多层螺旋CT MRI对巨大浆膜下子宫肌瘤的诊断价值

梁晓超 何高燕 杨建峰 赵振华

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的一种妇科良性实质肿瘤，由平滑肌细胞异常增生而成。子宫肌瘤的影像学诊断并不难，但巨大浆膜下子宫肌瘤（GSH），定位困难，从而与盆腔内其他脏器来源的肿瘤较难鉴别，术前鉴别诊断直接影响手术与非手术介入治疗方法的选择。本文分析GSH的CT、MRI特点，旨在提高术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年3月至2017年1月绍兴市人民医院和绍兴市妇幼保健院期间经CT、MRI检查后手术病理证实的GSH 28例，年龄35～74岁。其中CT检查23例，MRI检查18例。肿块长径≥7 cm的浆膜下肌瘤28个，长径＜7 cm浆膜下肌瘤15个，壁间肌瘤18个，黏膜下肌瘤4个。临床表现：下腹痛3例，腹胀不适5例，月经紊乱、月经过多4例，尿频3例，大便困难2例，余病例体检发现。发现病变至就诊时间12天至25个月不等，有高血压史7例，余病例无既往异常病史。体格检查：心、肺、肝、脾未见异常；右侧附件区触及包块7例，左侧附件区触及包块10例，盆腔中央或偏中央区触及包块11例，肿块大小6.2 cm×7.5 cm～11.0 cm×12.5 cm，平均8.5 cm×9.4 cm，质地硬15例，质地中等13例，边界清楚10例，边界不清18例，活动度差，轻压痛17例。实验室检查：CA125、CEA轻度升高2例，余病例肿瘤标志物未见异常。病理证实玻璃样变性15例，黏液样变性13例，伴红色变性2例，伴囊变8例。

1.2 仪器与方法 （1）采用16层GE的BrightSpeed全身多排螺旋CT机。扫描范围上至膈肌，下至盆底。扫描前嘱受检者去掉腹部体表的金属异物，并进行呼吸训练要求受检者在吸气后屏住呼吸并一次性扫描完成。扫描参数：管电压120 KV，管电流200 mAs，层厚5 mm，螺距1.75∶1，重建层厚2.5 mm。增强均采用高压注射器。先行平扫，后经肘静脉注射非离子型造影剂（碘海醇）90～100 mL，注射速率2.5～3.0 mL/s，注射造影剂30 s后动脉期扫描，60 s行实质期扫描。（2）MRI采用3.0T西门子veiro和Magnetom Avanto 1.5T超导磁共振仪。腹部相控阵线圈，常规平扫行抑制呼吸导航快速自旋回波 T2WI（PACE-TSE-T2WI-fs）TR1,200 ms，TE81 ms，矩阵207×302，1次屏气二维快速小角度激发梯度回波T1WI（SDFLASH）TR220 ms，TE1.97 ms，矩阵186×256，化学位移成像采用快速递度回波（FGRE）序列，TR220 ms，同相位TE4.5 ms，反相位TE2.2 ms，矩阵256×192，反转角80°。增强用高压注射器，以1.5 mL/s速率团注钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.1～0.2 mmol/kg，开始注药后15 s立即取相同部位采集20 s，13层/次，无间隔连续10次，采用与平扫相同的T1WI矢状位，后加扫横断位及冠状位。（3）影像分析：由主任、副主任影像医师各一名对GSH影像进行分析，详细纪录肿瘤大小，生长部位，与子宫的关系，肿块的均匀性，有否变性、坏死，增强后强化方式和强化程度，周围供血血管及桥接血管等。肿块最长径≥7 cm，且瘤体的大部分凸出于子宫轮廓之外，定义为GSH。桥接血管为增粗的动脉连接于肿瘤与子宫。感兴趣区的测定尽量避开变性区，选取肿瘤实质部分强化最明显以及子宫肌层最厚处为感兴趣区，测定在平扫、动脉期、实质期肿块的同一区域，并且大小保持一致。平扫肿块密度与周围正常子宫实质密度比较，高于、等于及低于周围正常子宫实质密度，即为高密度、等密度及低密度。MRI以正常子宫外层肌肉信号为标准，以此判断肿瘤的信号高低，增强后测定信号强度（SI）的变化并绘制强化-时间信号曲线，SIpre、SIpost90分别为增强前、增强后90 s信号强化，以注药后90 s时曲线峰值计算早期强化率：（SIpost90- SIpre）/SIpre×100%。早期强化率＞80%为中高度强化；60%～80%为轻度强化；＜60%为弱强化。

2 结果

2.1 肿块与子宫关系 肿块呈圆形或椭圆形，边缘较清楚。肿块与子宫关系较密切，紧贴子宫，似有蒂2例，位于子宫右旁7例，子宫左旁10例，子宫前方或前上方7例，子宫后上方4例。与卵巢分界不清12例。肿块大小6.5 cm×7.0 cm～11.5 cm×13.2 cm，平均8.2 cm×9.1 cm。肿块最高达肾脏平面水平。

2.2 CT表现 实性肿块16例，囊实性肿块7例。（1）非均质肿块（见图1～3），肿块实性部分与子宫实质密度相似，肿块内裂隙状、斑片状、斑块状、大片状低密度变性、坏死，低密度病灶位于肿块周边3例，其余位于中央9例，弥漫性低密度4例，小斑片状钙化3例。（2）囊实性肿块，囊性肿块内粗细不均的分隔5例，片状、乳头样结构2例。增强后肿块实性部分强化显著，动脉期较明显强化，且呈持续强化，平扫38～45 HU，动脉期65～95 HU，实质期78～102 HU，低密度区域未见强化。桥接血管（见图2）9例，肿块周围增粗的子宫动脉17例。

