乳腺癌患者心理状况研究进展

陈倩倩 李秋芳 焦妙蕊

1 郑州大学附属肿瘤医院,郑州 450008;2郑州大学 护理与健康学院,郑州450001

据统计[1],全世界每年新增乳腺癌(Breast cancer,BC)患者约130多万,其中42万引发死亡。数据表明,乳腺癌患者数量在2017年一年之内就新增252 710 例,在女性新发病例总的数量中占30%,大约40 610人可能会患乳腺癌而死亡。乳腺癌的发生不仅会对女性的健康造成严重的威胁,还会对其家庭带来伤害[2]。尽管我国乳腺癌的发病率与发达国家相比相对较低,但近年来我国乳腺癌患者的患病率和死亡率呈逐年上升的趋势。据报道[3],乳腺癌的发病率在所有女性疾病中是最高的,大约每10万人中就有21.6 万人发病,在癌症死亡中排第6位。以手术治疗为主,以化疗为辅的治疗方式是如今治疗乳腺癌最有效的方法[4-5]。随着“生物—心理—社会医学”这一模式的不断推进,心理素质这一因素对癌症的治疗与恢复健康的影响越来越被重视,心理治疗成为治疗癌症非常重要的一环[6]。而手术治疗会改变乳腺癌患者的形体,化疗与放射治疗会导致脱发等不良反应,患者还要面对社会歧视及生命威胁的双重压力,导致患者自身的情感创伤体验最为强烈。这些均对患者的工作、生活及家庭造成了严重影响,从而使患者产生一系列心理脆弱症状[7]。

1 乳腺癌患者的心理特点

1.1 发病前的心理特点

1.1.1 C 型性格

C型性格是指情绪受到压抑,恐惧争抢,不喜欢发泄出来,把负面情绪憋在心里的性格。C 型性格人群的长期压抑情绪是引发癌症的一个关键因素[8]。与B 型性格的人不同的是,C 型性格的人群负面情绪不容易消散,更容易“怀恨在心”,导致该性格的人群比其他人群患癌症的几率要大很多[9]。

1.1.2 负性情绪

负性情绪是指生活中不如意事件使人们心理上产生负面情绪。负性情绪与癌症的产生密切相关[10]。对于情绪与恶性肿瘤的关联,在多个世纪以前古希腊医生盖伦就提到,长时间抑郁、焦虑的妇女与活泼开朗的妇女相比更容易患乳腺癌[11]。因此,妇女患乳腺癌与负性情绪息息相关。

1.2 确诊时的心理状况

疑似患有乳腺癌的患者往往会感到害怕、不安,这就导致患者出现失眠、食欲不振、求生欲不强等行为[12]。Chiara等[13]研究发现,在确诊为乳腺癌之前,大部分患者会出现心理问题。在确诊为乳腺癌之后,患者往往会出现焦躁、不安等负面情绪,这些情绪在青年妇女中较多,主要是因为她们在承受患乳腺癌的痛苦时也承受着工作、家庭等的压力,如抚养子女老人、家庭经费不足、工资问题等。青年乳腺癌患者之所以压力大,是因为她们除了要经历与其他恶性肿瘤一样的手术治疗外,还可能要承受身体外形的缺陷和夫妻之间关系恶化的压力。

1.3 治疗时的心理状况

研究[14]表明,乳腺癌患者心理上存在的压抑情绪是治疗过程中需要克服的最严重的问题。在治疗过程中,乳腺癌患者比其他恶性肿瘤患者所要面临的问题更多,会过多地想到治疗对身体外形产生的伤害,顾忌自己对异性的吸引力和其他人的眼光,对以后的生活产生绝望的负面情绪。

1.4 治疗后的心理状况

1.4.1 异常敏感及自我防御

乳腺癌患者在治疗结束的短时间内会变得十分敏感,对自身产生的细微变化特别注意,多次去医院复查身体状况[15]。根据Banning等[16]的研究,在治疗成功的患者中,大部分患者存在自我防御心理,不接受进一步检查和治疗,并伴有十分明显的猜忌心理,对于“乳腺”“癌症”等词汇存在比常人更明显的抵触。

1.4.2 性自卑

乳腺癌患者治疗后的一段时间可能会存在性生活障碍,出现这种现象的原因是患者产生了自卑的情绪。由于乳腺对于成年女性意义非凡,患者可能会因为胸部的缺陷,怀疑自己对异性的吸引力,因而拒绝与异性的接触,甚至对性行为产生抵触。

