经尿道钬激光前列腺剜除术在口服抗栓药物大体积前列腺增生老年患者中的应用

王剑平，李超（通信作者），应臣，饶明煌

厦门市海沧医院泌尿外科 （福建厦门 361026）

前列腺增生好发于老年人（年龄≥65岁）[1]，传统治疗方法为经尿道前列腺电切术。随着老龄化社会的到来，心脑血管疾病发病率越来越高，且其中大部分患者需要长期口服抗栓药物（抗凝剂或抗血小板制剂）[2]。前列腺增生合并心脑血管疾病患者长期口服抗栓药物会给经尿道前列腺电切术的顺利实施造成不良影响，医师往往会在决策围手术期是否停用口服抗栓药物、权衡心脑血管疾病风险和手术出血风险上举棋难下[3-4]。近年来，经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）逐渐被推广和普及，具有创面平整、止血效果好等特点。国外研究发现，对于小体积（<80 ml）前列腺增生患者，在不停用抗栓治疗的基础上实施HoLEP 安全可行[5-6]。但是对于大体积（≥80 ml）[7]前列腺增生患者，术中往往需要剜除更多组织，创面相对更大，出血风险也相对更高，是否可以在不停用抗栓治疗的同时进行HoLEP，目前尚缺乏临床数据支持。鉴于此，本研究探讨HoLEP 在口服抗栓药物大体积前列腺增生老年患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年12月我院收治的107例大体积（≥80 ml）前列腺增生老年（≥65岁）患者的临床资料，将35例需长期口服抗栓药物治疗的合并心脑血管疾病患者（心房颤动14例、冠心病10例、脑梗死7例、下肢深静脉血栓形成4例）作为抗栓组，72例未长期口服抗栓药物治疗的患者作为无抗栓组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：前列腺增生；经直肠超声测定前列腺体积≥80 ml；年龄≥65岁；接受HoLEP。排除标准：手术禁忌证；前列腺手术史；尿道手术史；盆腔放疗史；术后随访时间不足3个月；本研究所收集重要指标缺失。

1.2 方法

两组均行HoLEP，其中抗栓组围手术期未常规停用抗栓治疗（31例未停用和更换口服抗栓药物，4例术前3 d 将口服华法林更换为皮下注射低分子肝素钠）。

HoLEP 操作方法具体如下：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，直视下经尿道置入Storz 26F 激光镜鞘及操作手件，冲洗液使用0.9%氯化钠溶液，插入550 µm 光纤，连接美国科医人钬激光“双子星”激光系统，设置钬激光输出能量为1.6 J、频率为40 Hz；采用保留部分尿道黏膜的解剖性前列腺两叶剜除法，先用钬激光于精阜旁5 点钟位纵向切开尿道黏膜深达前列腺外科包膜，扩大前列腺外科包膜平面，并向膀胱颈5 点钟位方向延伸纵向切开尿道黏膜，形成一深达前列腺外科包膜的纵沟，至膀胱颈口暴露出环形肌纤维为止，再于精阜近侧水平5 点钟位逆时针弧形切开尿道表面黏膜直至1 点钟位置，接着沿前列腺尖部与尿道外括约肌之间逆时针分离暴露腺体与前列腺外科包膜间界限，并保留前列腺尖部12～1 点钟位置长约0.5 cm 的黏膜瓣，然后于前列腺尖部12 点钟位置纵向切开尿道黏膜至膀胱颈口，深达前列腺外科包膜，逐步与之前暴露的界限汇合，剜除左侧叶并推入膀胱内，保留完整的尿道内括约肌，创面充分止血；以相同方法一并剜除右侧叶及中叶后推入膀胱内，保留前列腺尖部11～12点钟位置长约0.5 cm的黏膜瓣，再次检查创面充分止血，未见活动性出血后，更换Storz 组织粉碎器，待膀胱充盈后将剜除的前列腺组织全部粉碎、取出，切除组织称重后送病理检查，留置20F 三腔气囊导尿管并持续膀胱冲洗，术后3 个月常规门诊随访。

1.3 评价指标

比较两组术中指标（手术时间、获取前列腺组织标本质量）、术后指标（血红蛋白下降水平、前列腺缩小比例、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、并发症发生情况）。其中，血红蛋白下降水平=术前血红蛋白水平－术后第1天血红蛋白水平；尿管拔除指征为停止膀胱冲洗后尿液清澈、无肉眼血尿；出院标准为生命体征平稳及可自行饮食、下床活动、排尿；并发症定义为术后30 d 内早期并发症，根据改良的Clavien 分级系统登记和报告[8]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术中指标比较

两组术中指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组术中指标比较（±s）

表2 两组术中指标比较（±s）

获取前列腺组织标本质量（g）抗栓组 35 124.6±25.1 61.4±16.7无抗栓组 72 118.7±23.4 62.2±17.1 t 1.195 0.229 P 0.235 0.820组别 例数 手术时间（min）

2.2 两组术后指标比较

两组术后指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组术后指标比较

3 讨论

经尿道前列腺电切术和开放性前列腺切除术是治疗前列腺增生患者的常用术式[9]。但是，以上两种术式术后出血率高，尤其是长期接受抗栓治疗患者术后出血风险更高，严重时需接受输血或再次手术治疗，不但延长住院时间，而且增加患者痛苦和医疗负担[10]。近年来，HoLEP 被证实创伤小、安全性高、术后留置尿管时间短、术后出血率低、术后主观和客观排尿指标改善效果更优[11]。但是对于长期口服抗栓药物的前列腺增生合并心脑血管疾病患者，HoLEP 围手术期停用抗栓治疗，术后易发生血栓栓塞，进而导致死亡；HoLEP 围手术期不停用抗栓治疗，术中、术后出血风险较高。因此，围手术期能否停用抗栓治疗往往需要专科评估[12]。有研究显示，针对长期口服抗栓药物的小体积前列腺增生合并心脑血管疾病患者，在未常规停用抗栓治疗的基础上开展HoLEP 是安全可行的[13]。但是，目前尚无针对大体积前列腺增生开展此类研究的报道。

理论上，钬激光具有良好的切割、组织气化和凝固止血的效果[14-18]。本研究结果显示，两组术中、术后指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；说明HoLEP 在口服抗栓药物大体积前列腺增生老年患者中的应用效果较好，且合并心脑血管疾病患者围手术期未常规停用抗栓治疗相对安全，不会影响术后康复。究其原因为，钬激光这种脉冲激光能量密度高，对前列腺组织气化和凝固速度快，且产生的创面相对光滑平整，止血效果更加可靠，术中、术后出血风险显著降低，手术相对安全、微创。值得强调的是，前列腺增生是良性疾病，尽管膀胱穿刺造瘘手术风险小，但患者术后生活质量差，易发生尿路感染、膀胱结石甚至膀胱癌变，笔者在临床上采用HoLEP使一部分高危患者避免了膀胱造瘘，改善了这部分患者术后的生活质量。

综上所述，HoLEP 在口服抗栓药物大体积前列腺增生老年患者中的应用效果较好，且合并心脑血管疾病患者围手术期未常规停用抗栓治疗相对安全，不会影响术后康复。