DRG下的医院成本管理数字化发展路径

刘亚 驻马店市中医院

引言

近年来，对于医院运营管理的顶层设计逐年精细、具体，先是2020年下发了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，对公立医院的运营做出政策方面的指引，尤其是在成本管理方面，更是政策的重要指向，在2021年又先后下发了《关于公立医院成本核算规范的通知》和《事业单位成本核算具体指引——公立医院（征求意见稿）》，对公立医院的成本核算作出了更加具体的规定，前者对医院管理方面制度作出了相应指示，将医院成本控制的各方面内容进一步作出说明，让成本核算更加规范。后者则是将DRG作为重要助力考量在内，将DRG支付同医院的具体实际相结合做出更具有针对性的方案，能够为现代化的医疗服务提供更人性化的保障。这些政策的出台层层深入、层层递进，不断为现代化医院的体系建设和制度建设提供方向和助力，让医院的服务意识和服务水平得到一定程度的提升，能够为民众提供更多元更完善的服务，也能在合作交流中促进医疗水平的提高。

DRG下的医院成本管理数字化发展路径研究是在现有研究的基础上进行深化和补充，当今正处于信息发展时代，数字化建设在各行各业都展示出了发展潜力，若在医院系统内对成本管理进行数字化转型能大大提升医院的管理效率和管理质量，在DRG的基础上为大众提供多样渠道，能促使其更加便利快速地享受到医疗服务，也能在一定程度上进行医疗成本控制，促进医院朝战略目标更好更快发展。而且，DRG下的医院成本管理数字化发展既是时代要求，也是大势所趋，既是重要的，也是必要的，所以对其进行研究具有深远意义，不仅为当下现代化医院成本管理提供借鉴意义，还能为以后的医院成本管理发展提供理论依据。

一、DRG支付方式对医院成本管理的影响

所谓DRG（Diagnosis Related Groups），指的是患者患病症状相关的病例分组，将患者的基本信息进行整合，如诊断结果、以往病例、患病次数及患者本身的身体状况等，对患者进行相似病例的整合，“是按病组付费的一种机制[1]”。通过大数据集成分析，总结固定的支付方式和支付费用，避免浪费时间，提高医疗效率，让医疗服务提供速度最大化。这种支付方式通过科学的分组让同病例患者的医疗服务供给更加具有针对性，每个组的风险权重、评价指标、成本核算等都是经过科学测算的，所以不仅对于患者来说更加公平高效，对于医院来说也便于统计，一方面能最大化提高问诊效率，另一方面成本管理有对比性，成本控制、成本核算更加高效。

（一）DRG支付方式在国外的应用效果

DRG支付方式并非只存在于我国，在其他国家也有属于自己的DRG支付体系，不同国家国情不同，对于DRG的认知理解不同，所以对其的使用方式和使用效果都是有所差异的，需要结合不同国家的具体情况具体分析。最开始DRG支付在国外常被用作急诊病人的支付方式，因为急诊病人时间紧张，需要尽快做出处理应对，给予他们相应的医疗服务，所以DRG很好地满足了用户的这一需求，为患者提供了最快速的服务渠道，在美国、澳大利亚等地都运用得较好，患者的使用效果也较为理想。最初的DRG是为了在医院提供高效的医疗服务，节省医疗问诊时间，降低不必要的医疗消耗，让患者住院效率提高，住院成本减少。DRG预付费体系就是根据调研结果和大数据统计分析确定一个固定的DRG价格，每种不同病症的DRG价格不同，一种病症分组内会有症状的严重与否之分，其问诊时长和治疗费用都有些许差异，但治病的价格是一样的，即DRG价格，同时医保局会给予医院一定的支持和保障，不会让医院过度亏损，但需注意的是医保局提供的补偿对每组病症的份额是相同的，不会因病症的不同而有所改变，所以医院需要自担风险，若病人的病情较为复杂，除DRG价格外其余的治疗费用需要医院承担，但是若病人的病情不严重，在DRG价格内甚至少于DRG价格，那医院就会得到一笔收入，利润与损失相抵，医院也不会出现过多亏损和过多盈利的情况。可见，DRG支付不仅对于患者来说能够节省一定的时间成本，有针对性地进行看病问诊，某些时候还能减少住院费用，减少不必要的检查，而且对于医院来说也能降低内耗，让诊疗项目服务于需要的患者身上，提高医院问诊效率及治疗质量。

