微创脊柱外科手术治疗成人退行性脊柱侧凸的临床应用进展

袁建军，刘岩，张权，任志帅，李广，田融（天津市人民医院脊柱脊髓病诊疗中心，天津 300121）

成人退行性脊柱侧凸（adult degenerative scoliosis，ADS）是指成人后发生的脊柱侧弯，Cobb角度大于10度，以腰椎为主要受累部位为出现椎体旋转、滑脱、矢状面失衡等病理变化［1-2］。现阶段临床治疗ADS会优先考虑非手术治疗方案是否可以解决患者上述临床症状，常用方法包括非甾体类抗炎药、局部封闭注射、物理治疗、腰背肌锻炼、外固定支具、中药及针灸推拿等。当保守疗法不能奏效时，则必须对ADS患者进行手术治疗来纠正其病理变化。在多年的临床实践中，临床常用传统矫正方式中包括有长节段松解、截骨、融合等方法，以延缓或防止脊柱侧弯的进一步发展。虽有一定确切疗效，可以将冠状畸形问题尽可能地矫正至健康状态，但在围术期，患者会出现大量失血、神经根损伤等并发症［3］。随着微创理念在普外科的普及和广泛应用，对于ADS，临床建议所用微创治疗技术，可以降低患者软组织损伤程度和围手术期出血量，对减少并发症发生、改善预后有积极影响，是加快患者健康恢复速度的有效措施［4］。所以，在ADS治疗中使用微创技术，既可以达到开放手术的预期矫形效果，又能发挥微创优势，提高患者整体疗效。因此，本文介绍了微创外科技术在ADS中的应用，如下所示。

1 微创经椎间孔入路腰椎融合术（MIS-TLIF)

MIS-TLIF手术要求患者取平躺，在椎体的病变区域上采用中间或左右两个小切口，通过扩张器进行手术，然后将减压、植入的椎间融合器放置在凹面，以使腰椎前凸恢复，另一侧也进行同样的减压、内固定［5-6］。该技术可以用于治疗以脊髓损伤为主要原因的单节段腰椎狭窄ADS患者，采用经皮椎弓根钉内固定进行长节段融合，是一种很好的治疗方法。MIS-TLIF用于ADS治疗有以下几点优势：可以在保持后路张力的前提下，通过置入扩张器，可以最大限度地扩大手术视野，减轻患者同侧棘肌的损伤及手术痛苦；采用小关节手术直接通过减压神经根、肌肉、韧带来完成畸形矫正；应用可伸缩式融合器，既可以实现脊柱的矫形，还能提高患者平衡性。但此项技术对医生操作熟练程度要求比较高，手术时间也较传统的腰椎间盘融合术要长，单侧入路对两侧症状的处理难度大，而且，辐射暴露的危险要比传统的脊柱融合手术高［7］。此外，腰椎后外侧椎间融合术是MIS-TLIF其他术式，是利用内窥镜而不是扩张器，在开放或管状显微镜下进行椎间融合，用于治疗轻、中度退变的脊柱侧凸有较好应用价值。不仅安全性高、早期临床效果好，还能让冠状位Cobb角得到较好的改善效果，是一种替代ADS短节段植骨融合术的有效手术措施。

2 微创腰椎外侧入路腰椎间融合术（OLIF)

患者行OLIF治疗时，要求其术位采取侧卧位，在椎体病变部分的侧方做一个小切口，手术视野充分暴露后开始进行病变椎间盘处理，将大的融合器置入椎间隙，用椎弓根螺钉做好双侧固定。OLIF的技术原理是从腹腔外入路到达病灶后，从两侧环减压，置入体积较大的横向插入式融合器，能对冠状面椎间盘空间的不对称情况进行纠正，并提高ADS患者冠状位畸形的纠正效果，尤其适用于低位腰椎节段治疗［8］。与此同时，OLIF适用于矢状面平衡良好、矢状面不稳患者治疗，能增加其结构刚度、前柱连续性、融合区域的复原区域，当然置入融合器和纠正失败的概率也会随之降低。经侧方微创腰椎融合术是一种替代腰椎前路椎体间融合术（ALIF)的安全、有效的方法，用于退行性脊柱侧凸治疗来说，能获取相对理想的治疗效果。采用前柱松解重建技术（ACR）替代椎弓根截骨，改善了脊柱畸形的治疗效果。

