余江毅基于“透热转气”理论辨治亚急性甲状腺炎经验

孟雪，余江毅

1 南京中医药大学附属医院 江苏南京 21000

2 江苏省中医院 江苏南京 21000

余江毅教授为江苏省中医院内分泌科创始人，南京中医药大学教授，博士生导师，从事内分泌相关临床及科研工作30余年，在亚急性甲状腺炎诊疗方面有独到经验，把握基本病机，病证结合，分期辨治。

亚急性甲状腺炎（SAT），简称“亚甲炎”，又称为De Quervain甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，是一种自限性甲状腺炎。西医认为本病病因与病毒感染有关，治疗上以非甾体类抗炎药或激素治疗为主，但其存在复发率高、不良反应多、减药难等问题。有研究表明SAT复发率达20%～30%，其复发风险是存在人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）依赖性的[1]。且有研究表明，患者在治疗后3年内出现永久性甲状腺功能减退症的发生率超过26.8%，高累积剂量的泼尼松龙与SAT治疗后较高的甲状腺功能减退症患病率有关[2]。

近年来中医在治疗亚甲炎方面取得一定进展，相较于西医治疗本病，中医秉承“辨证论治、治病求本”的治疗原则治疗亚甲炎疗效显著，还可以减少药物不良反应的发生率，降低疾病复发率，缩短病程。一项对中草药治疗亚甲炎的随机对照试验的系统评价，纳入了21项研究，结果显示中药在退热、缓解甲状腺疼痛、恢复血沉、改善甲状腺功能、预防甲减等方面优于西药（包括强的松和非甾体抗炎药）；中药加西药在退热、缓解甲状腺疼痛、消除甲状腺肿、降低复发率方面优于西药[3]。余师认为亚甲炎早期中医药治疗更为本病治疗关键所在，常基于“透热转气”理论治疗本病早期，其疗效显著。

“透热转气”概述

“透热转气”最初见于《吴医汇讲》，是叶天士提出的治疗温病营分证的重要治法。其意即是将营分热邪透出气分而解，通过清泄气分热邪，使气分热势降低，气机条畅，营热外达。这样一可防止热邪损伤营分的津液；二可防止苦寒清热之品，在营分祛邪时，苦燥伤阴，寒凉遏邪，吴鞠通深解叶氏之意，创立代表方剂清营汤，治疗热入营阴证，方中金银花、连翘、淡竹叶具有透热转气作用，后世应用广泛。赵绍琴教授认为“透热转气”是通过祛除气营之间的障碍，如痰浊、湿热、瘀血、食滞等，使气机宣畅，邪气从营分转出卫气分而解，其应用并非仅局限于营分证，开辟邪气透散通道才是“透热转气”的核心[4]。透热转气理论被认为适用于温病卫、气、营、血各阶段的治疗，戴天章在《重订广温热论》说“卫气营血各阶段，其热大抵皆因邪盛气郁而做，故灵其气机，清其血热为治温病第一要义”，是对这一观点最好的诠释[5]。近年来，“透热转气”理论被后世应用于各种疾病，如银屑病、过敏性紫癜等[6-7]。

“透热转气”理论在亚急性甲状腺炎的应用

中医认为本病归属于中医学“瘿瘤”“瘿痈”“瘿肿”的范畴，其病因与外感六淫邪毒相关，《医宗金鉴·外科瘿瘤篇》 指出：“瘿者，如瘿络之状……多外因六邪，营卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒。”提出六淫邪气，风热、火邪是其病因。左新河教授[8]认为该病早期多因风热火毒或伏邪引发，肝气疏泄失常，气机不畅，而致病理因素凝结于颈前。许教授[9]认为亚甲炎之病因不外乎外感与内伤两类，早期多因六淫邪气侵袭（以风温为主）。《中药新药临床研究指导原则》[10]中亚甲炎早期的中医证候诊断标准为：风热痰阻证、火郁痰阻证、气郁痰阻证。可见本病早期病因病机离不开风热痰郁。余师认为，本病早期多为风邪热毒邪侵袭人体，肺卫受邪，若热邪未解，热灼津液炼液为痰，耗伤营阴，使气血津液运行不畅，或患者易郁易怒体质，肝气郁滞，气郁化火，损伤营血津液，或若患者素虚，外邪不解，或在初期阶段使用激素或过用寒凉药物等，使邪无路外出，与素体痰湿、水饮、血瘀等有形之邪相合，气机不畅，可使余邪不得外解而内舍于营血，致气血壅结于颈部发为本病。故在透邪清热解毒同时，若因于气郁者应宣畅气机，血瘀者应化瘀行滞，痰湿者应化其痰湿，开辟通路，透邪外出如此则热邪透，气机畅，三焦利，营卫调。

