医学整合教学模式在肿瘤外科教学中的实践探讨

裴新红，王新星，薛兵建

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

医学用来保证人类健康大致经历了3个阶段。第一个阶段是以增加人类人口为目的的经验医学时代，属于农业革命催生的产物。第二个阶段是工业革命催生的科学医学时代或是生物医学时代，工业革命的车轮极大推动了医学的发展，特别是西医学。随着科学研究的不断深入，人类已不再满足与体力与智能的增强，所以第三个阶段可能是寿命的延长。2015年党的十八届五中全会首次提出推进“健康中国”建设，从“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局要求将医疗服务理念由单纯的“治病救人”向“大健康、大预防”转变。在社会大形势下医学模式由传统向现代的转变是形势所趋，与此同时，也对医疗服务理念赋予了全新的内涵。可见，整合医学模式的提出本身就是顺应时代发展要求的，其目的就是为了解决人类在各个发展时代对医学服务体系的不同要求，其本质就是一种以人为中心，从身体健康、精神情感、社会环境等各个方位全面促进个体健康，提倡尽早预防以从根源上消除疾病的先进医学体系。此外，整合医学不单纯是传统医学观念的创新和革命，还是医学发展历程中从专科化向整体化发展的新阶段。医疗整合的变革应理解为一种与时俱进的、持续的发展演变和长足进步[1-2]。

1 医学整合教学模式的历史与起源

事实上，医学主要是一种社会活动，只要有利于人类健康的活动都在医学的关注、研究和运用的范围之内，如培养医学生医德医风、提高人文素养、学习科学思维和人文思维等都是医学临床实践的关键环节。1910年以弗莱克斯纳报告为导引，医学教育出现了以学科为基础的科学教育体系。西方发达国家开展以器官为线索的课程整合较早，其在纵向和横向整合发展与延申均已具有一定规模，因而对于中国的改革具有重要的借鉴意义[3-5]。早在1952年，以器官系统为基础的多学科综合性的课程改革率先在美国开展，之后，加拿大和澳洲地区等40余所医学高等院校陆续进行课程优化整合，创立了以问题为基础的整合课程模式；美国哈佛大学医学院于20世纪80年代就开展了综合课程计划；20世纪90年代美国医学院校协会在全美推行“医学院校培养目标研究项目”掀起了第2次医学教育改革的浪潮；此后，以器官系统为基础的整合课程教学改革陆续在众多医学院校风行开来。医学教育在此时期历经巨变，我国的整合医学理念也开始萌芽[6-8]。

2 医学整合教学模式的定义与内涵

医学整合教学模式是一种科学的、规范的、具有较强创新性的新型教学方法。其在了解临床需求后对多学科的专业知识进行系统化重组和综合，并以人体器官系统作为中心，力求达到形态与机能、正常与异常、生理与病理等多种形式的融合。因此，这种模式不仅可以极大避免不同学科知识间的低效重叠，同时可以使学生尽早接触临床实践以提高和培养其动手能力。不仅如此，该教学方法充分体现以学生为主导的教学思想，其内容与形式整体符合现实职业对人才的需求，即在日常的医疗行为中更加注重对患者的人文关怀，从患者的身体和心理健康等方面出发，更好开展日常的临床诊疗活动。医学整合教学模式的首要目标是打破不同学科之间的跨度壁垒，以便实现课本与课本、课本与临床实操、基础医学与人文素养、预防医学与公共卫生等众多知识的整体融合；其次是减少课程内容的重叠与分化，增加学科知识的融会与贯通；以彰显专业知识、临床技能与人文素养的联系及其价值则是进行学科整合课程的终极目的。