1.4.3 社交自卑

许多乳腺癌患者在治疗后可能会出现社交障碍。由于对自己身体的不自信,她们几乎不再参与社交活动。甚至有部分患者长期处于消极状态,不再注重自己的外在形象。

1.5 复发及转移时的心理状况

相比于乳腺癌早期患者,晚期患者要经历更多身体和心理上的折磨,面对家庭、社会等压力要更多。越来越多的人相信疲倦是治疗癌症过程中最大的阻碍,因为产生了比较严重的心理问题,患者会出现失眠的症状,患者的身体得不到充分的休息,身体各方面机能逐渐下降,严重影响患者的生活质量和治疗有效性。大多数患者在治疗过程中会出现各种程度的身体疲倦,而且随着治疗的一步步推进,疲倦程度会逐渐加大。乳腺癌患者在经历不同程度的治疗以及各种仪器的刺激后,常常会出现害怕、担忧、绝望等各种负面情绪[7],甚至临床症状出现的更加频繁,心理上的焦虑、抑郁出现最多,各种各样的负面情绪在治疗过程中会产生消极的影响,严重阻碍治疗方案的正常实施。这类情绪在显著降低患者的生活质量的同时,也会影响到后期的治疗,增大癌症复发的可能性。

2 乳腺癌患者心理状况的评估

2.1 评估的必要性

据报道,癌症患者整个诊疗过程中,很容易受到心理问题的干扰[17]。在患者治疗过程中,短期的焦虑也可能对以后长期的治疗产生适应性,这种现象被称为“必要的痛苦”[18]。在癌症患者的治疗过程中,接近一半的患者会产生压抑情绪,在姑息治疗的患者中有超过一半的患者伴有情绪问题[19]。张叶宁等[20]调查也显示,24.2%的患者情绪压抑。心理问题发生以后不加以重视,会导致问题不断加重,进而严重降低患者的治疗的依从性和满意度,导致治疗效果不佳,延长了治疗时间[21]。大部分肿瘤科医生虽然精通于治疗肿瘤,但对于心理学上的相关知识还存在一定的缺失,常不会去重视患者的心理问题。而癌症患者和他们的家属也害怕被贴上“精神病”等心理问题标签,往往比较避讳谈到此类疾病,不重视心理疾病,忽视它的存在。

2.2 评估工具

评估工具主要包括简明症状量表(Blief symptomlnventory-18,BSI-18)、一般健康问卷(General Health Questionnare,GHQ-12)、心理脆弱量表(MVQ)、综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression scale,HADS)、癌症心理脆弱简明问卷(QSC-RIO)、癌症患者生活康量问卷(EORTC QLQ-C30)、心理脆弱温度计(DT)和问题列表(PL)等[22]。BSI-18主要用以筛查患者的精神障碍和心理脆弱。GHQ-12主要用于评估患者的心理状态水平。MVQ 是由Eplov等编制的,主要对患者心身状况、人际问题、精神症状进行评估。HADS主要对综合医院患者的焦虑抑郁情况进行评估。QSC-RIO 主要对癌症患者的心理社会痛苦程度进行评估。EORTC QLQ-C30 主要应用于癌症患者生活质量的评估。DT 和PL 是从主观角度对患者的心里脆弱程度进行评估。

2.3 心理评估的角度

评估的角度包括症状、应激反应能力、情绪变化、心理需求、社交能力等。在评估时需要的不仅仅是单个角度,要通过结合病情的严重程度、主治医生的看法及患者自身的情绪变化和生活需求来评估。而对于肿瘤科的医护人员来说,极其复杂的评估工具也是比较浪费时间的,这就需要更加简洁、易操作、更有效的评估工具,而且评估角度要充分考虑以上几个方面。心理脆弱温度计获得了大部分医护人员和患者的广泛认可。

心理脆弱(Distress),又称为因多种因素导致的情绪低下、抑郁,影响癌症患者的治疗与康复的反应。心理脆弱包括正常的情感,也包括惊恐、焦虑、害怕、抑郁、甚至是精神疾病[23]。心理脆弱并非精神科中的一个非常科学准确的术语,但在肿瘤科可以作为一个心理评估的标准,因为它不仅包含了比较常见的心理障碍,还包含了治疗过程中的适应障碍。这个名词对于患者来说比较容易理解,同时也减轻了患者心理上的羞耻感。加拿大抗癌协会在2005年出版的加拿大抗癌策略中就已经建议把心理脆弱作为继体温、呼吸、心率、血压、疼痛之后的第六大体征[24]。

3 影响因素

乳腺癌患者心理脆弱的影响因素到目前为止,不同国家不同地区的研究人员因环境、人文等因素,得出的结论各不相同。目前大多数结论来自发达国家,而在发展中国家中几乎没有较为明确的结论。在过去的研究中,研究人员认为许多因素会对乳腺癌患者患心理脆弱的发生风险有影响,比如治疗过程中的手术准备、癌症的严重程度、医生的态度等。相关研究人员通过对乳腺癌患者在各方面的调查研究发现,情感发泄方式、疾病的认知差异、应对方式、焦虑与心理脆弱正相关,积极向上、乐观与心理脆弱呈负相关[25-26]。

