缝合术在不同类型肛瘘术中的运用

张丹凤 张华 范俞艳 何词芬 曹美玲 沈冬晓(通信作者)

201501 上海市金山区中西医结合医院，上海

肛瘘又称肛管直肠瘘，其瘘管可能是一个或多个[1]。肛瘘主要原因是长期腹泻、肠道功能改变、饮酒及肛窦内肛门腺感染。肛瘘通常由3 个部分组成，即内口、瘘管和继发性外口[2]。在我国，肛瘘占肛肠病人数的1.67%～3.6%，好发年龄为20～40 岁，男性多于女性，男女比例为(5～6)∶1[3]。按照全国肛肠外科会议(1975)统一标准以外括约肌深部画线为标志，可将肛瘘分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘4 类[4]。临床上一旦形成肛瘘，很难自行愈合，目前治疗肛瘘的有效方法为手术治疗[5]。

不同类型肛瘘的缝合术

低位单纯性肛瘘：仅有一个瘘管，瘘管位于外括约肌深处下方。临床一般采用瘘管切开术或切除术，创面较大，愈合较慢，目前在常规手术基础上运用缝合术，可以缩小创面，减少瘢痕，加快愈合。在治疗低位单纯性肛瘘方面，王凯等[6]使用改良的一期缝合术进行肛瘘切除，将瘘管完全剔除，结果显示缝合术有助于减轻患者术后肛门疼痛，且对肛门的形态和功能影响较小，值得临床参考应用。郑凯等[7]在治疗低位单纯性肛瘘时，采用肛瘘切除术联合锁边缝合法，在切除肛瘘后，用3-0 Vicryl 抗菌缝线缝合皮肤边缘和底部由内向外用锁边方式分别缝合，针距为0.5 cm，创口边缘和皮肤以缝线锁口袋的形式连续缝合，不留死腔，使创口两边和底部缝合后创面变浅、变窄，开放引流中间创面。结果显示，采用锁边缝合法切除术比肛瘘切开术更具优势，切口瘢痕小、术后疼痛轻、并发症少，能在较短时间内治愈。

低位复杂性肛瘘：管道≥2 条，内口位置不高，即齿状线以下，管道多，需手术治疗。手术方法很多，目前我国仍以括约肌切开术治疗低位复杂性肛瘘，但术后切口部位大，愈合时间长，愈合后瘢痕大，可能会出现肛门口移位、变形、闭锁无力或闭锁不全，甚至出现肛门功能障碍等严重并发症，影响患者排便功能，增加患者心理负担，采用缝合术可以减少并发症发生。在治疗低位复杂性肛瘘方面，陈富军等[8]采用切开挂线袋形缝合术，切除主管壁纤维化的瘢痕组织、切口两侧的皮下组织，从切口一侧的黏膜向外，用2-0可吸收缝线将切口部位两侧黏膜和皮肤对合，与切口部位中间基底部持续缝合，切口中间开放引流，使创面介于切开术与缝合术之间，针距约0.5 cm，如主管数量＞1 根，以相同的方法处理每根主管。切开挂线袋形缝合术能有效保护肛门功能，有效治疗低位复杂性肛瘘，不增加术后疼痛，切口愈合时间短、瘢痕小。肖慧荣等[9]采用大面积切除、分叉缝合治疗复杂肛瘘，沿其全长解剖主瘘管，分离与主管相通的支管，完全剥离管壁，切除瘘管，去除远端支管和管腔外开口。采用三角针缝合，无死腔，在分支与主分支交叉处缝合末端分支，进行数次缝合，直到分支完全闭合。结果表明，该方式比较完整地保护了肛门外括约肌，能更好地保护肛门功能，疗效确切，具有重要的临床价值。