OLIF应用优势有以下几点：包含ALIF生物力学和生物学优势，相对于常规外科手术，前者破坏性更低；手术入路方法选择经腹膜外侧，不会对患者前、后韧带和小关节造成损伤；不需要经过长时间的复杂训练，医生在多次观摩和协助手术后，就能熟练掌握这一技术；应用大型椎间融合设备，不仅能满足患者治疗需求，还可以防止融合器塌陷，保证椎体融合，且间接减压可以确保脊柱对齐［9］。但OLIF在脊柱内凹的应用上，也存在一些缺陷，如术中容易损伤腰神经丛和邻近血管，术后会阻断腰大肌肌纤维组织，出现和髋关节屈肌无力，且诊断时容易误诊为其它根部病变，还有患者手术时采取侧卧位，假设术者不熟悉其解剖结构，就可能会增加患者辐射刺激。

3 微创腰椎前路椎体间融合术（MIS-ALIF)

患者行MIS-ALIF时主要选仰卧位，在透视情况下进行后侧腹膜穿刺，以微创技术特点进行大范围的椎间盘切除，开放椎间凹陷部分，移除软骨终板，将融合器放置于椎间隙内，并维持矫正效果［10］。在腰骶部应用MIS-ALIF，可降低融合器沉降概率，促进椎间融合，增加腰骶节段前凸，所行渐进矫形法，使腰椎的自然弯曲得到恢复，适合中至严重的矢状面畸形纠正，尤其是腰4~骶1之间的腰椎前凸丧失。

MIS-ALIF应用优势有以下几点：将前纵韧带和椎间盘摘除，实现两侧椎间孔减压；用于植骨的椎间隙可以植入更大的椎间融合器，有助于提高矫正效果；腰椎前凸的矫正，可在不损伤后侧肌张力带的情况下，通过全椎间盘切除，实现直接减压和间接减压；经腹膜后前外侧入路对周边组织的损害较小，能使脊椎和椎间盘得到充分的暴露，使后柱结构保持完整。但后外侧入路邻近大血管，进一步增大了椎体暴露的难度，需要特殊的牵引钩来推动手术的顺利进行［11］。另外，对于部分退行性脊柱侧弯患者，采用单节段或双节段MIS-ALIF仅仅可以缓解腰腿疼痛和提高生活质量，但对脊柱畸形没能起到很好矫正效果，多节段腰椎不稳定的治疗也是不可取的。

4 微创椎弓根椎体截骨术（MIS-PSO)

MIS-PSO术中，患者采用俯卧位，从上部椎弓根至下部椎弓根的预设高度暴露后，将各节段的棘突、椎板、小关节全部切除，以经皮椎弓根螺钉在PSO部位上下处，置入椎弓根螺钉进行控制，依序进三柱截骨术、椎间融合和固定PSO节段，最后采取4杆悬臂手术完成脊柱侧凸矫正［12］。MIS-PSO不受外科技术的限制，不需改变姿势，是一种非常有效但危险性很高的手术方式，可以适用于几乎所有的脊柱节段的矢状面和冠状面畸形矫正。此外，此项技术也可应用于严重ADS治疗，对于重度固定角后凸及正矢状面失衡超过10 cm的患者，是一种非常理想的方法。

