退出临床试验；病情发生变化，出于安全性考虑，研究者认为不适宜继续参加试验者。

排除标准：①具有明确手术禁忌证者；②存在内科合并症且处于治疗中的患者；③与研究条例违背或在研究期间对试验方案更改者；④试验方案记录不完整或并未应用试验方案者。

方法：三组患者在手术前接受全面体格检查和辅助检查，排除患有宫颈病变者；术前选用雌激素乳膏对绝经时间较长者进行阴道涂抹7～14 d；在术前给予氟甲栓1 粒(含甲硝唑0.2 g、诺氟沙星50 mg；生产厂家：南充市中心医院药剂科制；批准文号：川药制字H20080478)，阴道上药3～5 d行阴道术前准备；术前24 h内给予聚乙二醇电解质散溶液[生产厂家：舒泰神(北京)生物制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20040034]口服，行肠道准备，并于当晚灌肠1次，术前再次灌肠1次；对存在内科合并症患者展开内科会诊，调整各项异常指标，避免围术期产生并发症。

A 组采用阴式子宫切除合并骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术(若合并有阴道后壁脱垂、会阴陈旧性裂伤，同时行阴道后壁修补联合陈旧性会阴裂伤修补术)。①阴式子宫切除合并骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术：选择气管插管全身麻醉，在实施子宫切除前，对膀胱宫颈间隙到子宫膀胱腹膜反折分离，对子宫直肠间隙到子宫直肠腹膜反折分离，注意游离双侧骶韧带，向右对宫颈进行牵拉，暴露左侧骶韧带，选择钳夹并切断，应用7号不吸收线对断端进行缝扎，游离骶韧带为3～4 cm，留线标记，选用同样方法处理对侧。同法游离双侧主韧带2.5～3.5 cm，同侧骶、主韧带断端缝线结扎成骶主韧带复合体。按照常规步骤处理子宫动静脉、阔韧带、输卵管及卵巢固有韧带，切除子宫。连续缝合前后腹膜，关闭腹腔，在膀胱膨出部位实施膀胱外筋膜荷包缝合，向膀胱及尿道两侧分离至患者耻骨降支筋膜，辨别双侧耻骨阴道肌，选择7号丝线将左侧骶、主韧带复合体缝合并固定于右侧耻骨阴道肌，相同方法处理对侧，两侧骶主韧带复合体于膀胱后形成“X”型交叉，上托膀胱及尿道维持正常解剖位置，切除多余阴道前壁，连续缝合阴道前壁。②阴道后壁修补联合陈旧性会阴裂伤修补术：鼠齿钳对两侧小阴唇皮肤黏膜交界处实施钳夹操作，至阴道可容纳3指为准，剪除两钳间陈旧性裂伤瘢痕皮肤黏膜，呈现倒“V”型将阴道后壁黏膜分离，对直肠及阴道间隙实施钝锐性分离操作，达直肠膨出部位上方，剪去阴道后壁分离的黏膜，选择4号丝线荷包缝合直肠筋膜，若直肠高位膨出呈筒状时，可选择平行点状缝合法，对其实施顺序打结，选择7 号丝线缝合肛提肌，2-0 可吸收线缝合阴道后壁黏膜，间断缝合会阴体肌层及皮下组织，应用4号丝线对会阴皮肤实施间断褥式缝合，形成并重建会阴体，完成手术。将油纱卷填入阴道内24 h，导尿管留置3～4 d。术后常规给予抗生素2 d，预防感染。

B 组采用腹腔镜子宫切除术联合网片阴道顶端骶前固定术。①子宫切除术：选择气管插管全身麻醉，取脐孔上方做切口置气腹针穿刺，形成气腹并将腹腔镜置入，左下腹置腹腔镜穿刺器2个，超声刀切断子宫双侧圆韧带、卵巢固有韧带、双侧输卵管，分离阔韧带前后叶，切开膀胱子宫腹膜反褶，下推膀胱，超声刀分离膀胱宫颈间隙，切断膀胱宫颈韧带，充分暴露双侧子宫动静脉及主韧带，双极钳电凝子宫动静脉，超声刀切断子宫动静脉及主韧带，残端再次电凝止血；分离直肠宫颈间隙，切断骶韧带，残端电凝止血；充分暴露阴道穹隆，环形切开穹隆处阴道壁，自阴道拖出离体子宫，将修剪好的“Y”型聚乙烯网片放入腹腔，2-0 可吸收缝线缝合阴道前后壁断端封闭阴道。②网片阴道顶端骶前固定术：宫颈钳钳夹纱布卷置入患者阴道内并向前上方顶起，对骶前间隙及直肠阴道间隙和直肠旁间隙实施分离操作，暴露双侧肛提肌，将乙状结肠向左侧牵拉，骶髂前腹膜纵行剪开；游离阴道顶端，随后将“Y”型聚乙烯网片短臂展平缝合(选择2-0 不可吸收线间断缝合)于阴道前后壁，注意避免缝线穿透膀胱、阴道及直肠；充分暴露骶骨岬，再次顶起阴道顶端，调整网片长臂固定在骶骨岬水平的位置，使网片展平并保证处于无张力状态，保证缝合固定位置不可过高或过低，确保网片无法对直肠产生压迫现象，将“Y”型聚乙烯网片长臂固定位置展平，不可吸收线间断缝合并固定于骶骨岬前纵韧带后，用腹膜对网片进行包埋。

