以温阳-能量-免疫轴理论解析四神丸治疗炎症性肠病

★ 程念 黄佳琦 刘端勇 程绍民 钟友宝, 赵海梅（.江西中医药大学研究生院 南昌 000；.江西中医药大学方证研究中心 南昌 000；.江西中医药大学中医学院 南昌 000；.江西中医药大学实验动物科技中心 南昌 000）

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）包括克罗恩氏病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），是一组以结肠黏膜反复炎性损伤、溃疡形成为主要病理特征，以血性腹泻、腹痛等为主要特征的炎性肠道疾病，为世界级的难治疾病之一［1-2］，反复发作，迁延不愈容易癌变。尽管其发病机制不明，但免疫状态紊乱在IBD中的发病作用是普遍认可的，且免疫细胞的分化和功能发挥与能量代谢关系密切，是当前治疗IBD的作用机制研究和新药研发的热点。现代医学与中医药如何结合，探索中医药调控免疫和能量代谢的共同枢纽和核心靶点，对于创新和继承中医药理论具有重大而现实的价值。

1 温阳-能量-免疫轴的科学内涵

《素问·阴阳应象大论》有云：“味归形，形归气；气归精，精归化 精化为气。”“气”作为构成人体和维持生命活动的基本物质之一，其运动变化是精气血津液等物质与能量的新陈代谢过程的基本形式，并参与全身脏腑功能的正常运行，起到推动与调控、温煦与凉润的作用，体现了生命最基本的特征之一，与现代生物学中的“能量代谢”不谋而合。《血证论》说：“心为火脏，烛照万物”，强调心主要以阳气为用，温通全身血脉，输送能量；“脾主运化”体现了脾气化生水谷精微，并将其吸收、转输到全身脏腑的生理机能，是维持机体能量代谢的重要物质基础；肾为“五脏阴阳之本”，主脏腑气化，调控各脏腑之气升降出入运动与脏腑形体官窍的机能，进而推动和调控机体精气血津液能量代谢过程。按五脏相关论，主要三阳与组织细胞能量代谢重构密切相关，阳气充盈振奋，则机体组织细胞能量代谢正常，组织细胞产能正常得以维持机体功能正常运转。同时阳气充盈固密，阴有所属而不外泄，在维持阴阳动态平衡中发挥决定性作用，是促进机体新陈代谢、兴奋和维持免疫防御的重要力量。心阳亏虚、脾阳不足、肾火（阳）不济，现代研究表明上述三者皆分别与能量代谢水平低下、免疫状态失衡密切相关。由此可见，阳气、阳虚证和温阳之法，各种物质基础及发病特征和作用机制，均与能量代谢、免疫平衡密切相关，而能量代谢干预下的免疫细胞分化水平与功能发挥是当今免疫学研究领域的热点，奠定了温阳-能量-免疫轴理论的中西医结合理论基础。

温阳-能量-免疫轴理论源自 “凡阴阳之要，阳密乃固”“益火之源以消阴翳”及“治未病”等中医经典理论，取培补阳气以益火、温煦振奋以固密之意，采取温热药物或方法，纠正脏腑阳气亏虚证候，消除机体功能向下趋势，振奋机体机能，改善免疫细胞能量代谢，维持免疫状态平衡和耐受以防御祛除外邪，防治各类慢性疾病复发和癌变。该理论体系有助于诠释阳气的功能物质基础、阳虚证的免疫代谢学表征以及“益火之源以消阴翳”的科学内涵，进而为从阳论治未病提供科学依据。

2 温阳-能量-免疫轴理论指导下的炎症性肠病发病特征

2.1 脾肾阳虚是IBD的主要证型之一，也是其温阳治法的确立依据

根据IBD的临床表现，中医学常将其归属于“泄泻” “久痢”“休息痢”“肠风”“滞下”等范畴。该病多因禀赋不足、感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚所致［3］。在发病初期，多以湿热之邪留滞胃肠为主；中期病情发展，损伤脾胃，呈现脾虚湿热并存，或中气下陷、脾阳不振等主要证候；后期因久病不愈，脾病及肾，则脾肾两亏，即脾肾阳虚，浊邪积聚，浸淫肠腑，正虚邪恋，反复发作［4］。因此，在《国家中药新药临床研究指导原则》中将慢性IBD分成湿热内蕴证、脾胃虚弱证、肝郁脾虚证、阴血亏虚证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证六个证型，其中脾肾阳虚证为IBD慢性期的主要证型之一［5］。曹燕飞等［6］统计分析溃疡性结肠炎的中医证候有关文献发现，胃肠湿热型、脾肾阳虚型的出现频次最多。岳宏等［7］统计1979—2007年有关溃疡性结肠炎中医辨证分型相关文献，并选取93个中医规范证型，发现脾肾阳虚证型出现频率最高，提示脾肾阳虚证型是溃疡性结肠炎重要的中医辨证分型之一。中医学认为溃疡性结肠炎以脾胃虚弱为基本病机，具有反复发作、迁延难愈的疾病特征，因而在漫长的疾病转归过程中易出现脾虚湿盛阳微，使得脾阳无法温煦肾阳，导致脾肾阳虚，进而出现与缓解期溃疡性结肠炎临床表现相似的“肾泻”、“五更泻”等证候。《医贯》中提及“命门之火旺，火能生土，而脾亦强矣”，以及《古今名医方论·卷四》提出“补肾乃是补脾矣”，这些进一步提示通过温补肾火以暖脾土之法，可使肾暖脾健，以达止泻的目的。