1 清热解毒谓之透

余师认为“透热转气”的本质是开达郁热，宣畅气机，透邪外出。达邪，不仅适用于温病营分证的治疗，对温病卫、气、血等各阶段甚至内科杂病的治疗有重要指导意义。在治疗亚甲炎初期常用金银花、连翘、桑叶等辛凉透表之药，认为金银花、连翘、桑叶有发散走窜之力，使热邪外达出气分而解，即谓“透热转气”。余师结合自己多年的临床用药经验在中医辨证论治的同时更注重能体现“病-证”结合的中药量效关系，常重用金银花、夏枯草等，金银花其性虽寒但不败胃，常用剂量30～45g，研究显示金银花具有抗病毒、抗炎镇痛、保肝、清热解毒等药理作用[11]。余师认为，本病选择清热解毒之药时，应取清热解毒之品中兼有可调畅气机之性者，这样既可通畅透邪之路，亦可防止病邪进一步深入。故常用夏枯草、蒲公英等清热解毒之药，夏枯草、蒲公英可调肝清肝，肝气舒，则气机畅；若热邪入营，损伤营血，常加用半枝莲、大青叶等清热解毒之药，二者清热解毒，凉血散瘀消肿。夏枯草及半枝莲在药理作用上有明显解热镇痛、调节免疫的功效[12-13]。

2 宣畅气机谓之透

余师认为，善治病者重视调气，宣畅气机为治病的重要治则。《难经》曰“气者，人之根本也”。可见气对于人体的重要性。人体的生理活动，包括脏腑之间的生克制化、精微物质的输布代谢、正气对病邪的抵御驱逐等，都依赖于气机升降出入。“透热转气”更离不开气机的宣畅，只有气机畅，才可打开邪气外出的通路，且亦可辅以化瘀血、利痰湿。此外余师认为本病不仅与外邪热毒相关，亦与患者易郁易怒体质相关，临床上常表现为急躁易怒，胸闷不舒，颈部堵塞感等症状。因此用药常用香附、柴胡、川楝子、延胡索等疏肝行气解郁之药，条达肝气而疏郁结，气机畅则邪气有路可出。柴胡最善条畅肝胆之气，推动气机出入，肝胆为人体气机出入的枢纽，可促进脏腑功能的正常运行。

3 活血化瘀谓之透

若患者热邪不得及时外解，耗伤营血，或素体有瘀，气机不畅，气血壅遏而聚积成瘀，临床上常出现触诊颈部质硬，女子月经量少，痛经，舌紫暗等，常用丹参、赤芍等凉血散瘀之药，但同时应顾护津液营阴，常用玄参、麦冬等滋阴清热之药，使营阴得以及时补充和布散，壮水以制邪热，亦可防止热与血结。只有祛除壅塞或预防其形成，方可使邪有路外出。此与赵紹琴教授理论不谋而合，即祛除气营之间的障碍，开辟邪气透散通道才是“透热转气”之根本。

4 化痰利湿谓之透

若热邪不解，热灼津液，炼液为痰，亦或平素饮食不节，伤及脾胃，成痰湿体质，表现为颈部异物感，咽部有痰，不易咳出，大便溏，舌胖大，边有齿痕，苔腻等，常用浙贝母、茵陈、茯苓、法半夏、陈皮、白术等化痰利湿之药，同时注重顾护脾胃，痰湿易困脾胃，陈皮入脾、肺经，既理气运脾调中，又燥湿化痰浊；白术益气健脾除湿，配茯苓利湿健脾之效尤佳。余师认为，临床上中医治疗任何疾病都离不开中医整体观和辨证论治，应做到抓住病机关键，灵活运用方药，随证加减。

