从《临证指南医案》浅析叶天士对桂枝汤的应用

陆琳琳 盛梅笑

南京中医药大学附属医院 南京 210029

桂枝汤又名阳旦汤，出自张仲景《伤寒论》，处方组成为桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，功效解肌发表、调和营卫，既治外感伤寒，又治内伤杂病，正如《金匮要略心典》所言：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气调阴阳也。”[1]

叶天士，名桂，清代著名医家，为“温病四大家”之一，《临证指南医案》是一部记录叶氏诊疗温病以及内外妇儿各科医案的临床专著，其中应用桂枝汤化裁的医案40则，涉及多种病证，说明叶氏善用桂枝汤。本文通过分析《临证指南医案》中应用桂枝汤之案例，探究叶氏临证应用桂枝汤的经验。

1 《伤寒论》中“桂枝汤”适应证

《伤寒论·辨太阳病脉证病治》载桂枝汤：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。”桂枝汤组方严谨，用药精当，散中有收，阴阳兼顾，共奏解肌发表、调和营卫之功，主治外感风寒表虚证及营卫失和所致之病证。

仲景用“阳浮而阴弱”概括桂枝汤的适应证，其义有两解：一从病机而言，“阳浮”乃卫阳浮盛之意，“阴弱”是指营阴不足，风寒袭表，卫阳浮盛，抗邪于外，故发热；腠理空疏，营阴不能内守而外泄，故汗出。二从脉象而言，浮取为阳，弱取为阴。

2 叶氏临证应用桂枝汤探析

《临证指南医案》中应用桂枝汤的医案总计40则，涉及咳嗽、虚劳、脘胁腹痛、痞、疟、汗等诸多病证。选择医案的原则：一为叶氏明确提出“桂枝汤”的医案，共19则；二为用药以“桂枝汤”为主，进行化裁的医案，共21则。

2.1 外感病

2.1.1 虚人外感 如《临证指南医案·风门》云：“沈，虚人得感，微寒热。参归桂枝汤加广皮。”[2]203

又如《临证指南医案·风温门》云：“某，阴虚风温，气从左升。桂枝汤加花粉、杏仁。”[2]207

上述两则医案皆为虚人外感，体虚每遇外邪乘袭，无力达邪，卫表失和而发病。经云“其在皮者，汗而发之”，汗法，皆从外感表证而论[3]。桂枝汤解表发汗、开泄腠理，使表邪随汗出而解。《汤液本草》谓桂枝“气味俱轻，故能上行发散于表”[4]93，可见桂枝作用趋势多向上、向外，善发邪汗、祛表邪；芍药臣桂枝正是于发散之中寓微汗之道；生姜助桂枝解表发汗；枣、草合桂枝，加强散邪之力。桂枝汤常用于治疗外感病，但并不局限于风寒表证，亦适用于体虚外感证，诚如曹颖甫[5]所言：“桂枝汤善治脾胃虚寒之人的外感病证。”虚人外感当扶正祛邪兼顾，不可专事发散，以免汗出太过，正气愈虚。叶氏取桂枝汤疏表散邪之意，佐以人参、当归补气养血，陈皮健脾以化生气血，既扶正以祛邪，又实里防邪入。对于阴血不足者，加花粉滋阴生津，旨在扶助正气以鼓动卫阳，汗出通畅，祛邪而不伤阴分，邪去正安。肝气主升，生于左，肺气主降，藏于右，气从左升而右降[6]，故加杏仁肃降肺气，肝肺升降得宜，则全身气机通畅。

2.1.2 病后复感寒邪 如《临证指南医案·寒门》云：“某（五二），复受寒邪，背寒头痛，鼻塞。桂枝汤加杏仁。 ”[2]204

某（五二）案系病后复感寒邪，寒邪外束于表，肺气不宣，卫阳被遏，不得外达，经气不舒，故见背寒、头痛、鼻塞。叶氏选用桂枝汤解表散寒、鼓舞卫阳，配以杏仁温宣肺气。

2.1.3 劳倦复感温邪 如 《临证指南医案·温热门》云：“曹，脉促数，舌白不饥，寒热汗出，初起腹痛，脐右有形，乃久伤劳倦，复感温邪，……此营卫二气大衰，恐延虚脱，议固卫阳，冀寒热得平。黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、牡蛎、南枣。”[2]214

