针灸在膝骨关节炎的临床治疗进展研究

王剑歌

作者单位：300131 天津市红桥区铃铛阁街社区卫生服务中心中医科

膝骨关节炎(knee osteo arthritis，KOA)，又名膝关节骨性关节炎，是骨科临床上常见的慢性退行性全关节疾病，其临床症状主要为疼痛、肿胀、膝关节功能障碍或退化等，一旦患病会严重影响患者的身心健康和生活质量[1-2]。膝骨关节炎多发于中老年群体，因此随着我国人口老龄化现象的不断加剧，国内膝骨关节炎患病率正在逐年提升，且正在成为危害中老年群体健康的重要病症之一[3-4]。数据显示，膝骨关节炎在40岁以上人群的发病率为10%～17%，在60岁以上达到50%，在75岁高达80%[5]。据统计，我国男性和女性在膝骨关节炎发病率方面分别高达11%和19%，女性发病率高于男性[6]。

由于膝骨关节炎早期具有很强的隐匿性，患者不易觉察或并不重视，一旦各种症状初现端倪，膝骨关节炎已变的十分严重[7]。因此，对膝骨关节炎进行及早诊断和治疗十分重要。目前，西医治疗膝骨关节炎主要以缓解疼痛、延缓疾病进展和改善关节功能为主要目标，治疗手段则以手术和药物治疗为主，虽然能够取得一定治疗效果，但难以彻底根除，且手术还会给患者膝关节带来一定的创伤。中医历经数千年的发展和近百年的现代化变革，在膝骨关节炎治疗上积累了丰富的经验，并取得了良好治疗效果。其中，针灸治疗膝骨关节炎的效果较为显著，笔者收集近年来针灸治疗膝骨关节炎的文献并进行综述。

1 膝骨关节炎的病因机制

中医学认为，膝骨关节炎属于“骨痹”“筋痹”以及“痹症”的范畴，其最早见于《黄帝内经》的《素问·痹论》，一般因气血不足、肝肾亏虚及外邪入侵并对膝关节造成损伤的病症。

1.1 气血不足 气血调和是筋骨强健、关节滑利的基础条件。若气血不足，血气运行迟缓，使关节变形，导致筋脉痹阻、筋骨失养，使得痹症发生[8]。此外，气血不足还会导致外邪入侵，加剧气血凝涩，累及骨节，使筋节驰纵，进而导致骨痹[9]。因此，气血不足是膝骨关节炎发病的重要病机。

1.2 肝肾亏虚 肝藏血，主筋膜。筋膜在肝血的滋养下才能舒展而灵活[10]。肾藏精，精生髓，髓养骨。骨髓在肾精的滋养下才能强健而有力[11]。肝气亏虚，则导致筋肉拘挛，筋膜酸麻；肾气亏虚则骨骼失养，松软无力。老龄人口大都肝肾亏虚，致使筋骨疲弱、进而导致骨痹病发且迁延不愈，最终导致膝关节变形，无法正常活动且疼痛难忍。因此，肝肾亏虚是膝骨关节炎的重要病机。

1.3 脾虚 脾为后天之本，是气血生化之源，主四肢肌肉。脾虚则运化功效减弱，不仅扰乱肾精肝血的再造，还使胫骨血脉无法得到充分的调养，进而致使水湿不化、痰湿内聚，并流于关节和四肢，造成关节疼痛、肿胀，肌肉疲软无力，造成膝骨关节炎的发病[12]。

1.4 外邪入侵 外邪入侵是引发膝骨关节炎的重要原因。风寒湿邪侵袭，先伤肾后入骨，造成骨重不举，关节变形且功能受限，进而导致骨痹[13]。痰浊入侵，以阴邪侵袭膝关节，致使关节气血不通，久则生痹[14]。此外，由于老年人多伴有骨质疏松，抵抗能力较差，更易在外邪入侵下引发骨痹。1.5 外伤劳损 《素问》有云：“久立伤骨、久行伤筋”，表明人在长期的工作生活中易引起膝关节劳损，并最终导致膝关节炎的发病[15]。外伤也是引起膝关节炎的重要病因。在日常生活中，各类闪、扭及挫伤可能会使膝关节经络受损，瘀血气滞，使膝关节失养而疼痛，进而造成痹症[16]。

