血管内超声指导药物涂层球囊治疗冠状动脉小血管原发开口病变的疗效观察

韩芳旗，卫聪颖，陈斌

咸阳市中心医院心血管内科，陕西 咸阳 712000

随着社会生活习惯的改变，心血管疾病群体愈加庞大，其中冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)的发病率与病死率较高，已引起全世界范围的重视[1]。临床研究显示，存在小血管病变的CAD患者治疗难度较大，这是因为该类患者的血管对心脏支架的耐受程度较低，术后发生动脉破裂、穿孔或夹层等的风险较大[2]。近年来，有关存在小血管病变的CAD已是相关学术界的热点议题[3]。韩笑等[4]研究指出，血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)在携带小血管病变的CAD治疗方面具有较高的指导意义。目前，药物洗脱支架(drug-eluting stents，DES)是临床治疗CAD的一种常用技术，优势在于减少支架内再狭窄(in stent restenosis，ISR)风险，但存在血栓发生风险高等缺点[5]。张文龙等[6]研究指出，药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)在CAD治疗领域的潜力较大，但相关研究资料不足。基于上述背景，本研究选取我院近年来收治的冠状动脉小血管原发开口病变患者为研究对象，进一步比较分析IVUS指导DES或DCB对存在小血管病变CAD患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2020年10月于咸阳市中心医院心血管内科接受治疗的126例冠状动脉小血管原发开口病变患者的临床资料。纳入标准：(1)存在冠状动脉相关心肌缺血症状或心绞痛症状；(2)病变血管内径≤2.5 mm，狭窄超过70%；(3)不存在DCB或DES禁忌证，患者已知DCB、DES治疗风险并自愿选择治疗方案；(4)既往无DCB、DES以及其他相关介入手术史；(5)预期生存时间在1年及以上，年龄20～80岁。排除标准：(1)术中死亡；(2)对本研究相关药物过敏或不耐受；(3)确诊严重器质性疾病或恶性肿瘤疾病；(4)术后未按医嘱进行研究相关的复查。根据患者自愿选择的治疗方法分为观察组67例(施行DCB)和对照组59例[施行药物洗脱支架(DES)]。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛宣言》，并经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组χ2/t值P值例数6759男/女36(53.73)/31(46.27)30(50.85)/29(49.15)0.1050.746年龄(岁)60.59±7.2961.06±8.340.3380.736 BMI(kg/m2)23.31±4.0223.19±3.950.9970.321吸烟史20(29.85)18(30.51)0.0060.936高血压17(25.37)15(25.42)0.0000.995糖尿病13(19.40)10(16.95)0.1270.722高血脂16(23.88)14(23.73)0.0000.984

1.2 治疗方法 两组患者均进行IVUS检查，检查设备为血管内超声波诊断仪器(Volcano corporation)，探头参数2.9 F、40 MHz。具体方法：于动脉鞘内注射抗凝剂肝素(80～100 U/kg)，靶血管内注射硝酸甘油(200μg)，然后往靶血管病变处远端置入导管，再匀速撤回导管(0.5 mm/s)，获得完整的IVUS影像。观察组患者首先扩张血管，按照扩张球囊直径/血管直径(0.8～1)：1的比例进行预扩张，预扩张后剩余狭窄率小于30%、血流TIM1分级3级且血管无明显夹层时，再进行下一步治疗；应用球囊/血管直径为0.8～1.0的药物球囊(优维显+紫杉醇)将辛普利置入病变血管处，在7～8 atm的压力下进行贴壁扩张60 s，治疗中需保证导管直径与血管大小配套，药物球囊覆盖范围需超出预处理区域2～3 cm。对照组患者的预扩张步骤与观察组一致，然后进行支架介入，通过支架(2.5 mm)往病变血管处置入药物(依维莫司、偏氟乙烯-六氟丙烯共聚物)。治疗后，两组患者均进行常规抗凝、抗感染治疗。所有患者手术均由同一位心脏介入科医师操作，术前术后均由相同高资历医师进行IVUS结果判定。保持8个月的随访调查。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者的IVUS检查结果，包括靶病变血管：左前降支(LAD)、右冠状动脉(RCA)、左回旋支(LCX)，病变特征：局限病变、钙化病变、迂曲病变；(2)比较两组患者治疗前、治疗6个月后的靶血管病变长度与狭窄程度。治疗6个月后的靶血管病变长度与狭窄程度、MLD指标于患者复诊时完成检测，检测方法为冠状动脉造影，将血管造影图像上传至计算机处理器完成定量分析，于最狭窄部位进行测量。(3)比较两组患者治疗前、治疗完成即刻与6个月后最小血管内径(minimal lumen diameter，MLD)。治疗6个月后的MLD于患者复诊时完成检测，检测方法为冠状动脉造影，将血管造影图像上传至计算机处理器完成定量分析，于最狭窄部位进行测量。(4)比较两组患者的主要不良心血管事件(MACEs)，包括心源性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病变血运重建等。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析数据。计量资料呈正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两组组间行独立样本t检验或重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验或秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的靶病变血管类型与病变特征比较 IVUS检查结果显示，两组患者的靶病变血管类型与病变特征比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的靶病变血管类型与病变特征比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后的靶血管病变长度与狭窄程度比较 治疗前，两组患者的病变长度、靶血管狭窄程度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗6个月后，两组患者的病变长度、靶血管狭窄程度明显减少，且观察组患者的病变长度、靶血管狭窄程度明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的靶血管病变长度与狭窄程度比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的靶血管病变长度与狭窄程度比较(±s)