曹案乃劳倦后复感温邪，温邪外犯，本当投以辛凉解表剂，但营卫之气已大伤，兼胃阳虚，拖延不治恐成虚脱，此时以固护卫阳为急。叶氏以调和营卫为治疗大法，予桂枝汤固卫阳、益营阴，加黄芪、牡蛎益卫固表、敛营止汗。方中桂枝温阳扶卫，芍药益阴敛营，合则调和营卫；姜、枣相合，升腾脾胃生发之气而调和营卫[7]；借甘草调和之性，以期营卫之气得复，寒热可解。

2.2 咳喘

2.2.1 风寒咳嗽 如《临证指南医案·咳嗽门》云：“某（四四），寒热咳嗽，当以辛温治之。桂枝汤去芍，加杏仁。 ”[2]43

又如《临证指南医案·咳嗽门》云：“某（五十），形寒咳嗽，头痛口渴。桂枝汤去芍，加杏仁、花粉。”[2]43

肺为华盖，外合皮毛，最易受邪；而肺又为娇脏，不耐邪侵，遇风寒之邪则肺气宣肃失司，肺气上逆，发为咳嗽。因风寒而发病者，辛温散之，故叶氏在桂枝汤辛温散邪的基础上，减性寒敛邪之芍药，配以杏仁疏风散寒、宣肺止咳；伴口渴者，则佐以花粉生津止渴。

2.2.2 痰湿咳嗽 如 《临证指南医案·咳嗽门》云：“某（五三），寒伤卫阳，咳痰。川桂枝（五分）、杏仁（三钱）、苡仁（三钱）、炙草（四分）、生姜（一钱）、大枣（二枚）。 ”[2]43

某（五三）案乃寒邪犯表，伤及卫阳，运化无力，水湿内停，聚而成痰，肺气失宣，痰随气逆，而见咳痰。叶氏以桂枝汤为主方疏散寒邪，并以桂枝助阳化气利水，减酸寒敛阴之芍药，加杏仁宣利肺气、化痰止咳，加薏苡仁淡渗利水，使湿邪从下而走。

2.2.3 表虚咳嗽 如《临证指南医案·咳嗽门》云：“吴（三六），劳力神疲，遇风则咳。此乃卫阳受伤，宜和经脉之气，勿用逐瘀攻伤之药。当归桂枝汤合玉屏风散。”[2]59

吴（三六）案系表虚卫弱，腠理不密，外邪易侵，故遇风则咳。叶氏取桂枝汤合玉屏风散益气固表实卫、祛风止咳，佐当归以和经脉之气，告诫吾辈不可用逐瘀攻伤之药。

2.2.4 寒饮作喘 如 《临证指南医案·痰饮门》云：“某，服三拗汤，音出喘缓，可见苦寒沉降之谬。素多呕逆下血，中焦必虚，而痰饮留伏显然。议治其饮。桂枝汤去甘草，加杏仁、茯苓、苡仁、糖炒石膏。”[2]254

某案因阳气不振，寒饮内停，留伏于肺，肺气肃降失职而作喘。饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。叶氏效法仲景，选用桂枝汤温阳化饮，使饮邪从表、从下分消而去，并于方中减助湿增满之甘草，加杏仁以泄肺。温阳化饮之余当配伍行消之品，如茯苓、薏苡仁，借其甘淡之性，渗湿邪以化水饮，而芍药为敛阴之品，佐苓、苡分消饮邪而不伤阴。寒饮郁久易化热而见下血，故于方中加性寒之石膏，糖炒后性敛止血，清热而不伤胃。

2.3 汗证 如《临证指南医案·疟门》云：“某氏，建中法甚安，知营卫二气交馁。……是少阴之阳不营太阳，此汗大泄不已矣，孰谓非柴葛伤阳之咎欤？议用桂枝加熟附子汤。人参桂枝汤加熟附子。”[2]280

又如《临证指南医案·汗门》云：“张（五六），脉弦大，身热，时作汗出。良由劳伤营卫所致。经云：劳者温之。嫩黄芪（三钱）、当归（一钱半）、桂枝木（一钱）、白芍（一钱半）、炙草（五分）、煨姜（一钱）、南枣（三钱）。 ”[2]114