病案举隅

1 行气止痛解毒法

周某，女，31岁，2021年10月6日因“发热伴颈前区疼痛不适1月”就诊。2021年9月初患者因受凉感冒后自觉发热，心慌，颈前区明显触痛，体温最高达38℃，于当地医院就诊予甲巯咪唑片10mg，2次/d；普萘洛尔10mg，1次/d，口服，未服用激素及非甾体类药物。初诊复查甲状腺功能（以下简称甲功）：TSH＜0.01uIU/mL，TT3 2.55ng/mL，TT4 259.2ng/mL，FT3 9.1pg/mL，FT4 2.99ng/dL，TG-Ab3.59IU/mL，TPO-Ab2.57IU/mL，TR-Ab 1.52IU/L，ESR 85nm/h，血常规+CRP：CRP42.52mg/L，单核细胞百分比10.8%，肝功能正常。甲状腺弹性B超提示：甲状腺弥漫性改变伴肿大；甲状腺双侧叶低回声区，弹性评分2分，TI-RADS3类（左叶0.9×0.8cm；右叶2.2×1.8cm），结合病史考虑亚甲炎可能，双侧颈部淋巴结肿大。刻下：甲状腺II-III度肿大，甲状腺触痛明显，未服用激素或止痛药，自觉颈部堵塞感，心慌明显，脉率95次/min，怕热多汗，急躁易怒，咽痛，夜寐一般，二便调，舌红，苔薄，脉数。证属外感风热，热毒郁阻。治法辛凉透表，清热解毒。处方：金银花45g，连翘10g，玄参16g，桑叶16g，夏枯草20g，半枝莲30g，桔梗15g，蒲公英30g，丹参20g，川楝子10g，酸枣仁15g，浮小麦15g，郁金10g，甘草10g，共14剂，温服，2次/d。建议停用甲巯咪唑片、普萘洛尔片，另予依托考昔片60mg，2次/d，服用10d；富马酸比索洛尔片5mg，1次/d；夏枯草片2.04g，2次/d。并嘱患者“少生气，别发火”，调节情志。

2021年10月27日二诊。患者颈前区轻度疼痛，较前明显缓解，服药期间无发热，心慌、怕热多汗、咽痛等均较前明显缓解，夜寐可，二便调。复查甲功：TSH＜0.01uIU/mL，TT3 1.07ng/mL，TT4 106.7ng/mL，FT3 3.3pg/mL，FT4 0.79ng/dl，TG-Ab3.19IU/mL，TPO-Ab2.72IU/mL，TR-Ab1.09IU/L，ESR 44nm/h，血常规+CRP：未见明显异常，肝功能正常。甲状腺弹性B超提示：甲状腺弥漫性改变伴右叶肿大，弹性评分3分，TI-RADS1类，双侧颈部淋巴结肿大，考虑反应性增生可能。嘱患者继续服用原方，14剂，2次/d，富马酸比索洛尔片、夏枯草片继续服用10天后停用。

2021年11月15日三诊。患者颈前区无疼痛，自觉情绪较前缓和，情志佳，纳寐可，舌淡红，苔薄白，脉细。复查甲状腺功能、血常规、血沉、肝功能均正常。

按：患者初诊前于当地医院就诊服用甲巯咪唑片治疗，余师认为亚甲炎甲亢期不建议使用甲巯咪唑片等抗甲状腺药物，因亚甲炎甲亢期多因甲状腺滤泡细胞遭到破坏后释放甲状腺激素而出现的一过性甲亢，其TR-Ab（促甲状腺激素受体抗体）在正常范围。余师认为该患者亚甲炎处于早期，该患者既有情志不舒、热灼营阴的颈部堵塞感、怕热多汗、急躁易怒、心烦躁扰，舌红等症，又有风热外袭的发热、咽痛、脉数等卫分表证，在行气疏肝、清营泄热的基础上，加以辛凉解表、疏散风热的金银花、连翘，以开营热外达之路；郁金、川楝子疏肝解郁泄热，郁金其性清扬，平肝解郁，活血散瘀，能降气，气降则火降，川楝子入肝经，苦寒降泄，能清肝火、泄郁热，行气止痛，二药配伍，平肝疏肝止痛力增强，可使其情志调，气机畅，邪气透，亦可减轻甲状腺疼痛；热邪可灼伤营阴，肝郁化火亦可灼伤营阴，玄参、丹参清热散瘀、凉营养阴；酸枣仁宁心安神，益气敛汗，浮小麦亦可养心除热止汗；桔梗既可利咽消肿，亦可载药上行，桔梗配甘草，有缓中上行之功；该患者甲状腺可见双侧叶低回声区，故重用夏枯草清肝泻火、散结消肿。一项Meta分析研究显示夏枯草治疗SAT在疗效方面、临床症状方面、激素指标方面均优于常规药物（对照组）[21]。二诊时患者症状减轻，甲状腺功能、血沉指标好转，甲状腺双侧叶低回声区消失，嘱患者继续服用原方。三诊时患者整体情况均明显好转。