2 针灸在膝骨关节炎的临床治疗

祖国医学对膝骨关节炎有着深刻的认识，中医治疗膝骨关节炎，主张以治疗肝肾亏虚为本、以血气淤结为标，以祛风湿、通经络、疏血脉、补气血和益肝肾为主要治疗原则[17-18]。针灸是祖国医学的重要内容，在膝骨关节炎治疗中有着悠久的历史。《灵枢·周痹》记载：“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，转引而行之。”对骨痹症应先行审视经络虚实，再采用温通的方法进行治疗。而《素问·缪刺论》中有云：“凡痹往来，行无常处者，在分肉间痛而刺之，以月死生为数，用针者，随气盛衰，以为疮数，针过齐口数则脱气，不及口数则气不泻，痛已止。不已，复刺之如法。”指痹症疼痛无定处者，需要根据患者气血盛衰来确定针刺治疗的周期。随着现代中医学的发展，针灸治疗也得到逐步充分完善，已发展出电针、火针、针刀、水针等现代针灸疗法，并且均经过临床验证，取得了不俗的效果。下面对针灸在膝骨关节炎治疗中的应用进展进行分析。

2.1 普通针刺 普通针刺是一种针刺穴位进行疾病治疗的疗法，主张根据不同病症病情病因采取不同的穴位施针，且能够取得有效的治疗效果。在膝骨关节炎针刺治疗中，往往取膝骨临近的穴位为主穴，通常包括足三里(双)、阳陵泉、阴陵泉以及阿是穴等，此外还有中医学者根据患者病症取膝痛六灵穴、筋关穴等为针刺穴位。屠建锋等人[19]对膝骨关节炎患者选择犊鼻、内膝眼、鹤顶等局部穴位及风市、外丘、悬钟等远端穴位进行针刺治疗，结果显示，针刺治疗能显著改善膝骨关节炎患者的膝关节损伤，提高患者的膝关节损伤与骨关节炎评分(KOOS)，缓解患者的疼痛和提升患者的生活活动能力。周友龙等人[20]选择血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、三阴交进行针刺，经3个疗程治疗后，患者的视觉模拟评分法(VAS)评分和西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数(WOMAC)均显著下降，Lysholm评分显著上升，表明针刺能显著改善膝骨性关节炎患者的关节功能，减轻疼痛。毛珍等人[21]研究发现，与低敏化穴相比，针刺高敏化穴更能有效改善膝骨关节炎患者的疼痛感，调节患者的IL-1β及TNF-α水平。

2.2 温针灸 温针灸能够在针刺穴位的基础上，结合艾灸将艾绒产生的热量经针体传送至病患深处，可以直接作用于病灶，从而改善膝关节周围微环境，促进膝关节周边气血循环，有效改善患者膝关节病症和功能恢复。动物实验研究显示，温针灸能抑制膝骨关节炎模型大鼠软骨组织的炎性反应和氧化应激损伤[22]。蔡霞等人[23]研究发现，温针灸能有效改善膝骨关节炎患者的关节功能，缓解疼痛。高雅静等人[24]对膝骨关节炎患者给予“膝痛七穴”温针灸，结果显示，“膝痛七穴”温针灸能有效降低膝骨关节炎患者的CRP、IL-1 和TNF-α水平，增强膝关节的活动能力。林怡哲等[25]对膝骨关节炎患者采用温针灸的留针时间进行研究，结果显示留针30 min的疗效优于留针15 min，时间成本优于60 min。

2.3 热敏灸 热敏灸是艾灸的一种，是将艾条悬定于患者穴位上方进行熏灸的一种疗法，能起到温经散寒、通络止痛、活血化瘀的功效。近年来，热敏灸也被广泛应用到膝骨关节炎的治疗中。动物实验显示，热敏灸能抑制膝骨关节炎模型兔的软骨细胞过渡凋亡，降低Caspase-3与p53的表达，进而改善膝关节损伤[26]。高峰等人[27]研究显示，热敏灸在治疗膝骨关节炎时，犊鼻、内膝眼、阴陵泉、阳陵泉发生热敏的概率较大，疗效与温针灸时相近。罗辑等人[28]研究指出，热敏灸能调节TNF-α、IL-1水平，降低患者的不良反应发生率，显著改善患者的疼痛感，有着良好的疗效。通过不同悬灸方式对膝骨关节炎患者疗效的研究，刘静文等人[29]认为手持悬起灸的疗效最佳。在治疗膝骨关节炎时，结合其他中医疗法，疗效更佳。苏清君等人[30]对膝骨关节炎肝肾亏虚证患者采用热敏灸联合独活寄生汤进行治疗，与单独使用独活寄生汤治疗的患者相比，能有效调节血清IGF-1、FGF-2等水平，促进关节软骨修复，疗效较为显著。