（二）DRG付费对医院运行管理模式的影响

DRG支付改变了医院运行管理的模式，过往医院依靠医疗项目赚取患者费用，带有一定的营利性质，利润多、收入较高，实行DRG支付方式后，医院开始进行成本控制，合理管控项目所需费用及针对人群。在DRG支付未开始施行前，患者往往先缴纳费用，然后再根据实际缴纳的费用进行申报，按照相应的医疗保障进行部分报销，有了DRG后，“结算方式由按项目结算转变为按患者结算[2]”，每种病症人群都有相应的医疗支付标准，在住院时患者知道自己确切的医疗费用，医院也能知道医保局能够给予医院的费用保障，通过精细化统筹管理选择最适合患者的诊疗方式，让诊疗的时间成本和费用成本降低，让诊疗效果最大化。每个医院的情况因地而异，本身医院所处的环境不同，既有地区差异也有经济发展的不同，所以在进行DRG价格制定时，数据分析还要将医院的经济情况、当地发展情况、患者的分布情况和过往的医疗诊疗效果情况等因素综合考虑在内，从而形成符合地区发展的DRG支付方式。从DRG支付方式的变化也能看出现代医院关注重点的变化，以前医院总是想方设法引进先进的仪器设备来提供更优质、更多元的服务，以增加医院的利润，如今医院更重视点对点服务，减少不必要的服务项目，为患者提供最需要的服务而不是最昂贵的服务，让医院的成本管理管控更加严格具体，以免造成资源浪费导致亏损，也在保证患者问诊质量的基础上提高效率，加快医疗服务流通，促进医院规范高效运行。

（三）DRG付费对医院成本核算规则的影响

DRG付费改变了医院的收费方式和服务模式，也改变了医院的盈利方式，医保局对医院的支持保障方面也有了变化，随着政策落实和医院管控模式的变化，医院成本的核算规则也相应改变，从以往的病区综合结算转变成DRG区块核算。国外也有不同的核算方式，我国可以借鉴外国的有益经验，取长补短，结合我国自身的国情、医疗发展的现状及未来发展规划进行内化，建立相应的医院核算体系和规则，让成本核算规则更加规范，在实际应用过程中不断发现问题，优化核算方式，通过大数据的交互性让医院之间形成有效交流合作，不仅能深化医疗技术、诊疗方案的共享共建，还能增强DRG分组的精细化程度，让医院的数据库更加完整，数据分析和统计更加精确具体，进一步强化DRG付费的科学性和公平性，促进医院诊疗有序化、规范化，让成本核算更加合理。

二、DRG支付方式下医院成本管理数字化路径设计

DRG支付方式的贯彻实行需要医院各部门协调配合，做好DRG前期策划、中期运行、后期完善的相关工作，以更好地进行医院成本管理的数字化工作。医保工作者需要针对国家的顶层设计做进一步的深入解读，多跟进有关医院成本管理、DRG支付、数字化管理等方面的专家解读，将政策想要传达的内容认识到位，才能进一步下发给其他部门参照学习，在解读完成后，根据医院的实际情况和政策需要、人民需求对医疗服务的价格予以相应的改动和调整，并且做到公正科学，将清单列出予以公示，可以运用数字化手段在医院网站首页开设专栏，让DRG价格信息公开，以便更好地为群众提供服务，让人民看病放心、治病安心；在病案整理这块，数字化需要发挥更大的作用，首先要对医院内部、医院之间尤其是当地所有的医疗系统进行信息统筹，让病案信息更加全面，将患者的个人档案予以细分，根据患病症状、病症的严重程度等进一步归类，尽可能让DRG分组最大化程度科学合理，按照国家规定的编码进行分组编号，便于医院进行管理；信息科需要引进先进的技术和设备，还要补充高质量信息技术人才，为医院的信息系统提供保障，需要配合医院建立DRG系统，做好数据的集成、分析、处理的相关工作，还要对接不同医疗系统，将DRG系统统一到医院整体的运行规划中，在日常负责系统的维护检修工作，定期对系统进行升级保护，确保DRG能够满足需求并正常运行；质管科主要是进行医疗质量管理，确保病案质量的科室，在DRG支付方式下，需要先对DRG信息系统进行熟悉，了解病症的分组情况，对诊疗过程和流程予以监督管理，确保工作的有效性、正确性，避免造成诊疗失误或其他低级错误，对患者造成损失的状况，对于部分诊疗服务不规范现象，需要予以警示，严重的可以配合奖惩机制给予处罚；财务部需要根据数据分析系统，结合往年的病例收费情况，做好DRG的收费标准制定工作，对各种病症进行合理定价，将成本控制落实到位，并做好核算标准制定，可以根据市场变化上下浮动、及时调整，让医院收费科学化、规范化。

