重度溃疡性结肠炎行个体化营养支持治疗的护理

徐 青，杨 华

南京鼓楼医院，江苏南京 210008

溃疡性结肠炎是一种原因不明的肠道慢性炎症性疾病，以腹痛、脓血便、里急后重及营养障碍为主要表现[1]。营养不良是溃疡性结肠炎患者最常见的全身症状之一，其发生率可高达85%[2]。引起营养不良的原因主要包括疾病消耗增加、营养吸收不良、肠道丢失增多等。长期营养不良会导致机体抵抗力下降、并发症增多等不良预后[3]。由于溃疡性结肠炎病程反复迁延、治疗周期长，营养管理需贯穿患者整个治疗周期。本文就1例重度溃疡性结肠炎患者个体化营养支持治疗方案进行总结。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，55岁，因“反复腹泻1月余”，于2019年3月9日收治于南京鼓楼医院。患者1月前无明显诱因下出现腹泻，每日排便8～10次，性状为稀糊状，带少量鲜血，无明显腹痛，每日饮食以半流质为主，入院前1个月体质量下降约10 kg。入院时患者呈贫血貌，睑结膜苍白，患者身高170 cm，体质量72 kg，体质量指数24.9 kg/m2， 营养风险筛查量表评分3分。专科体格检查：触诊腹软，全腹无压痛及反跳痛。实验室检查：血红蛋白84 g/L，白蛋白31.2 g/L，总蛋白49.7 g/L，红细胞沉降率39 mm/h，中性粒细胞比例81.4%，大便隐血试验(+)。肠镜检查显示升结肠及乙状结肠处黏膜充血、水肿及浅表溃疡，溃疡性结肠炎表现。全腹CT增强扫描显示多发结肠及直肠管壁增厚伴强化，邻近肠系膜区微血管丰富。入院后医嘱予头孢唑肟钠抗感染、20%人血白蛋白补充蛋白、泮托拉唑保护胃黏膜、双歧杆菌三联活菌调节肠道菌群、依诺肝素钠抗凝等治疗。入院后第3天，患者仍有腹胀、腹泻，排便9次，性状为脓血样稀便。营养科会诊后予右颈内静脉置管行全肠外营养支持治疗。入院后第14天，患者腹胀、腹泻较前减轻，排便5次，性状为黏液稀便。医嘱继续予部分肠外营养支持治疗并开放半流质饮食，口服肠内营养粉。入院后第19天，患者无腹胀、腹泻，排便1次，性状转为黄色软便，病情好转。医嘱予停用肠外营养，完全过渡为口服肠内营养粉。入院后第25天，患者病情平稳，无腹泻、腹胀，医嘱予出院。出院后继续口服肠内营养粉行肠内营养支持治疗，通过电话、微信群、门诊随访病情。

2 护理

2.1 院内营养支持护理

2.1.1全肠外营养治疗

该患者入院时溃疡性结肠炎严重程度为重度活动期，营养风险筛查量表评分3分。入院后第3天，营养科会诊评估为重度营养不良，结合患者的体质量指数24.9 kg/m2，计算患者每日基本热量需求为1 810 kcal，予右颈内静脉置管行全肠外营养治疗。肠外营养液主要包括葡萄糖、丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳等。全肠外营养期间动态监测患者血糖及电解质情况；每日关注肠外营养治疗效果，包括腹胀缓解程度、腹泻次数变化等，以及深静脉导管有无堵管、外渗等并发症。入院后第5天，患者腹泻次数8次，性状为脓血稀水便，主诉强烈饥饿感及进食欲望，营养科会诊评估营养状况为每日摄入量不足，尝试性予55.8 g/d肠内营养粉口服，联合双歧杆菌三联活菌调节肠道菌群和胰酶肠溶制剂改善消化功能。患者口服肠内营养粉后出现腹痛、腹胀程度加剧，排便次数10次/d，考虑患者暂无法耐受肠内营养，医嘱予停服肠内营养粉，继续行全肠外营养支持。