3.1 一般人口学因素

乳腺癌患者一般活动少且年龄较小,在发病过程中容易合并抑郁、焦虑等不良心理情绪。随着年龄增加,患者心理社会适应水平会有一定程度的降低,这也就导致患者心理状况更容易受到疾病的影响。另外,文化程度的高低一定程度上会影响患者获取信息及疾病相关信息知晓程度。因此,乳腺癌患者的文化程度越高心理适应社会的能力则会越强,从而受到疾病的困扰会更少。个性是人口学因素中的一个重要的因素,个性较为乐观的乳腺癌患者对于疾病的治疗会更勇敢。因此,在治疗乳腺癌的过程中较个性悲观的患者会更加积极主动,并且会主动形成健康、积极向上行为的观念。个性特征是患者对待以及处理事情的方式和想法,患者的个性乐观程度能够一定程度上预测患者的心理社会适应程度。德国研究人员对德国164 名患有癌症的儿童患者调查研究[27]发现,性别与心理脆弱的产生关联很大,情绪压抑和悲观被认为是最大的预测因素。其他研究人员对德国750 名癌症患者的研究[28]表明,年龄和性别的差异对产生心理脆弱的影响程度因治疗方式不同而改变。研究[29]表明,低于44岁的女性、收入较低是患者心理脆弱的预测因素,治疗时间短、已婚是心理脆弱的保护因素,身为家庭主妇的女性与在职员工相比产生社交困扰的可能性较小。英国的相关研究人员对某地区3 071名癌症患者进行研究调查,结果显示:年龄在65岁以下的女性、疾病发病期极易导致心理脆弱的产生[30]。美国研究人员对143 名癌症患者进行研究,结果表明:年龄较小的人、癌症晚期患者和癌症复发患者、刚被确诊的患者更容易产生心理脆弱[31]。日本研究人员对当地222 名确诊为乳腺癌的患者进行研究调查,结果显示,压力大、抑郁、患病时间长、治疗时间长也会导致心理脆弱的产生。加拿大研究人员对加拿大1 057 名癌症患者进行研究,结果显示:女性在治疗方案中的化疗过程中更易产生心理脆弱。美国研究人员对美国某地333 名确诊为肺癌的患者进行调查研究,结果显示:家庭矛盾、情感障碍、缺乏对疾病的认知、机体功能与心理脆弱有非常大的关联,年龄小、精神压力大、痛苦和疲惫是导致产生心理脆弱的重要因素[32]。

3.2 疾病相关因素

乳房是女性的独特象征,乳腺癌一般需要接受手术治疗,从而对这一独特象征造成不同程度的损害。但是,与改良根治术相比,保乳术能够在较大程度上减少对乳腺癌患者乳房的形体改变,从而减少患者由于乳房改变所产生的消极情绪。病理分期结果一方面会影响临床医师治疗方案的选择,另一方面还会影响患者的适应能力。病理分期越高,患者对于疾病的抵抗力则越差,疾病的临床症状更加明显。同时,病理分期越高,患者的自我管理能力则越差,这会直接导致患者的生活质量出现明显下降。而且,患者在接受治疗后不能够重新适应生活的几率会越大。另外,临床症状的负担同样也会影响乳腺癌患者的社会健康状况、心理状况、生理状况,并且一定程度上削弱患者心理社会适应能力。因此,临床症状越严重,患者治疗的难度会越大。良好的情感支持能够较大提高患者的心理适应程度,乳腺癌患者的朋友、家人对患者的社会支持能够有效减轻患者治疗过程中的痛苦程度,并且能够较大程度地提高患者的疾病适应能力。所以,为患者提供良好的社会支持是帮助乳腺癌患者维系正常社会活动关系的重要途径。研究[33]发现,只有焦虑特质会导致乳腺癌患者产生心理脆弱。

4 结语

各国研究人员研究所得的结论各不相同,甚至产生了很大的歧义:一方面是因为各国人文地域文化差异;另一方面,不同国家的研究人员使用的研究工具和研究方法存在较大差异,并且先进程度不同。虽然上述结论存在很大的争议,但在一定方面也间接地说明了癌症患者的心理脆弱水平比常人要高这一现象,继续更广泛、更专业地对癌症患者产生心理脆弱这一问题进行深入的研究显得更为必要。乳腺癌患者生理与心理的改变反过来又会对乳腺癌患者的心理状况与预后造成影响,进而形成恶性循环。对于乳腺癌患者而言,仅通过手术、化疗、放射治疗等现代手段难以满足现代医学的要求,还需对患者进行及时有效的心理疏导。因此,及时了解乳腺癌患者心理状况在临床中具有重要意义。