2.3 MRI表现 实性肿块13例，囊实性肿块5例。（1）非均质肿块，肿块信号不均匀，肿块实质部分呈稍短T2、稍长T1信号，肿块内弥漫性或灶性分布的斑片状、片状长T2、长T1信号（见图4～5）；（2）囊实性肿块，囊性部分呈长T2、长T1信号，内有多发粗细不等的稍短T2、等T1信号分隔、结节。增强后实质部分早期快速强化，注药后90 s早期强化率值（115±35）%，中高度强化15例，轻度强化3例。桥接血管6例，肿块周围增粗的流空子宫动脉13例。

3 讨论

子宫属腹膜间位器官，子宫上方覆盖浆膜，子宫浆膜下肌瘤起源于浆膜下肌层，突破包绕瘤体的正常子宫肌层，肿瘤瘤体的大部分突出于子宫轮廓之外，并且紧贴子宫外肌层，之间缺乏脂肪间隙，肿瘤基底或带蒂与子宫肌层相连，表面覆盖子宫浆膜，子宫上方及周围阻力小、生长空间大，且一般无明显临床症状或较晚出现症状，故子宫浆膜下肌瘤常较大，上方可超过骨盆缘，甚至达膈下，易推压子宫、卵巢等组织器官，造成解剖位置的变化，影像定位困难，导致误诊。多排螺旋CT具有较高的密度分辨率和空间分辨率，对肿瘤的变性、坏死等的显示及定位诊断有一定优势。高场MRI具有多参数、多序列、多方位成像及软组织分辨率高的特点，除钙化外，能较CT更全面、更精准反映肿瘤的病理变化，通过动态增强扫描能更好地观察肿瘤的血供情况以及供血血管，从而提高肿瘤的定位、定性诊断。

本组GSH平均最大径9.1 cm，但CT子宫动脉供血显示率73.9%、MRI增粗流空血管显示率72.2%，明显低于有关文献报道［1～3］，可能与扫描技术，且血管未经过后处理有关。浆膜下肌瘤与子宫间存在迂曲的血管，即桥接血管，若为带蒂的浆膜下肌瘤，则桥接血管位于肌瘤蒂内［4-5］。TORASHIMA 等［6］认为，肌瘤直径＞3 cm，且T2WI信号不均匀，桥接血管出现率较高。本组桥接血管CT检查9例，MRI检查6例。子宫动脉供血支及桥接血管的显示对于鉴别肿瘤来源于子宫、附件或腹腔具有重要意义。

国外文献［7］报道子宫肌瘤变性接近70%。子宫肌瘤变性中以玻璃样变性最常见（＞60%），其他变性较少见［5，8］。MR信号由肌瘤及变性组织决定。子宫肌瘤T2WI呈稍低信号，T1WI呈稍低或等信号，但发生的玻璃样变性、黏液变性、坏死、囊变，由于自由水增加［9］，在T2WI上稍高或高信号，T1WI为低信号。黏液样变性T2WI呈高信号，玻璃样变性呈稍高信号［9-10］。红色变性在T1WI、T2WI上均为高信号。钙化在T1WI、T2WI为低信号。子宫肌瘤变性CT表现为裂隙样、斑片状、斑块状低密度。本组28例GSH均存在各种变性，玻璃样变性15例，黏液样变性13例，伴红色变性2例、钙化3例。肌瘤膨胀性生长，压迫周围导致小静脉、淋巴管水肿、扩张，在T2WI上为环状高信号［11］。囊变明显者呈囊实性肿块，CT表现为低密度囊性肿块内有多发粗细大小不均匀的等密度分隔、结节或乳头样结构，T2WI高信号内伴多发稍低信号分隔、结节，仅凭此征象很难与卵巢囊腺肿瘤鉴别。本组囊实性肿块CT检查7例，MRI检查5例。

子宫肌瘤为富血供肿瘤，强化程度类似子宫外肌层，多数GSH强化明显，增强后动脉期呈快速强化，实质期呈持续强化，部分肌瘤轻度强化。本组18例MRI增强后实质部分早期快速强化，注药后90 s早期强化率值高，中高度强化15例，轻度强化3例，与文献基本类似，23例CT增强，均为中等以上强化，并且呈持续强化。

GSH主要与卵巢纤维瘤和卵巢囊腺肿瘤、肠道间质瘤等鉴别。（1）卵巢纤维瘤，CT平扫密度、T2WI、T1WI信号与GSH类似，较难鉴别，GSH虽然与子宫关系密切，但由于肿瘤巨大，常与卵巢分界不清，造成定位困难，增强成为主要鉴别方法，卵巢纤维瘤，呈缓慢上升及慢进慢出改变［12］，与GSH多血供肿瘤，快速上升及快进慢出明显不同，桥接血管及增粗的子宫动脉供血对来源于子宫肿瘤的定位具有特异性。（2）卵巢囊腺肿瘤，GSH明显囊变时与卵巢囊腺肿瘤有相似影像表现，卵巢囊腺肿瘤的实性部分呈稍长T2信号，GSH实性部分呈稍短T2信号，桥接血管或增粗动脉供血的显示对来源于子宫或卵巢有一定帮助。（3）间质瘤，常与肠道关系密切，并且供血动脉多来自肠系膜动脉。

总之，GSH肿瘤巨大，推压子宫、卵巢等脏器，造成定位困难，同时肿瘤血供不足，易发生各种变性、囊变，并且为多血供肿瘤，强化模式为快速上升及快进慢出的影像特点，桥接血管、增粗的子宫支动脉供血，对于肿瘤来源的鉴别诊断具有重要价值。本文存在不足，扫描后没经过工作站进行后处理，故对GSH的供血管及桥接血管的显示率要低于文献报道［1～3］。