理想中的医学整合教学模式应呈现出一种百花齐放但又形态各异的局势，即各学科之间要在原有基础上保持相对独立的教学地位，各专业课程内容分属于不同的科目领域，由专业问题、学习主题、专业技能、不同的学科课程标准或特定的课程标准等特点来连接整合不同的学科。在分析矛盾，抓住重点的基础上运用更合理的方法加以引导，从不同维度开展教学活动，达到更全面、更客观理解知识、掌握技能的教学目的。基于专业知识、学习者和社会的整合课程更加重视专业知识同真实情景和现实世界的联系，不再将专业知识作为组织中心，而是将其融入单元或主题学习之中，鼓励学生以问题发现和提出者的身份对教学活动中的不足提出整改意见。学科中心的课程设计形态，是基于专业学科知识的设计，保留着专业知识既有的逻辑结构，又对教学课程进行延伸和扩展；学习者中心的课程设计形态，主张在学校和实际医疗环境的交互作用中主动获取所需知识；问题中心的课程设计形态包括医疗实践的工作情景、医学行业人员的日常生活、医疗服务体系承载的主要社会功能和社会价值、医学生自身价值的实现与社会的关系等。

3 医学整合教学模式在肿瘤外科教学出现的必要性及意义

现代社会的发展日新月异，人民对公共医疗卫生服务的需求也在不断提升，传统的生物医学模式将面临更加严峻的考验。医学模式逐步向“生物—社会—环境—心理—医学”模式的转变是形势所趋。这时整合医学模式应运而生，作为一种融汇了以医学为主的自然学科及其他人文学科的先进理论和经验的全新方式，属于具有高级形态的医学范式。作为一种先进科学思想，整合医学的出现具有历史的必然性，也是医学走向未来的必经发展之路[9]。

肿瘤外科学作为一门新兴的学科，其发展历史短。所以，较其他学科来说其教材编写和修订起步晚，又因为其自身学科的发展速度快，所以教材更新速度难以与其匹配[10]。此外，肿瘤外科学也具有自身特点，即理论性、实践性和应用性都很强。这体现在治疗理念、治疗原则的不断更新与变化方面，临床辅助技术如麻醉技术的提高，使得其可涉及的医疗范围已日益扩大，因而手术的复杂性和难度也逐渐增加。正是这些特点使得学生在进入到临床实践中容易受到各种客观条件的制约，实际的教学效果大打折扣[11]。由此可见，现代肿瘤外科发展的教学要求与传统的临床教学方法明显已经无法匹配。并且，在临床外科学中肿瘤外科仅属其一个分支，实际规模较小，在实际临床教学中存在着教学课时的安排不充分与教学内容繁多复杂且教学难度颇具规模的现实矛盾。因此，当学生在实际临床中接触到相关病例后，往往会因为治疗手段的多样和复杂、治疗原则的更新而感到迷茫，将课本与实践联系起来充满了现实难度[12-13]。此外，当今临床工作中出现的许多问题，如医疗行为不规范、患者就医体验差、医患矛盾突出导致医疗纠纷增加等都与专业知识和人文精神的割裂相关。由此可见，临床医疗行为是多种自然科学和人文学科的综合运用，为了改善当前医疗教学中存在的实践与教学脱离的现状，在肿瘤外科日常教学中推进医学课程整合教学已是势在必行。

4 肿瘤外科教学实践过程中的教学效果与现实问题

对接受医学整合教学模式的学生进行问卷调查式的开放式提问后我们发现，大多数学生在该教学模式中的收获主要包括以下几个方面：1)提早接触到了实际的临床工作，培养了对临床的兴趣，对今后的职业要求也有了更为深入的了解和认识；2)实现了基础知识与临床实操的全线贯通，完成了理论与实践的结合，使得知识联系更紧密，更易理解，从而有益于理论课的学习；3)自主学习能力与临床思维能力得到明显提高。

带教老师发现在医学整合教学模式下培养的学生，无论情感和操作方面都有显著提高，如发言的积极性，学习的热情和兴趣，对知识更新的需求速度，批判性的思维意识，记忆、理解以及运用知识的能力，临床思维能力，获取及处理信息、团队协作能力等；但是在到课率、自主学习意识、终身学习意识、循证思维意识、病史采集及病历书写、各个专项操作技能和人际沟通能力上并无太大差别。可见，医学整合教学模式能够弥补传统教育模式的不足，对学生的创新思维和实践能力培养具有显著效果。

