内镜逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的效果分析

赵福军

（泰州市第二人民医院消化科 江苏 泰州 225300）

胆总管结石作为消化科常见病之一，根据来源可将其分作原发性结石与继发性结石两种情况，胆总管结石代表性症状表现包括：上腹疼痛、高热、寒战、继发性黄疸等，严重影响患者日常生活与健康。据临床数据统计，胆总管结石患病率约7%，好发于40 ～50 岁人群，女性患病率高于男性[1]。目前该病的治疗方案以手术方式为主，虽然通过手术可取出结石，解除肠梗阻问题，但手术治疗会对患者造成一定伤害。如何在保障手术疗效的基础上，尽量减少患者伤害是近几年胆总管结石治疗中的研究热点[2]。内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）属于微创治疗，只需在患者乳头括约肌处做小切口即可完成取石操作，术后患者恢复快，并发症少，安全性更佳。本研究旨在探讨胆总管结石行ERCP 治疗的应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016 年3 月—2022 年4 月泰州市第二人民医院收治的胆总管结石患者200 例，按照手术治疗方案不同划分对照组与观察组各100 例。对照组男45 例，女55 例；年龄30 ～64 岁，平均年龄（48.95±3.57）岁；结石直径1～2 cm，平均（1.42±0.13）cm。观察组男47例，女53 例，年龄31 ～65 岁，平均年龄（49.01±3.62）岁；结石直径1 ～2 cm，平均（1.42±0.13）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①通过CT 等影像学检查确诊为胆总管结石疾病；②符合手术指征；③同意配合本次治疗研究。排除标准：①合并心脏、肾脏等器质性疾病；②血凝障碍；③造影剂过敏；④抵触配合治疗。

1.2 方法

（1）对照组采用腹腔镜手术方案：①先实施全身麻醉，并指导其取平卧仰卧位。待麻醉生效后，对手术台的角度进行调节，头部方向向上调整15°左右，达到头高脚低的状态，同时将手术台向左侧倾斜，角度控制在15°～30°。②于脐部下缘作观察孔，切口长度1 cm 左右，置入管鞘后建立二氧化碳气腹，在手术过程中需始终将气腹压维持在12 ～14 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。③以四孔法为标准做主操作孔、辅助操作孔，长度控制在0.5 ～1.0 cm，置入手术器械后，使用电凝刀对胆总管进行切割，并以腹腔镜观察胆囊、胆总管内结石的情况。将所有结石均取出后，常规预留引流管，缝合各切口，于手术结束后开展抗感染治疗。（2）观察组选择ERCP方案：①在手术开始前需对其各项生理指标进行检查，包括血液指标、呼吸功能、心脏功能，并实施上腹部影像学扫描，确认胆总管结石的位置，以制定手术方案。②术前叮嘱患者预先8 h 禁食禁饮，如出现不适感可饮用少量温开水以缓解。③手术时采取全身麻醉处理，并指导其取左侧卧位，待麻醉生效后置入内镜，经由口腔置入胃内，再经胃部向肠道内深入，待到达肠腔后以顺时针方向旋转内镜，将镜头调整至右侧，再经由镜头确定十二指肠乳头的具体位置，进入肠腔后寻找总胰管口，观察胆道入口位置，随后实施插管造影检查，记录胆总管内的结石数量、体积等相关信息。④使用配套手术器械，对十二指肠乳头位置的括约肌给予切割，使用取石篮将胆总管内的所有结石均取出，如结石自身体积较大，则可采取机械性碎石处理后再行取出。⑤如造影检查观察下，患者胆总管内结石数量过多，需在取石前先行置入胆管支架，以避免在取石过程中损伤胆管；或采取经鼻胆囊引流，消除胆总管内淤积的胆汁，降低胆道内压力，再行取石操作。⑥结石取出后以内镜进行观察，确定没有残留结石后退出手术器械，术后行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

（1）围术期临床指标。分别记录观察与对照两组患者围术期临床指标，比较两组手术时间、住院时间、术中出血量差异性。（2）疼痛度评估。于术后1 d、3 d 与5 d 采用视觉模拟评分（Visual Analogue Score, VAS）对术后不同时间节点患者疼痛程度进行评估，总分0 ～10分，0 分为无痛，10 分为强烈疼痛，参照患者主观感受，疼痛感越强烈则评分越高。（3）炎症指标检测。术后5 d检测并比较两组患者肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）、白介素1（interleukin-1, IL-1）、白介素6（interleukin-6, IL-6）。（4）并发症观察。分别记录各组患者术后并发症的具体症状表现，统计并比较两组总发生率的差异性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组围术期临床指标记录比较

观察组接受ERCP 手术治疗的患者手术时间、住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组胆总管结石患者围术期临床指标记录比较（ ± s）

表1 两组胆总管结石患者围术期临床指标记录比较（ ± s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d观察组 100 72.93±6.95 30.24±5.95 6.13±1.02对照组 100 90.89±7.14 50.02±6.03 8.94±1.05 t 18.025 23.349 19.196 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 术后患者疼痛度评估

术后1、3、5 d 观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 术后两组胆总管结石患者疼痛程度比较（ ± s，分）