高位单纯性肛瘘：只有一根管道通过或高于肛肠环。这种术式创面开放较大，疼痛感极强，短期内难以愈合，可能出现诸多后遗症，如肛门失禁、狭窄、畸形、移位、肛管皮肤缺损等。目前，采用微创整形手术的理念，皮瓣矫正可以达到创面小、肛门光滑、愈合时间短、疼痛轻的目标，使肛门形状在最大限度上得到保护。王启等[10]采用潜剥虚挂法联合内口袋形缝合术治疗高位单纯性肛瘘，瘘管潜行剥离，内口剜除，跨过括约肌的瘘管剥离后予虚挂引流，待瘘管肉芽组织填充后再拆线，内口剜除创面行袋形缝合。结果表明，潜剥虚挂法联合内口袋形缝合术能够最大限度地保护肛门括约肌功能，防止肛门失禁，缩短创口的愈合时间，同时避免肛瘘复发，减少了患者痛苦，节约了医疗资源。郭锦[11]采用切开挂线选择性缝合术治疗高位单纯性肛瘘，将瘘管的所有支管及管腔间隙切开或切除，在不保留死腔情况下对确定无瘘管管壁及坏死染色组织后进行全层缝合，减少肛门移位、变形发生。结果表明，在治疗高位肛瘘时，采用切开挂线选择性缝合术，优于切开挂线术，效果明显，减少创面污染范围，缩小瘢痕，缩短创面愈合时间，对恢复肛门功能起到促进作用，有效提高了治疗效果。

高位复杂性肛瘘：在肛门直肠环上方有≥2 个外部或内部的瘘口或瘘管，因内口位置高，支管数量较多，且分布纵横交错，弯曲较多，病变的范围较广，增加了手术难度，手术中如何保护肛门功能，防止肛门畸形、肛门关闭不全和减少瘢痕组织是重点。蔡展建等[12]使用隧道缝合线治疗复杂肛瘘，通过早期切开管道两端，最大程度清理管腔，尽可能保护肛周皮肤不受损伤，实施结扎挂线并以此作为主管，反复冲洗创面，全层缝合剩下的主管和全部支管，同时加压包扎，直至愈合。结果表明，隧道剥离缝合联合挂线术的优点甚多，减少术后疼痛，缩短治疗时间，保证肛门完整性，保护肛门功能，手术过程易于操作，适宜于在基层医院推广。许文海等[13]切挂选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘，仅有主管切口呈现放射开放状，其余所有切口进行全层缝合，这种微创疗法效果较好。结果证明，对于非常复杂肛瘘患者，选择性切挂缝合术比常规切挂引流术在促进术后肛门功能恢复和减少术后出血方面更有效，治疗效果好，患者瘢痕小，肛门功能恢复极佳，能够尽可能保护患者肛门的功能和形态，达到治疗目的。

各种治疗方法的优势及注意事项

现代医学一般认为肛瘘是常见病，是由于肛门周围间隙感染、损伤等原因导致的肛门周围一种异常管道[14]。肛瘘病理过程分为2 个阶段，一是肛门局部脓肿，二是肛瘘，在肛门脓肿破溃后形成瘘管，严重影响患者排便功能。因肛管解剖学特点，肛隐窝开口向上，粪便及未消化食物残渣等容易嵌塞其中，加之周围的温度、湿度适宜细菌生长繁殖，肛门腺穿经括约肌，为细菌进入肛门直肠周围组织提供了通道[15]。

非手术治疗只能控制感染，暂时缓解症状，但是不能根治，患者病情反复。肛瘘治疗的最基本原则是正确寻找和处理内口[16]。切开或切除瘘管以引流所有现有管腔，不会引起新的肛门功能障碍，提高患者生活质量，缩小创面，提高治愈率，降低复发率，最大限度地保护肛门功能，减少创伤。

内口缝合法将内口及黏膜下炎性反应感染病灶予以彻底清除后，连续或间断对直肠下黏膜、肛管皮肤进行缝合，若有必要可对黏膜皮肤组织予以游离，能够对内口感染源进行有效阻断，加快伤口愈合[17]。瘘管切除后缝合法：①压迫创口断面小血管，预防术后大出血的发生[18]；②固定创面边缘，防止外翻形成斜面，上皮容易爬生，加速愈合；③缩小创面，减少受细菌感染影响创面修复速度的概率，缩小愈后瘢痕，保护肛门功能和形态等。

运用缝合术的注意事项：①创面缝合后张力不能大，否则加上排便动作可能会导致创面崩裂，影响愈合；②要将所有瘘管切除完整，不要遗漏细小分支，否则容易导致术后感染或复发；③肛周解剖复杂，故术者应充分掌握肛周精细解剖。

小 结

目前，医生可以通过肛周B超、肛周CT、肛周核磁等相关检查了解瘘管的走向、分支情况、内口位置，更清晰地了解患者肛瘘的严重程度与具体情况[19]。临床医生通过使用微创、无痛的方法将并发症的风险降到最低，成为肛瘘手术的关键，这样能够最大限度保护肛门括约肌的功能，防止肛门失禁，缩短伤口愈合时间，避免肛瘘复发，减少患者痛苦，节约医疗资源。