多发伤预防性抗凝致肝素诱导血小板减少症1例

邹玉彬，谢建新，路 磊，何 勇，徐丹枫，吴 冰，祖 丹，方 斌

患者，女，75岁，高处坠落致意识不清2 h并多发伤、多发骨折于2020年10月11日急诊入院抢救。入院当天静脉输注悬浮红细胞5.5 U、新鲜冰冻血浆940 ml维持循环稳定，入院后第2天继续静脉输注悬浮红细胞6 U、血小板8 U维持生命体征稳定。于10月16日～19日皮下注射低分子肝素钙抗凝预防深静脉血栓形成，10月19日患者胸腔引流出较多深血性液体，遂停止注射低分子肝素钙。10月21日D-二聚体68.21 mg/L，胸腔闭式引流血性液体较少，继续给予低分子肝素钙抗凝。10月25日下肢静脉B超提示右侧小腿肌间静脉血栓形成。10月27日血小板38×109/L，10月29日血小板9×109/L，停止注射低分子肝素钙并皮下注射重组人血小板生成素15 000 U，静脉输注10 U血小板纠正低血小板症。另外，在ICU期间给予患者静脉滴注哌拉西林舒巴坦钠针5.0 g抗感染治疗，多次输注白蛋白等治疗，经多学科会诊、综合治疗后病情逐渐平稳。11月1日患者转入骨科继续治疗。血常规检查：红细胞 3.07×1012/L，血小板42×109/L，血红蛋白97 g/L，D-二聚体18.75 mg/L。患者无下肢肿痛、胸闷气促等不适，查体发现腹部皮下注射低分子肝素钙针处有瘀斑形成，无牙龈出血、黑便等异常。初步诊断为肝素诱导血小板减少症。立即停止注射低分子肝素钙，予利伐沙班替代抗凝治疗。复查血常规：血小板170×109/L，血红蛋白96 g/L，血小板特异性抗体阳性。因患者及家属要求非手术治疗，故待病情稳定后于2020年11月8日出院，出院前查血常规：血小板176×109/L，血红蛋白97 g/L。本例患者因创伤失血、卧床等原因导致D-二聚体升高，随后予低分子肝素钙抗凝预防下肢深静脉血栓形成，抗凝期间患者出现血小板进行性下降，被误诊为感染或创伤出血后继发等原因所致，而未对使用肝素引起的并发症保持警惕。