慢性鼻炎鼻窦炎伴鼻息肉手术中鼻甲的处理研究进展

朱承裕

贵港爱眼医院 广西 贵港 537100

慢性鼻-鼻窦炎(CRS)合并鼻息肉具有十分复杂的致病因素，临床研究结果提示细菌与变态反应等均可能导致CRS的发生与发展，但究其根本总体还是因鼻腔内不良结构导致[1]。就目前条件下临床主张手术是治疗CRS伴息肉的有效治疗方法，但目前临床关于手术操作过程中是否保留中鼻甲尚未形成统一的定论[2]。文章就慢性鼻炎鼻窦炎伴鼻息肉手术中鼻甲的处理研究进展做一综述报道如下:

一、中鼻甲的解剖结构与生理作用

CRS是因多种病因交互作用导致发病的，患病率高，严重影响患者身心健康与正常生活，疾病是鼻腔与鼻窦黏膜的炎症反应，临床症状包括头痛、流涕、嗅觉障碍、鼻塞、部分伴息肉等，明显困扰患者正常生活、工作、学习，甚至可能阻碍社交能力，因此必须早期采取治疗措施[3]。有研究提示鼻腔异常解剖结构可较大影响鼻腔内疾病与诊疗效果。中鼻甲是鼻腔与鼻窦的解剖屏障，是呼吸的必要通道，中鼻甲能否发挥正常功能也决定了能否顺畅呼吸、大脑供血供氧[4-5]。中鼻甲是鼻-鼻窦中负责连通内外、承上启下的重要结构，位置在于鼻中隔与鼻腔外侧壁间，鼻中隔与鼻道窦口复合体内侧、中、下鼻甲构建大三角形结构状态[6]。中鼻甲功能是否正常也在较大程度上决定了能否顺畅呼吸，可能影响供血供氧效果。解剖学研究结果显示有一层纤毛上皮覆盖中鼻甲外侧黏膜表面，而其黏膜下层与纤毛丛内分布大量浆液腺与分泌细胞[7]。中鼻甲中分布丰富的可生成抗体的腺体，结合中鼻道的分泌物可发挥维持中鼻甲内润泽作用，可吸附吸入空气中的有害物质[8]。中鼻甲与鼻中隔共同形成嗅裂，可维持正常的嗅觉，临床认为中鼻甲是各窦口与中鼻道的首个保护器官组织，如果中鼻甲功能遭到破坏，即可导致患者出现鼻塞、头痛、头晕等症状，严重影响生活；手术操作中选择切除还是完整保护依然存在较大争议[9]。

二、切除中鼻甲的相关研究

鼻内镜手术中如处理中鼻甲操作不当即可能导致中鼻道引流不畅、中鼻道狭窄等问题，导致术后鼻腔冲洗效果不佳、局部用药不到位，甚至可能引发芽泡生长、术腔感染、延长上皮化进程等，如病情严重还可能导致粘连中鼻甲情况[10]。有研究提出鼻内镜手术后发生鼻腔粘连风险明显较高，可导致窦腔病变，部分患者甚至可能需要接受二次手术治疗。有研究提出切除部分中鼻甲，可减少鼻息肉生长、减少阻塞的鼻腔黏膜面积，导致复发时间延长，降低内镜评分[11]。有研究认为如果中鼻甲存在变异解剖结构，且已出现病变不可逆的情况，影响鼻窦与鼻腔正常通气与引流，需要给予手术切除，确保宽敞中鼻道口[12]。有研究认为控制多种混合因素后认为中鼻甲切除的内镜评分低于中鼻甲保留的患者，切除中鼻甲可减少鼻腔粘连，改善鼻窦引流，增加手术视野，有利于术后鼻内镜复查[13]。

三、主张保留中鼻甲

3.1 保留中鼻甲的优势

有研究提出术中可尽量保留中鼻甲，维持其生理功能，促进恢复术后鼻腔正常功能，降低并发症、术后流涕、鼻塞等主观症状风险[14]。

3.2 保留中鼻甲预防粘连的方法

3.2.1 切除中鼻甲外侧壁

慢性鼻-鼻窦炎患者行鼻内镜手术治疗时切除中鼻甲外侧壁，既保护鼻腔解剖结构，可保证宽敝的中鼻道，可降低粘连风险、术后换药、局部冲洗、缩短随访时间。

3.3 缝合中鼻甲与制造粘连带

研究认为中鼻甲-鼻中隔具有简单的缝合操作，可预防外漂中鼻甲，鼻甲-鼻中隔缝合操作具有实用、操作简单、稳定鼻甲位置等特点，从而形成持久开放的中鼻道，预防复发鼻窦炎[15]。