2 祛瘀养阴解毒法

陶某，女，48岁，2021年9月15日因“颈前区疼痛3月，加重伴月经量减少1周”就诊。2021年6月初患者出现发热、颈前区疼痛，最高体温38.2℃，遂于当地医院就诊检查甲状腺B超提示亚甲炎，遂遵医嘱服用泼尼松10mg（3次/d）及口服中药治疗，服药期间曾减量至5mg（1次/d）出现反弹又逐渐增量至10mg（3次/d）。2021-9-15复查甲功：TSH 2.29uIU/mL，TT3 0.62ng/mL，TT4 63.4ng/mL，FT3 3.3pg/mL，FT4 0.84ng/dl，ESR 11nm/h，血常规+CRP未见明显异常，甲状腺弹性B超提示：甲状腺弥漫性改变；甲状腺右叶结节样病灶，TI-RADS3类（0.9*0.5cm）。刻下：甲状腺II度肿大质硬，颈前区仍有触痛，无发热，自述治疗期间经期月经量减少，纳寐可，二便调，舌深红，苔少，脉数。证属外感风热，热毒瘀阻。治法辛凉透表，化瘀解毒。处方：金银花45g，连翘10g，玄参16g，桑叶16g，夏枯草20g，半枝莲30g，大青叶30g，蒲公英30g，丹参20g，麦冬10g，甘草10g，共28剂，温服，2次/d。并予依托考昔60mg bid服用14天，嘱患者泼尼松每3日减少1片，逐渐减量至停用。

2021年10月26日二诊。患者近1月内间断服用泼尼松。建议患者停用泼尼松。甲状腺I度肿大，颈部触痛明显减轻，服药期间无发热，自觉乏力心悸，怕热多汗，月经量较前增多，纳寐可，二便调。原方加炒白术10g，浮小麦10g，茯神15g。依托考昔60mg bid继续服用10天。

2021年11月9日三诊。患者颈部无明显触痛，心悸乏力、怕热多汗较前明显好转，月经正常，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄白脉细。复查甲功、血沉、血常规正常。建议停用依托考昔。如有不适定期随诊。

按：该患者初诊前服用激素治疗，并且服药过程中出现减药反弹，持续3月治疗症状仍未缓解。故余师配合中药治疗，激素逐渐减量至停用。余师认为该患者初诊时亚甲炎病程已久，热邪已入里，但仍处于本病甲状腺毒症期。药对金银花、连翘清热解毒，寒而不遏，开通脉内外之气道，使热邪在脉内得清，防止热邪进一步损伤营血，借助营气透转脉外至气分而解，从而截断热邪内传，此为“入营尤可透热转气”的具体应用[14]；热邪入里，耗伤津液营阴，气血运行不畅，日久必瘀，使得热毒不得外解，瘀阻于内，出现颈部肿大明显质硬，月经量少，舌深红。故加用玄参、丹参、麦冬清热散瘀、凉营养阴，使营血得以及时补充和布散，热邪得以疏解，丹参味苦，性微寒，能活血，生血，行血，治疗疮痈肿毒，玄参味甘、苦、咸，性微寒，功能凉血滋阴，泻火解毒，具有抗炎、解热、增强免疫、抗肿瘤等药理作用[15]，《本草正义》[16]上提出：“玄参禀赋阴寒，能退邪热而究非滋益之品”。仲景直谓其甘能滋阴，濒湖且谓之与地黄同功；余师认为女子以肝为先天，且本病多见于中青年女性[17]，甲状腺于人体解剖部位而言，属足厥阴肝经的循行部位，故常用桑叶、夏枯草、蒲公英既可软坚散结、清热解毒，亦可清肝疏肝，调畅气机，通其闭郁，且有研究表明均有保肝护肝作用[18-20]，可防治药物性肝损。半枝莲、大青叶清热解毒，凉血消肿。二诊时患者出现乏力心悸，怕热多汗，加炒白术、浮小麦、茯神健脾补气，宁心敛汗。三诊时患者整体情况均明显好转。