表2 术后两组胆总管结石患者疼痛程度比较（ ± s，分）

组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d观察组 100 4.11±1.05 3.01±1.01 1.21±0.25对照组 100 6.85±1.07 4.92±1.04 3.31±0.37 t 18.277 13.175 47.028 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 术后5 d 两组炎症指标检测比较

术后5 d，观察组患者炎症指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术后5 d 两组胆总管结石患者炎症指标检测比较（ ± s，μg·L-1）

表3 术后5 d 两组胆总管结石患者炎症指标检测比较（ ± s，μg·L-1）

组别 例数 TNF-α IL-1 IL-6观察组 100 2.14±0.21 6.38±0.75 2.82±0.35对照组 100 5.52±0.26 25.95±2.11 13.21±0.42 t 101.132 87.392 190.043 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组并发症发生率比较

两组患者胰腺炎、胆管炎等并发症总发生率比较，差异无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组胆总管结石患者并发症发生情况比较[n（%）]

3.讨论

胆总管结石指发生于胆总管内的结石病变，其形成和胆汁色素沉积有着密切关联，大多数情况下集中在胆总管的下段位置。其中因胆管内结晶、色素等沉积引起的结石为原发型，发病原因包括胆道感染、胆汁反流、蛔虫侵蚀等多种类型[3-4]。而由于胆囊内结石脱落进入胆道，从而引起胆总管阻塞，或定植于胆总管内的情况称为继发性胆总管结石，此类患者结石多以胆固醇型为主。胆总管结石发病后，均会引起不同程度的胆道阻塞，严重时则会导致完全闭塞的情况，且随着胆管在应激作用下的收缩、蠕动，结石也会在胆道当中出现滑动的情况，导致部分患者具有间歇性疼痛的临床特征。根据临床研究显示，胆总管结石中的继发性的结石均是由于胆囊结石转移导致的，且通常体积较小，才能进入到胆总管内，也很容易在胆道内形成嵌顿，使得自然外排受到明显的影响[5-6]。原发性结石则多与胆管扩张功能异常有着密切关联，即胆汁外排效率下降，或胆汁反流等引起。相较于继发性胆结石患者，原发性胆结石患者并不会表现出急性症状，且临床疼痛感较轻，而继发性结石一旦出现嵌顿情况便会引发急性症状[7]。当结石的梗阻程度较轻时，患者腹部不适感也相对较轻，当梗阻程度逐渐增大后，腹部绞痛感也会随之加重，后期容易合并黄疸症状。通常在腹部绞痛发作的早期阶段，可通过抗感染、解痉等多种药物干预方式，有效缓解胆道梗阻的程度，并能够促进结石的自然外排。而如果腹部绞痛发作频率增加、发作间隔缩短，或已经合并胆道内化脓症状，则必须通过外科手术治疗，以确保完全排石[8-9]。

开腹下胆总管切开取石手术虽然操作简便，但会对患者的胆囊、胆总管周围组织造成大量损伤，且术后为了有效缓解胆道梗阻和应激反应，需要较长时间的引流，增加了术后感染的概率，进一步延长了恢复周期，因此已经被时代所淘汰。国内大多数医疗机构均首推腹腔镜下的胆总管取石手术，其可以将手术创口控制在最小，术后患者的恢复周期大幅缩减，不会对胆囊、胆总管周围组织造成明显影响。但同样需要将胆总管切开才能将结石完全取出，术后难以有效控制胆总管愈合过程中的瘢痕问题，不仅会影响胆管内径，还会使后续阶段胆结石梗阻的发生概率提升，且复发后完全梗阻的风险也会加剧。

ERCP 术式主要是借助十二指肠镜，经由十二指肠乳头处作微小切口而进入胆总管内，实际操作过程中仅需根据结石最大直径，于十二指肠乳头处作相应的切口，便可以顺利将结石完全取出，从而消除胆总管梗阻的症状[10]。该术式将微创治疗提升到了全新的高度，不仅缩短了手术时间、提高了结石取出的效率，同时也能够确保患者术后在最短的时间内完全恢复，最大程度的降低对胆总管本身的影响，预防胆管瘢痕所导致的复发问题。临床大数据统计显示，ERCP 术式和腹腔镜下手术的取石成功率无显著差异，但前者的手术时间、术后恢复时间、症状缓解时间等均相对较短，且ERCP 术式下患者抗感染治疗周期更短，给患者造成的影响也相对较低[11]。实际操作时，ERCP 不仅能够更好地降低术中创伤，且术中的出血量也相对较低，即便需要切开十二指肠乳头，在术后也不会对其周围括约肌的功能造成影响，可有效控制术后肠道蠕动、消化功能的病症，在最短时间内恢复正常的生理功能，也为胆汁的正常分泌、输送提供稳定的前提条件。本文结果显示观察组胆总管结石患者术后1 d 疼痛度评分（4.11±1.05）、术后3 d 疼痛度评分（3.01±1.01）、术后5 d 疼痛度评分（1.21±0.25）均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与王金婷等[12]研究结果基本一致。

综上所述，给予胆总管结石患者内镜逆行胰胆管造影手术方案能够在保证治疗效果的同时，减轻患者术后疼痛，促进患者恢复，安全性较好，值得临床应用。