3.4 填塞中鼻道

鼻内镜手术后堵塞中鼻道可预防中鼻道粘连。

3.5 保留中鼻甲基板水平骨性结构

有研究认为尽可能保留中鼻甲基板水平部可维持稳定的中鼻甲，降低粘连与中鼻甲外漂风险，保证稳定的中鼻甲支点，也可切除中鼻甲基板水平部[16]。

四、处理方法不同对嗅觉的影响

4.1 影响嗅觉预后的相关因素

鼻腔内分布丰富的神经末梢纤维与嗅觉细胞，互相交融连接且没有明显的界限，呼吸上皮与嗅觉也交融连接，不存在明显界限；患者的嗅觉程度受到手术后鼻塞程度、年龄、变应性反应等因素影响。有研究认为患者的嗅觉恢复程度与CRS病程、患者感受、变态反应等密切相关；对合并重度嗅觉障碍的患者而言，术后有超过半数的患者嗅觉功能未出现明显好转，与病程漫长导致嗅上皮不可逆的变化关系密切。临床针对是否切除中鼻甲对术后嗅觉功能的影响尚未统一观点。

五、处理特殊患者的鼻中甲

临床针对难治性鼻窦炎鼻息肉患者开展第一次手术时通过鼻内镜手术辅助清理鼻窦鼻腔，进行修整操作，有研究认为通过鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合切除中鼻甲方法可行性高，可彻底清除病变组织，开放鼻窦，为鼻腔重新构建一条引流通道，提高疗效，降低复发风险。临床针对合并哮喘的CRS合并鼻息肉患者建议采取切除中、上鼻甲的术式，可在一定程度上改善嗅觉功能。

六、小结

CRS合并鼻息肉是常见的鼻腔黏膜炎症疾病，有资料统计结果显示成年人患病率达到16.2%，经过长时间的炎症刺激会引起鼻腔黏膜水肿、鼻甲增生肥大、鼻窦引流异常，导致临床症状出现，已经引起临床广泛关注。临床主张运用鼻内镜手术治疗，手术具有微创、尽量保留正常鼻部黏膜等优势，术后窦腔瘢痕风险低，可促进恢复鼻腔鼻窦通气引流功能。

CRS疾病经鼻内镜手术治疗效果乐观，术前临床医师需要详细询问患者病史，评估是否合并鼻息肉、能否长期应用鼻减充血剂、是否合并慢性变应性鼻炎、有无前期鼻窦炎手术史等，加强术后随访与复查，提高手术疗效。鼻内镜手术中需要注意如下问题:部分合并中鼻甲息肉、鼻中隔偏曲、异常解剖结构、中鼻甲肥大等情况，术中需要切除部分中鼻甲，保证清晰手术野，降低鼻腔侧壁粘连、中鼻甲与鼻中膈粘连风险，明显改变鼻塞症状。鼻内镜手术的关键在于改善鼻腔鼻窦引流情况，手术医师必须熟悉鼻腔与鼻窦解剖结构，术中认真、仔细、轻柔操作，准确清除病变组织，尽可能保留正常的鼻腔、鼻窦内黏膜，促进术后恢复鼻腔鼻窦正常生理功能。CRS最主要的致病因子为鼻腔内结构不良，中鼻甲主要功能包括维持正常鼻腔鼻窦功能，临床针对现代鼻内镜手术中如何处理中鼻甲及术后疗效等问题尚未形成完全统一的意见。临床中主张切除中鼻甲的观点认为科学切除中鼻甲可为手术扩充视野，方便手术操作，有助于提升术后患者生活质量，恢复嗅觉功能，降低不良反应风险，效果乐观。而主张保留中鼻甲的观念则提出手术中需尽量保留中鼻甲，可最大化降低生成术腔肉芽风险、阻止复发，保留中鼻甲正常的生理功能，降低并发症风险，可以通过中鼻甲缝合方法改进中鼻甲粘连问题。临床仍然需要通过进一步研究验证CRS伴息肉手术中切除中鼻甲的利弊。