某氏案系表证未解，阳气已虚，加之营卫二气俱弱，卫外失司，腠理不固而汗大泄不已，正如“如水流漓，病必不除”之意。叶氏取桂枝汤解表扶阳、实卫和营，另加附子，取其温阳之力，待阳气恢复，营卫充实，肌表腠理固密，则汗出自止。

张（五六）案乃劳倦内伤，损及营卫，营卫不守而时作汗出，正合“营卫失守，诸病生焉”[8]之说；脉弦大，身热则为气虚血弱，阳气浮越之征。“劳者温之”，叶氏用桂枝汤治之，取其甘温之性，调理脾胃之功，旨在建中，以荣营卫；并合用当归补血汤补气生血，敛浮阳入阴，以期营卫得守，阴阳自平，则病自愈。

2.4 内伤疼痛

2.4.1 脘胁腹痛 如《临证指南医案·胃脘痛门》云：“某（女），形寒脘痛，得食甚，手按少缓。非有余客邪病，拟进和营卫法。归桂枝去芍，加茯苓。”[2]383

又如《临证指南医案·腹痛门》云：“袁（四五），当脐腹痛，发于冬季，春深渐愈，病发嗳气，过饥劳动亦发。宜温通营分主治。当归、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南枣。 ”[2]391

再如《临证指南医案·胁痛门》云：“沈（三十），左胁下痛，食入则安。当归桂枝汤加肉桂。”[2]386

营血亏虚，络脉失于濡养，络虚则痛，加之寒邪入络，营络凝滞，故脘胁腹痛，以手按少缓，过饥劳动则发，食入则安为特点；又因寒主冬之时，春阳主升发，故腹痛发于冬季，春深渐愈，正如《诸病源候论·腹痛病诸候》所云：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。”[9]叶氏[2]130认为“大凡络虚，通补最宜”，故营络虚寒为病，宜用辛甘温之品补虚通络[10]，故取桂枝汤加当归温经散寒、补血和营、通络止痛。虚寒甚者，或加肉桂，或用肉桂易桂枝，炮姜易生姜，以加强温营血、散寒凝之效。某（女）案、袁（四五）案为营络中阳兼虚，故于方中加茯苓甘平补阳，与桂枝相伍，甘温相合，旨在温阳补中，温通营络，同时减性寒抑阳、有碍中阳宣通之芍药。沈（三十）案属营络虚寒兼肝少血养，而芍药最善养血柔肝、缓急止痛，故选用桂枝汤温营通络，并以芍药配伍当归，重在养血柔肝、和营止痛。

2.4.2 腰髀痛 如《临证指南医案·腰腿足痛门》云：“吴（氏），脉虚身热，腰髀皆痛，少腹有形攻触。脏阴奇脉交伤，不可作外感治。当归、炒白芍、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、大枣。 ”[2]395

吴（氏）案腰髀痛，脉虚身热，少腹有形攻触，乃脏阴奇脉受损，治当予通补奇经，勿滥用发表法。在奇经虚证的治疗上，叶氏[2]446提出“其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈”的观点，强调以补为主，以通为用，选用桂枝汤加当归辛温通络、通补奇经，其中桂、芍入跷脉，桂、归入阳维脉，芍、归入冲脉，当归又为带脉引经药[11]。桂枝得茯苓则不发表，茯苓得桂枝意在甘温助阳，两药合用，重在温通经脉而调和气血。

2.4.3 身痛 如 《临证指南医案·虚劳门》 云：“邢 （四四），努力伤，身痛无力。归桂枝汤去姜，加五加皮。”[2]40

邢（四四）案系因劳致虚，营虚不荣，络脉不利，而见身痛无力。虚则补之，络以通为用，叶氏取桂枝汤加当归补血养营、通络止痛，配以五加皮补肝肾、强筋骨；而生姜辛散，可减去不用。

2.5 心悸 如《临证指南医案·产后门》云：“余，产后不复，心悸欲呕，遇寒腹痛。先议进和营卫，继当补摄。归桂枝汤加茯苓。”[2]453

余案乃产后汗出过多，心阳受损，心神失养，心中空虚而发为心悸。叶氏予桂枝汤温补心阳，其中桂枝入心经，振心阳，与甘草相须为用，重在补心气、温心阳，凡心悸之心阳伤证，皆可用之；辅以茯苓宁心定悸，与桂枝相合，辛甘化阳，以奏温通心阳之效，心阳得复，则心悸自止。针对产后营血亏虚的病机特点，叶氏于方中加当归温以养营，营血旺则胞脉得以濡养，其症可除。