尽管教学效果令人满意，但是在开展教学改革的实践中也存在一定问题，具体表现为以下2个方面。

4.1 师资层面问题整合课程教学模式开展对教学团队的整体水平提出了更高的要求。当前我国的肿瘤学教学形式和模式的选择仍较为单一，主要以教师讲授为主[14]，以往的分科授课模式中带教老师只需要掌握本学科的系统知识基本上就可以承担教学任务，但整合课程教学的不同之处就在于带教老师不仅需要具备本学科的系统知识，也需要掌握多学科、跨学科的专业知识构架，具有发散思维模式和解决实际工作和生活问题的能力。带教老师是连接学生和知识的桥梁，也是牵系教学改革能否成功的纽带，提高师资力量，培养博学多才的教师是进行整合教学模式的首要和关键。除了个人积极扩展自身的知识范围和深化对知识的融合外，教学团队成员的密切合作也是不可或缺的重要一环。然而，目前在很多高校中针对教学人员的管理和协调方面仍存在着或多或少的问题，针对教学效果的考核和绩效评估体系仍不够科学完善。诸多现实问题阻碍了教学团队的配合协作以至于理想的教学效果难以保障。教师对教学培养目标的认识不足和对整合教学模式理念的认同有待提升则是另外一个问题。当今各级医院逐渐向精而专的方向进行发展，科室收治患者的类型逐渐向专一化转变，临床医生的诊疗能力也向单一病种进行集中，治病过程中的固定模式逐渐强化，临床思维具有高度专业性。这种具有高度相似性的诊疗模式与进行整合教学模式的初衷相悖，深入推进该教学方式的可行性让人质疑,被动进行不仅无法达到预期效果，反而会产生事与愿违的效果。因此，如果整合教学模式的实行未能取得预期效果，反而可能会阻碍实践教学改革的整体进程[15]。

4.2 教学管理层面肿瘤外科属于临床外科学的分支学科，针对单纯肿瘤外科教学内容安排较少，并分属于各不同科室，所以教学安排分散且被安排在不同科室进行讲授。近3 a的毕业生抽样调查资料结果显示，学生对于无瘤原则的遵守程度仍存在不足之处，对肿瘤的综合治疗原则的掌握仍不够充分。这大概率与肿瘤外科的教学学时短，教学内容繁杂，讲授难度大有关。并且，在实际教学中进行调研后发现，多数同学认为肿瘤学的知识点多而精专且记忆难度大，掌握相关知识点所耗费的时间和精力相对于其他专业课程更多，因而对肿瘤学课程学习的积极性不足。一些科室因相关专业知识精专与实践技能要求较高使得学生在轮转过程中并不能够获得实践机会以至于收获甚微。此外，随着医学院校的不断扩招，医学生的数量与日俱增，而当前的医学教学资源仍存在很大缺口。面临教学资源的储备不足与医学生数量日益增多的矛盾，如何合理利用有限资源，满足医学生教学需求，培养出符合社会需求的医学人才也是进行整合教学管理层需要面临的问题。总的来说，当前医疗环境的紧张，医疗服务发展水平仍不能满足人民群众日益增长的医疗保健需求，医患矛盾的增加使得临床医疗行为更加谨慎，在进行整合教学的过程中也应同时保证教学医院日常秩序的正常维持。

5 医学整合教学模式在肿瘤外科教学中的展望

伴随现代医学模式的转型以及社会医疗保健服务要求的不断提高，以往传统医学教育仅注重基础理论知识和专业技能培养的教学目的已经发生转变，现代医学教学更应做到共性与个性相结合，努力贴近生活、贴近社会、贴近专业。整合课程教学法既具有基于临床肿瘤疾病进行分析讨论的特色，又结合了传统教学体系的教授方法。在这种教学方法中，学生发现问题、分析问题、解决问题及逻辑思维能力等这些发达国家历来十分重视的能力都得到了极大提高，也将有助于改善目前我国的肿瘤外科教学的现状，培养更高水平的国际医学人才[15]。

当前，整合课程教学已经成为医学教育的必由之路，其重要性和意义无需置疑。在实施过程中教学方法的可行性与实践性、考核评价指标的客观性与全面性、师资队伍建设的科学性与代表性等各个方面因素都应纳入考虑范围。在当今的医疗形势下，想要培养出能够满足当代医疗体系建设需求下的合格医学人才，毫无疑问整合医学教学模式为我们提供了肯定的答案。