注：与同组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组Z值P值例数6759治疗前16.42±4.8716.58±5.010.1820.856治疗6个月后12.05±4.31a 13.56±4.09a 2.0100.047治疗前18.32±0.3418.29±0.410.4490.654治疗6个月后9.01±1.25a 13.12±2.06a 13.7170.001病变长度(mm) 靶血管狭窄程度(%)

2.3 两组患者治疗前后的MLD比较 治疗前，两组患者的MLD比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗完成即刻及6个月后，两组患者的MLD明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗完成即刻，两组患者的MLD比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6个月后，两组患者的MLD明显低于治疗完成即刻，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的MLD比较(±s，mm)

表4 两组患者治疗前后的MLD比较(±s，mm)

注：与同组治疗前比较，a P＜0.05；与同组治疗后即刻比较，b P＜0.05。

组别观察组对照组F交互/F组间/F时点值P交互/P组间/P时点值例数6759治疗前1.02±0.171.05±0.11治疗完成即刻2.28±0.25a 2.26±0.29a 19.240/16.970/31.472＜0.001/＜0.001/＜0.001治疗6个月后1.80±0.24ab 1.51±0.21ab

2.4 两组患者治疗8个月后MACEs发生情况比较 治疗8个月后，两组患者的心源性死亡、非致死性急性心肌梗死生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但观察组患者的靶病变血运重建发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗8个月后的MACEs发生情况比较[例(%)]

3 讨论

CAD是全世界范围内人群致死的主要危险因素之一，临床中有关CAD的治疗方案一直是相关学术界的研究重点[7-8]。既往治疗经验表明，经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)的出现是心脏病学治疗史上的重大突破，并且随着现代医疗技术的不断进步，该术的应用愈渐成熟与广泛[9-10]。近年来有研究发现，PTCA存在部分局限之处，如可能增加CAD患者急性血管闭塞、再次狭窄等风险[11]。目前，临床上常应用DES来降低CAD患者术后再次狭窄的风险，但当CAD患者存在小血管病变时，DES依然无法避免血栓的发生[12]。YERASI等[13]表示，DCB可能有助于解决上述问题，其具体操作为将携带药物的球囊置入病变血管内，药物通过逐渐膨胀的球囊紧密接触周围血管，从而发挥药效，避免血管再次狭窄。

通过IVUS可清晰观察到CAD小血管病变患者的血管管腔特征，包括管腔横截面积、病变长度以及斑块性质等[14]。本研究的IVUS检查结果显示，两组靶血管病变类型与病变特征差异比较无统计学意义，这保证了本研究DES、DCB两种治疗方案的可比性。同时本研究通过进一步分析两组治疗后的病变血管变化，结果发现，观察组病变长度、靶血管狭窄程度明显小于对照组，说明于相较于DES，DCB扩张病变血管的效果更为突出。这一结果与JEGER等[15]研究部分相符，均提示DCB更有利于减少血管狭窄症状，有利于血管恢复正常形态特征。本研究还发现，两组治疗完成即刻的MLD差异比较无统计学意义，说明短时间内DES、DCB的治疗效果差异不明显，但治疗6个月后，观察组MLD明显大于对照组，表明随着治疗时间延长，DCB对病变血管治疗效果的长期持续性优于DES。另外，本研究还比较了两组治疗8个月后的MACEs发生情况，结果显示，两组心源性死亡、非致死性急性心肌梗死生率差异比较无统计学意义，但观察组靶病变血运重建发生率明显低于对照组，说明DCB在保障CAD小血管病变患者术后安全性方面存在一定优势。这与张大鹏等[16]的研究结论一致。相关研究指出，由于CAD患者体内的血液中炎性因子浓度较高，血液处于高凝状态，更易激发血栓生成，而DES的支架可能造成血管管壁损伤，并刺激内膜增生，使管腔横截面积缩小，即ISR，进而引发靶病变血运重建、心肌梗死等不良事件[17]。DCB可在患者出现血管狭窄时可迅速利用球囊导管将药物输送到病变部位，操作更方便，另外因其未在患者体内置入永久性植入物，减少了血管内皮组织的炎症反应或增生概率，一定程度上降低了再次狭窄的风险，更具有安全性[18]。但本研究仍存在部分不足，如随访观察周期较短，未能进一步观察两组患者治疗一年后的远期疗效，另外研究样本量也较少，有关MACEs结果可能存在一定偏颇。

综上所述，对冠状动脉小血管原发开口病变患者而言，IVUS指导下进行DCB可有效解除其血管病变症状，减少血管狭窄风险。