2.6 虚劳 如《临证指南医案·调经门》云：“某，脉弱无力，发热汗出，久咳形冷，减食过半。显然内损成劳，大忌寒凉清热治嗽。姑与建中法，冀得加谷经行，犹可调摄。桂枝（五分）、生白芍（一钱半）、炙草（五分）、枣肉（三钱）、饴糖（二钱）、归身（一钱半）。 ”[2]428

《素问·痿论》云“脾主身之肌肉”，“解肌”一词提示桂枝汤有调理脾胃之功[12]。从组方思想上分析，桂、姜温中益脾胃，枣、草补中虚，为“中宫补剂”，芍药补血养脾，诸药合用，共襄温中补虚、调理脾胃之功。妇人脉弱无力，提示内损成劳，脾胃久虚，纳谷减少，气血俱衰，而致经水断绝不行。脾为后天之本，主运化；胃为“水谷之海”，司受纳，纳运协调，水谷得以化生气血，水谷盛则气血盛，月水以时下。在治疗虚劳经闭时，叶氏尤重中焦脾胃，以桂枝汤为主方，去生姜，倍芍药，加饴糖，重用甘温之品，温建中脏，培补中气，后天之本不败，气血生化有源，利于虚劳恢复，月水复故。

2.7 痞证 如 《临证指南医案·痞门》 云：“沈 （二四），……缘清阳先伤于上，柔阴之药反碍阳气之旋运，食减中痞，显然明白。病人食姜稍舒者，得辛以助阳之用也。……议辛甘理阳可效。桂枝汤去芍，加茯苓。 ”[2]156

沈（二四）案系清阳先伤，误用阴柔之药，反碍阳气旋运，中阳不运，气机不利，脾胃升降失职，则食减中痞；食姜稍舒，盖因生姜振奋胃阳，中脏得以温煦。叶氏[13]主张“遵古贤治痞之以苦为泄，辛甘为散二法”，在治疗痞证时以辛甘理阳为法，好用桂枝汤去芍防伤阳。桂、姜辛助脾阳，草、枣甘补脾气，以助脾运，中阳旋运得当，气机通畅，脾胃升降有常，则痞满自散。脾喜燥恶湿，故方中伍以茯苓甘以助阳、淡以渗湿，既可补中阳，又能利中焦之湿以助脾运恢复。

2.8 泄泻 如《临证指南医案·便血门》云：“朱，……不但营气不振，而清阳亦伤，洞泄不已。而辛润宜减，甘温宜加，从桂枝加桂汤立法。人参、桂枝、茯苓、生白芍、炙草、肉桂、煨姜、南枣。”[2]328

朱案病已十四载，营气、清阳俱伤，清阳不升反下陷，清浊混杂，并走大肠，而见洞泄不已。久泄宜实脾，叶氏选用桂枝汤振奋营气、实脾升清、温阳止泻，重用桂枝温通阳气，兼升提；加人参、茯苓益气升清、健脾止泻；加辛甘大热之肉桂，旨在补元阳、暖脾胃、止泄泻；煨姜易生姜，意在和中止泻。

2.9 寒热如疟 如《临证指南医案·疟门》云：“孙，高年发疟，寒热夜作，胸闷不欲食，烦渴热频。最虑其邪陷为厥，进阳旦法。桂枝、黄芩、花粉、生白芍、生左牡蛎、煨姜、南枣。 ”[2]291

又如《临证指南医案·产后门》云：“陈（二八），寒热时作，经岁不痊，且产后病起，阳维为病明矣。归桂枝汤。 ”[2]452

孙案乃高年发疟，元阳气衰，阴阳失和，邪陷为厥，当用阳旦法治之，叶氏取阳旦汤燮理阴阳、和营达邪，配伍黄芩、花粉、牡蛎滋阴清热、除烦安神；甘草味厚而甘，恐恋膈不思食，则去之。

陈（二八）案系产后病起，经岁不痊，营血大亏，营卫循行失度而致寒热时作，故叶氏在桂枝汤调和营卫基础上配伍当归补血养营，营血充足，营卫相合，则病自愈矣。由此可见，叶氏所治之寒热如疟，非邪在半表半里，故非小柴胡汤和解能治。