2.1.2肠外与肠内联合营养治疗

本例患者入院后第14天，腹痛、腹胀减轻，腹泻次数减少至5次/d，性状为黏液稀水样便，体质量增加至74 kg，血红蛋白86 g/L，白蛋白34.4 g/L。再次评估患者溃疡性结肠炎严重程度为中度活动期，根据2018年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见，对于缓解期及轻中度活动期的溃疡性结肠炎，沿用正常人的能量供给[4]。因此，将患者基本热量供给调整至2 100 kcal/d，营养支持方案调整为肠外营养加肠内营养联合治疗，疗程>1周。治疗方案：55.8 g肠内营养粉加入200 mL温开水冲服，3次/d，肠内营养能量总量为750 kcal/d；通过右颈内深静脉输注营养液，肠外营养能量总量为1 350 kcal/d。在此方案治疗期间，护士密切关注患者腹泻次数、大便性状等,以及口服肠内营养粉耐受情况。

2.1.3肠内营养治疗

本例患者入院后第19天，无腹痛、腹胀，排便次数减少至1次/d，性状为黄色软便，体质量增加至76 kg，血红蛋白98 g/L，白蛋白39.2 g/L，较入院时改善。再次评估患者溃疡性结肠炎严重程度为轻度，予停用肠外营养，完全过渡为肠内营养，营养能量总量为2 250 kcal/d，营养方案：55.8 g肠内营养粉加入200 mL温开水冲服，频率为每4 h 1次。在完全肠内营养治疗期间，观察患者腹痛、腹胀程度有无加剧，监测血红蛋白、白蛋白等营养指标的变化，同时教会患者冲调肠内营养粉的方法。入院后第25天，患者病情稳定，主诉无明显不适，营养风险筛查量表评分2分，体质量增加至77 kg，血红蛋白增至106 g/L，白蛋白41.2 g/L，营养状态得到改善，予出院。

2.2 延续性营养支持管理

2.2.1成立炎症性肠病专科小组

科室成立炎症性肠病专科小组，由经过理论知识和专业技能培训的专科护士组成，共11人，均为本科以上学历，其中副主任护师2人、主管护师3人、护师6人，具有丰富的临床工作经验(工作年限5～10年)及良好的沟通能力。小组成员在进行患者宣教前，需接受统一的溃疡性结肠炎疾病知识和营养管理理论知识培训。

2.2.2建立院外营养档案

患者入院后，专科小组成员立即为其建立溃疡性结肠炎患者院外营养跟踪记录表，包括姓名、性别、联系方式、住址、体质量、饮食种类、营养指标(白蛋白、血红蛋白等)、消化道症状(腹痛、腹泻等)、每日摄入热量、食欲等。

2.2.3延续性营养管理

出院前，专科小组成员为患者拟定详细的家庭肠内营养计划，并对患者进行溃疡性结肠炎自我管理教育，如饮食指导、用药指导、腹部症状变化及大便性状观察。专科小组成员建立微信群，群成员包括专科小组成员、专科医生、营养师及患者。每天工作时间(08：00-17:00)针对患者在微信群中提出的问题由相应负责的成员进行指导，专科小组成员、营养师负责指导患者院外营养问题，专科医生负责指导疾病状态及情绪波动等问题。患者出院后第1、3、6个月，专科小组成员通过电话随访患者院外营养管理情况，详细记录于院外营养跟踪记录表，告知患者如有病情变化及时至门诊就诊。该例患者出院第1周开始进食无渣流质，2周后逐渐过渡为无渣软食，1个月内过渡为普通饮食(粗纤维、辛辣刺激等加重肠道负担食物除外)。出院第3个月随访，患者诉无明显不适，无腹泻、腹胀等症状，复测体质量增长至81 kg，血清白蛋白43 g/L，血红蛋白132 g/L，饮食为普通饮食联合适量肠内营养粉口服，生活质量良好。出院第6个月专科小组电话及微信群随访，患者已恢复正常生活、饮食，可正常工作，预后良好。

3 小结

对于重度溃疡性结肠炎患者，结合患者的营养不良状况，根据营养师指导进行个体化营养支持，做好院内营养治疗及出院后的延续营养管理，从全肠外营养逐步过渡至肠外营养配合肠内营养，最终到全肠内营养，有效改善了患者的健康状况、生活质量及远期预后。