2.4 火针疗法 火针疗法是将针具在火上加热之后，快速刺入患者穴位进行治疗的一种特殊疗法。火针疗法能有效改善病变部位的微循环，从而起到温经散寒、缓解肿胀、疼痛等不适症状的功效。需要注意的是，火针疗法对施针者的要求较为严格，需要医者严格控制针刺的准度、力度和深度，快、准、精是火针治疗的基本原则。李涛等人[31]以火针膝周密刺法治疗膝骨关节炎患者，经半年治疗后，患者的miR-124水平显著上升，miR-34a水平显著下降，对早中期膝骨关节炎有着良好的疗效。郜璐璐[32]采用火针“三通法”对膝骨关节炎患者进行治疗，结果显示火针“三通法”不仅能提高患者的生活质量，还能缓解患者负面心理效应。林彦廷[33]使用基于经筋理论的毫火针治疗膝骨关节炎，不仅疗效上佳，还能显著改善患者的疼痛，显著提高生活质量。采用火针疗法联合其他治疗手段能取得更加上佳的疗效。刘海永等人[34]在理筋手法的基础上加用毫火针治疗膝骨关节炎，能有效降低患者的WOMAC指数和VAS评分，疗效显著且安全性较高。

2.5 电针疗法 电针疗法是将针刺入患者穴位后，连接电针仪，利用针刺和电击两种刺激达到治疗的目的。电针疗法具有很好的镇痛、疏松肌肉、活络气血的功效，尤其对于骨骼肌肉疼痛性疾病的治疗效果颇佳。在膝骨关节炎治疗中，电针治疗常用波形为疏密波、连续波和断续波，研究认为，采用疏密波治疗效果最佳[35-36]。殷岳杉等人[37]采用膝周选穴电针治疗膝骨关节炎，结果显示，膝周选穴电针能显著缓解患者的膝关节疼痛、增加肌肉力量和优化关节功能，取得较好的疗效。虞记华等人[38]研究发现，采用电针治疗对膝骨关节炎，能调节软骨细胞SIRT1和p53表达来促进软骨细胞再生、抑制细胞凋亡来实现对膝骨关节炎的治疗。需要注意的是，在治疗过程中需要医者酌情把握刺激强度和时间，不宜超过患者的耐受力。

2.6 针刀疗法 针刀疗法能够轻松缓解或剥离局部粘连，并能够行气活血、舒经通络，从而有效护肤膝关节周围的生物力学平衡，进而达到缓解疼痛、治疗疾病、恢复功能的功效。近年来，在膝骨关节炎治疗中，针刀疗法因为效果显著，且兼具中西医学的治疗优势，因此颇受广大医患的青睐。动物实验结果显示，针刀通过对滑膜组织NF-κB信号通路进行调控，来抑制滑膜炎性因子的分泌和合成，从而实现对膝骨关节炎的治疗[39]。方丽娜等人[40]采用“膝六”“膝七”点针刀治疗早中期膝骨关节炎，结果显示，“膝六”“膝七”点针刀能有效缓解患者的病理性疼痛，促进膝关节的功能恢复。胡国强等人[41]基于人体弓弦力学理论采用针刀治疗膝骨关节炎，能有效改善患者的VAS评分和WOMAC指数，短期疗效显著优于针刺治疗。

3 结语

近年来，随着中医学现代化研究的全面推进，针灸疗法在临床上的应用越来越广泛，尤其在骨科关节性、功能性疾病的治疗中，有着独特的疗效。针灸疗法在膝骨关节炎治疗中的应用也较为常见，且常用方法主要包括温针灸、热敏灸、火针、电针、针刀结合等多种形式，虽然各种疗法特点不一，但均能有效改善患者疼痛状况和膝关节功能，并显著提升患者生活质量。由于膝骨关节炎具体病因机制和症状类型有所不同，因此治疗时需要对症采取不同的疗法，才能取得最佳治疗效果。医务工作者应当更加深入的开展研究工作，开展大样本、多中心的随机对照试验，以便于更加准确客观的评定针灸治疗膝骨关节炎的功效。