MIS-PSO是一种结合传统微创手术和PSO手术进行畸形矫治的新技术，最大优势在于对PSO周围的神经及附属器官进行直接的控制，规避掉潜在的危险因素，提高手术安全性和强化术后止血效果。此外，此类术式所用的四杆技术能有效地控制脊柱来强化畸形矫正作用，并减少螺钉拔出的危险，且术中暴露的范围可以有效地减轻神经压力和保护重要的神经组织［13-14］。此类技术对于畸形严重患者，需要从多个节段开展分期手术，损伤软组织包膜、大量失血和畸形矫正程度等都是手术所需承担的安全风险，且融合与成骨时对药物有较高依赖性。

5 微创前脊柱松解重建技术（MISACR)

MISACR是一种具有一定技术难度的侧向经腰大肌进路的外科技术，从侧入路将椎间盘全切后，进行前纵韧带和环放松，然后将椎间融合器插入椎间盘间，利用侧凸移位来改善矢状面失衡问题。MISACR适合的腰椎疾病有：邻近脊柱节段病变、缺失腰椎前凸、腰盆不配、腰椎侧弯，采用MISACR完成下节段手术，矢状面矫形可以更加全面。ACR在联合后路截骨术中能明显提高腰椎Cobb角，其疗效较单纯行侧方融合治疗要高，优势在于能够维持和改善整个脊柱的结构，并将出血和过度的组织剥离降到最低程度［15-16］。相比传统开放式手术，MISACR采用不同的后路截骨方法可以获得类似于传统三柱截骨切除术的畸形矫正效果。

MISACR应用优势有以下几点：MISACR对矢状面有明显的矫正效果；它能使腰椎节段具有较高的活动度，既保留了间接减压和微创手术的优势，又可使脊柱骨盆倾角得到明显的恢复。MISACR应用的不足之处在于处理复杂固定畸形水平不高，操作复杂，手术期间要监测神经变化，且损伤股、腰丛后会造成患者感觉和运动功能紊乱，并更多地接触到放射性物质。与此同时，患者终板受压力度会因为使用过前凸较大的椎间融合器而不断增加，促使椎间塌陷和不利于丢失节段的矫形。

6 环状微创技术（CMIS)

CMIS是使用微创外科技术进行脊柱畸形矫正的一种技术。此类技术是在全面评价患者情况的基础上，结合以上所介绍的各种微创矫正技术，对脊柱侧凸进行分期或同时实施手术来矫正脊柱问题。相对于传统开放性手术，CMIS的应用可以有效改善脊柱前凸，降低二次手术概率，缩短患者住院时间，并提高脊柱冠状位Cobb角和骨盆的参数，围手术期也不会有严重并发症发生［17］。CMIS能显著改善脊柱前屈，改善Cobb角度及骨盆的各项指标，而不会对临床疗效造成不良影响，

与常规开放手术比较，CMIS能显著改善脊柱前屈，改善Cobb角度及骨盆的各项指标，而不会对临床疗效造成不良影响，尽管患者存在严重的矢状位失衡，CMIS对脊柱畸形患者来说，仍然是一种安全、有效的治疗方法。与此同时，CMIS应用了脊柱导航技术，经3D扫描后可以提高微创外科手术的精确性，减少神经并发症的发生风险［18］。术中采用大直径螺钉，可改善患者的整体结构，降低内固定失败及植入假体，在多节段手术中能以将患者与放射源的接触面积降至最低。此项技术的不足在于多种微创技术的联合使用使医生学习周期变长，同时联合多项技术的使用，也会使得手术时间和费用增加［19］。

7 结语

ADS患者临床症状表现不同，那么相应的治疗方法和预期疗效也有明显差异。因此，要根据ADS患者的具体情况，从根本上解决症状问题，而不能一味的追求脊柱畸形的修复和矫正，综合微创和开放性手术各自的优势和劣势，为患者提供一个切实有效的个体化解决方案。未来，在快速发展的科技背景下，人工智能、5G技术与计算机技术的融合，将有助于脊柱外科医师在术前规划、手术实施、患者选择等方面的改善，从而提高手术效果和患者的满意度。