DRG系统数字化需要各个部门协调配合，只有医院内部各系统相互结合、不断优化才能让数字化更好地进行，不仅方便医院进行管理，还能达到不一样的效果，促进医院数字化进程发展。医院要宏观作出战略规划，为数字化发展指明方向，让各部门在总的战略规划的前提下细化工作目标，做好DRG系统数字化的计划安排和具体工作部署，促进医院整体精细化管理水平、管理质量不断提升。

三、DRG支付方式下医院成本管理数字化实践

“DRG支付方式必然会引导医院走向降成本、谋发展的路径[3]”，DRG 支付方式下医院需要进行成本管理数字化运用，将DRG不同分组的所需份额与医院的实际支出做统计分析，看收入支出是否匹配，资源分配是否合理。

（一）基础数据的收集和整理

首先是项目分类方面，“DRG是指将病历按主要诊断、主要治疗方式、病情的复杂和难易程度、病人的年龄、性别、住院天数等因素，细致划分到各个组别当中[4]”，除此之外，医院还需要进行相关编码操作，以核查患者的相关信息是否准确，避免出现同名同姓导致误诊情况。虽然各地医疗条件保障受到当地经济发展情况的不同而有所差异，对DRG的划分情况和价格制定情况有所区别，但是对于同一种类型的病症应该给予相同的价格制定标准，这样无论患者在哪个地区都能享受到同等条件的治疗和服务，确保医疗质量的同一性，医疗服务的品牌性。其次是成本数据集成方面，DRG分组相当于是医疗服务的分组，每组的医疗状况都不同，所用的仪器设备、药材购买、信息系统都不同，所以在开始DRG定价执行时，要总结过往的医院病历，将清单罗列出来后进行统一划分，将所需的材料、设备进行清算，再据此计算DRG不同组别的定价标准和核算标准。

（二）建立DRG组成本分析模块

大数据利用互联网技术其计算能力和分析水平都处于较高的层面，通过数据集成和成本核算结果，可以不断对DRG组内所包含的内容进行深入、精细化分析，可以在各科室、各个服务项目等不同内容的基础上形成可视化分析，可以是直观的图表展示，也可以是数据的罗列，这种盈亏分析表能帮助医院系统进行问题分析，对问题做进一步挖掘处理，以便更好地分析问题、解决问题，还能找出未来的趋势走向，根据发展重点有选择地进行推进，促进医疗水平的不断进步，DRG价格制定更加合理，人民医疗服务更加有保障，医院的数字化管理水平更上一层楼。

结语

DRG付费价格是较为固定的，一般不会有大的改变，只会根据市场价格或其他一些客观因素的影响上下浮动，不会因为同组病人的住院时长或治疗费用的多少有所改变，医保局对医院同组病症的补偿价格或者可以说是社会保障是一定的，这些决定了医院的定价标准，且影响医院对于患者的治疗方式，不再过度消耗患者的诊疗时间，做一些不必要的检查，会根据具体病症让患者快速得到治疗，对成本进行合理管控，降低资源消耗。如今正处于互联网时代，大数据能够轻松搜集信息并进行分析处理，能够帮助各行各业的管理部门提高效率，所以在医院利用计算机进行数据统计整理与分析既是时代发展的需要，也是医疗行业的未来趋势，若不对医院成本进行数字化运用，会降低医院的工作效率，在DRG分组、DRG价格标准的制定方面出现遗漏甚至失误，在一定程度上增加了医院运行的风险，但是如果医院引进数字化技术和相关人才，不仅优化了原本的医院系统，提升了医院的管理效率和管理质量，还能在DRG相关内容的制定与运用方面发挥不可替代的作用。DRG的制定实施在某种程度上限制了医院的盈利，所以医院在成本管控方面会表现得更加严格，数字化能够做到精准对接各个系统，为医院提供最优方案，在材料购买、设备引进和成本核算方面有重要作用，且医院作为一个大的社会系统，其内部有各个部门、科室，需要统筹协调、互相配合，各个部门之间的人员流动、信息采集等都需要有序推进，数字化能够减少工作人员负担，且能够流通于各个科室和部门，为工作人员提供便利，也为患者提供了方便，能够上网进行预约、缴费，大大节省了时间，医院提高了诊疗效率，患者也得到了最具针对性的治疗服务，可见数字化手段既是患者的好帮手，也是医院的好助手。数字化趋势不可避免，只有不断注入新鲜血液，才能让医院的数字化管理流动起来，为人民提供更有保障的服务。