2.10 发疹 如《临证指南医案·腹痛门》云：“徐（四十），疹发五六年，形体畏寒，病发身不大热，每大便腹痛里急。此皆气血凝滞，当以郁病推求。当归、酒制大黄、枳实、桂枝、炙草、白芍。 ”[2]390

徐（四十）案乃肺经风热之邪波及营络，营卫之气失司，气血凝滞为病，症见发疹，形体畏寒，身不大热，每大便腹痛里急，治当从郁病推求，以气血调和为目的。叶氏选用桂枝汤散表邪、宁营络、调营卫、和气血，使之条达，并佐以当归、酒制大黄活血化瘀，枳实行气导滞。

3 方药化裁

桂枝汤稍加化裁，功效迥异。纵观这40则应用桂枝汤的医案，对桂枝汤加味、减味的变化规律进行归纳总结，发现以桂枝汤加杏仁、茯苓、当归，减芍药最为常见。

3.1 风寒咳嗽、风寒表证，加杏仁 杏仁辛苦温，辛能散邪，苦则下气，温可宣肺，《本草求真》记载杏仁“既有发散风寒之能，复有下气除喘之力”[14]，与桂枝汤相伍，发散于腠理以祛邪，又主肺经之气，气降则咳止喘平。叶氏用桂枝汤治疗风寒咳嗽或风寒表证时，常配伍杏仁疏风散寒、宣肺止咳，如咳嗽门某（五三）案，寒门某（五二）案。

3.2 阳虚饮停，加茯苓 《汤液本草》云：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”[4]106叶氏于桂枝汤中加用茯苓，其用有三：（1）渗湿利水，给饮邪以出路，多用于饮邪内停证，如痰饮门某案；（2）健脾益气、补中助阳，适用于脾虚失运或中阳不足证，如便血门朱案、胃脘痛门顾（五一）案；（3）温补心阳、宁心定悸，多见于心阳不足证，如产后门余案。

3.3 血虚、血瘀有寒，加当归 当归，味甘辛，性温，主血分之病，叶氏在桂枝汤基础上加当归的功用在于“补”和“行”，补能生血以补虚、通脉，当归协芍、枣补血养营，助桂、姜解表散寒，凡营血亏虚，伴或不伴表不解者皆可用之，如产后门陈（二八）案，风门沈案。成无己[15]云“脉者血之府，诸血皆属心，凡通脉者必先补心益血”，当归可入心生血而通脉，如胁痛门沈（三十）案。行能活血以逐瘀，如腹痛门徐（四十）案，气血瘀滞为患，取当归活血之功，血行则瘀去。

3.4 表实或阳虚不运，减芍药 芍药味酸，酸能敛阴、敛邪，有碍外邪疏解；芍药阴寒，易引寒气入里而伤阳，使阳气失于宣通，凡属表实证或阳虚不运证，用之有加重病情之嫌，故叶氏常于桂枝汤中减去不用，如咳嗽门某（四四）案、痞门沈（二四）案。

4 药量规律

《临证指南医案》所载桂枝汤医案中有11则明确注明药物剂量。由此11则医案可知，叶氏应用桂枝汤时，桂枝用量少则三分，多则一钱，芍药用量多于桂枝，一般在一钱到一钱半之间。重用芍药则入里归营血，意在减其辛散之性，增强滋养营血、缓急止痛的作用[16]，其主治病证均存在不同程度营血虚损。姜用量中等，为一钱至一钱半。多数情况下枣用量较多，为二三钱，但用于解表时枣用量较小，为两枚。炙甘草用量在三分到五分之间，用量较小。

5 结语

许叔微[17]云“仲景一百一十三方，桂枝独冠其首”，历代医家对桂枝汤推崇备至。叶氏谨守病机，师古不泥，灵活变通，以桂枝汤为主方进行加减化裁，除了常规治疗外感病、咳喘、汗证外，还被用于内伤疼痛、虚劳、心悸、痞证、泄泻、寒热如疟、发疹等病证的治疗，扩大了桂枝汤的应用范围。学习叶氏对桂枝汤的加减应用，将有助于拓展临床应用桂枝汤的思路。