3 化痰利湿解毒法

张 某，女，48岁，2021年11月17日 因“发热伴颈前区疼痛不适10天”就诊。患者10天前无明显诱因下出现发热、颈前区疼痛，体温最高达38℃，未服用止痛药及激素治疗。2021年11月16日，查甲功：TSH＜0.01uIU/mL，TT3 2.39ng/mL，TT4 266.7ng/mL，FT3 9.9pg/mL，FT4 5.33ng/dl，TG-Ab2.77IU/mL，TPO-Ab1.82IU/mL，TR-Ab 0.84IU/L，ESR 80nm/h，血常规+CRP：CRP119.72mg/L，中性粒细胞百分率74.7%，单核细胞百分比10.8%；肝功能：天冬氨酸氨基转移酶28U/L，丙氨酸氨基转移酶56U/L。刻下：自觉乏力易倦，低热，咽部疼痛，咳嗽咳痰间作，痰色微黄，不易咳出，怕热，舌红，苔黄腻，脉滑数。体格检查：甲状腺双侧叶触痛明显，甲状腺II度肿大。证属热毒壅盛，痰湿内阻。治法清热解毒，化痰利湿。处方：金银花30g，连翘10g，夏枯草15g，半枝莲30g，桔梗6g，陈皮10g，茯苓10g，玄参10g，白术10g，枳壳10g，甘草10g，共14剂，温服，2次/d。予依托考昔片60mg bid服用14天；双环醇片50mg tid保肝降酶。

2021年12月8日二诊。甲状腺轻微触痛，较前明显缓解，甲状腺I度肿大，服药期间无发热，咳嗽咳痰仍作，乏力不显，复查甲功：TSH0.17uIU/mL，TT3 0.65ng/mL，TT4 71.4ng/mL，FT3 2.2pg/mL，FT4 0.57ng/dl，ESR 40nm/h；血常规+CRP：未见明显异常；肝功能：天冬氨酸氨基转移酶61U/L，丙氨酸氨基转移酶19U/L。调整处方：去茯苓、白术，加浙贝母9g，蜜枇杷叶30g。嘱患者继续服用双环醇片。

2022年1月7日三诊。甲状腺触痛基本消失，咳嗽咳痰较前明显好转，复查甲功：TSH＞46.60uIU/ml，TT3 0.69ng/ml，TT4 46.8ng/ml，FT3 2.5pg/ml，FT4 0.44ng/dl，血沉、肝功能均未见异常。予优甲乐1片，1次/d，口服，2022年4月26日复查甲功正常，停用优甲乐。

按：余师认为，该患者初诊时热邪已入里，热邪易耗气，故乏力易倦；热邪易伤津，炼液为痰，脾为生痰之源，痰易伤脾，脾虚生湿，湿聚成痰，上储于肺，痰阻气机，肺失宣素，气逆而咳，故咳嗽咳痰间作，咳黄痰，且痰黏稠不易咳出，苔黄腻，脉滑数。故以陈皮理气健脾，燥湿化痰，茯苓、白术补气健脾，利水渗湿；《活法机要》云：“治痰者，下气为上。”桔梗、枳壳一升一降，理气宽中，调畅气机，桔梗亦可利咽止痛；玄参养阴祛瘀，防止热邪进一步入里与营血相结；金银花、连翘二药配伍，轻清升浮宣散，清热解毒之力倍增；甘草健脾益气，调和诸药，与茯苓同用，又杜生痰之源。二诊时，患者咳嗽咳痰仍作，去茯苓、白术，予浙贝母、枇杷叶相配清肺润燥，化痰止咳。余师认为，治疗疾病应分清轻重缓急，应循序渐进。故先清热解毒的同时先健脾以杜生痰之源，后清肺中之痰。

结 语

“透热转气”理论是温病学说的重要治则，汇集了历代温病学家的学术思想及临床经验，为后世医家辨证论治奠定了基础。余师基于“透热转气”理论在辨证论治基础上治疗亚急性甲状腺炎早期疗效显著，完美的诠释了“透”字，宣畅气机谓之透，活血化瘀谓之透，化痰利湿亦谓之透，终使邪气透。