C 组采用阴式子宫切除联合阴道前壁修补术(若合并有阴道后壁脱垂、会阴陈旧性裂伤，则同时行阴道后壁修补联合陈旧性会阴裂伤修补术)。①阴式子宫切除联合阴道前壁修补术：选择气管插管全身麻醉，于患者阴道前壁黏膜下注射生理盐水，从尿道口下方1 cm 处做一倒“V”型切口，对阴道前壁黏膜到膀胱下约1 cm 进行锐性分离操作，横向切开宫颈筋膜，将膀胱宫颈筋膜至膀胱-腹膜反折实施钝锐性分离操作，打开膀胱腹膜反褶；切开宫颈后下方阴道后壁，分离子宫直肠间隙后，打开子宫直肠腹膜反褶，置前后叶阴道拉钩充分暴露子宫旁组织，按照常规步骤处理子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉、阔韧带、输卵管及卵巢固有韧带，切除子宫。连续缝合前后腹膜关闭腹腔，在膀胱膨出部位行膀胱外筋膜的荷包缝合，切除多余阴道前壁，连续缝合阴道前壁。②阴道后壁修补联合陈旧性会阴裂伤修补术：与A组方法相同。

观察指标：①手术一般指标，包括手术时间、术中出血量及住院天数。②复发情况。③手术患者人均次手术费用。

统计学方法：数据均用SPSS 20.0 统计学软件予以处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，比较采用F检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

三组患者手术一般指标比较：A组手术时间短于B组及C组，B组术中出血量少于A组及C组，B组住院天数少于A组及C组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者手术一般指标比较(±s)

表1 三组患者手术一般指标比较(±s)

组别n手术时间术中出血量住院天数(images/BZ_27_1460_2794_1479_2835.png±s，min)(images/BZ_27_1460_2794_1479_2835.png±s，mL)(images/BZ_27_1460_2794_1479_2835.png±s，d)A组30109.66±12.14137.31±45.1510.81±2.22 B组30119.33±12.1297.33±30.218.62±1.21 C组30117.89±12.22127.32±32.1110.21±2.23 F 5.5229.78410.142 P 0.0050.0010.001

三组复发情况比较：A 组复发率0、B 组复发率0低于C组复发率13.33%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

三组患者手术费用比较：A组手术费用(11 900.02±3 221.98)元、C 组手术费用(11 852.03±3 198.81)元，低于B 组手术费用(29 466.53±3 295.99)元，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

盆底重建术作为另一种常见治疗POP 的手术方式，具有一定的临床疗效，但却易导致患者产生较为严重的并发症，如感染、暴露和侵蚀等[3]。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜子宫切除后阴道顶端骶骨固定术在治疗POP 中得到较为广泛的应用，该项手术方式对患者生活质量存在的影响较小，复发率和并发症发生率低，但由于网片价格较为昂贵及腹腔镜手术技术操作复杂，因此未在基层医院内推广。骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术是利用自身组织达到重建盆底的目的，该手术方式较为简单，并发症较少，对前盆腔的加固效果较为显著，属于有效治疗POP 及预防再复发的一种手术方式[4]。结果提示，阴式子宫切除联合骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术在子宫脱垂并阴道前壁脱垂患者治疗中的效果显著，可缩短手术时间并减少复发率，手术费用更低。在一定程度上可减少患者痛苦感及再次治疗的概率。

综上所述，治疗子宫脱垂并阴道前壁脱垂，阴式子宫切除联合骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术治疗效果更佳。该手术无需使用腹腔镜、聚乙烯网片等特殊医疗器械及耗材，术式简单易操作，基层医生易掌握，手术时间短，术后复发率低，手术费用低。