2.2 免疫细胞能量代谢紊乱是IBD发病的重要特征之一

结肠上皮结构被破坏是脾肾阳虚型UC的病理特征之一。细胞间连接是结肠上皮屏障结构的重要组成成分。上皮细胞的完整和充盈，以及细胞间连接都是由actin细胞骨架支撑［8］，而actin网络则由足够的ATP支持保持张力［9-10］。ATP的耗竭将引起actin细胞骨架的萎缩、断裂、减少，进而导致细胞萎缩或细胞间连接破坏，最终导致细胞间隙加大，结肠黏膜上皮间通透性增加，细菌和抗原等致炎因素进入黏膜下层，诱导炎症损伤［11-12］。作为ATP的生产车间，线粒体异常和ATP合成酶5B、抑制素PHB、磷酸冰糖异构酶等相关蛋白低表达，都可导致ATP合成下降，能量水平下降、actin解聚、紧密连接断裂、结肠上皮细胞凋亡加速，进而破坏结肠上皮的完整性。Dashdorj A 等［13］、Guo W 等［14］证明通过补充能量或使用线粒体靶向抗氧化剂，保护或降低线粒体消耗，提高ATP水平，能明显抑制结肠黏膜损伤。上述机制提示改善线粒体功能、补充能量成为治疗脾肾阳虚型UC的重要思路。

免疫因素在脾肾阳虚型UC发病过程中扮演了重要角色，虽纷繁复杂，却也已为世人所公认［15］。引起脾肾阳虚证发病的免疫学机制多与免疫系统内环境平衡被打破有关，比如几种相互制约的免疫细胞水平或细胞因子水平等平衡被打破，或某些免疫细胞过度增殖或水平低下，或某些致炎因素过度兴奋或抑炎因素过度抑制，产生异常免疫反应，免疫复合物在外周或局部聚集，诱导炎症反应发生，从而诱发黏膜损伤。常见有Th1/Th2细胞水平［16］、Treg /Th17 细胞［17］、或DC［18-19］、或自然杀伤细胞［19］、或巨噬细胞［20］等，也有上皮细胞［21］、M 细胞［22］等。无论是凋亡或坏死细胞释放出的ATP，还是线粒体合成ATP的途径及其作用都是当前癌症和癌前疾病免疫学治疗和研究的热点［23］，而干预ATP水平和信号表达在脾肾阳虚型UC发病和治疗中的作用研究相对较少。

3 温阳-能量-免疫轴理论指导下的四神丸治疗炎症性肠病的研究现状

3.1 四神丸温补脾肾之阳治疗IBD的临床研究

四神丸，出自《证治准绳》，具有温肾暖脾、固肠止泻的作用。方中重用补骨脂为君，可温补命门之火以养脾阳；臣以肉豆蔻温脾暖胃而涩肠止泻；佐以吴茱萸温肾暖脾，五味子温敛收涩；生姜温胃散寒，大枣补脾养胃，共为佐使药。诸药合用，脾肾同温，命门火旺，脾土得温，脾得健运，肠得固涩，则久泻得止，腹痛得缓，溃疡得愈。这充分说明了益火消阴是四神丸治疗炎症性肠病的精髓所在。余寿明等［24］用四神丸合失笑散加味治疗慢性溃疡性结肠炎脾肾阳虚证患者46例，与38例服用柳氮磺吡啶的对照组比较，观察组临床总有效率94.2%，对照组临床总有效率76.4%，提示采用四神丸治疗脾肾阳虚型慢性溃疡性结肠炎可以取得显著临床疗效，是一种治疗脾肾阳虚型慢性溃疡性结肠炎的有效方法。韩国勇［25］选取65例脾肾阳虚型溃疡性结肠炎患者，用温针联合四神丸口服治疗，结果65例患者中，临床总有效率高达92.3%，且不易复发，提示温针联合四神丸口服能有效治疗脾肾阳虚型溃疡性结肠炎患者，值得临床推广应用。李晓东等［26］用四神丸加味治疗UC患者134例，治愈率达89.5%，疗效显著。类似的病案还有很多。可见四神丸加味配合灌肠对慢性UC不仅具有很好的临床疗效，还能明显抑制UC复发。综上，四神丸作为温补脾肾的代表方剂，对治疗脾肾阳虚型UC具有显著疗效，符合中医辨证论治特点。

3.2 四神丸调控能量代谢治疗IBD

四神丸主要由吴茱萸、补骨脂、五味子、肉豆蔻、生姜、大枣组成。研究表明，四神丸四个主要组成药物均具有调控能量代谢的作用，比如吴茱萸可能通过促进Pgc-1α mRNA和Nrf1 mRNA的表达，调节线粒体呼吸链中Cox4、Atp5b mRNA表达量，增加线粒体呼吸功能及氧化磷酸化效率；也增加Pgc-1α，激活肝脏中Ucp2 mRNA的表达，使虚寒证大鼠线粒体解耦联呼吸增强、产热增加［27］。笔者在前期研究中也证实了吴茱萸碱可有效提升实验性结肠炎大鼠结肠黏膜琥珀酸脱氢酶、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，加快ATP的消耗与合成，为细胞活动提供源源不断的能量［28］。同时补骨脂连用肉豆蔻，五味子醇提物和水提物合用均可提高 Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase、琥珀酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、乙酰胆碱酯酶活力，改善组织能量代谢［29-30］。除此之外，四神丸整方同样具有提升结肠组织中琥珀酸脱氢酶、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，降低乳酸脱氢酶活力的作用［31］。由此可见，四神丸全方及各药均能有效改善组织和细胞能量代谢的工作基础，其既可能与调节线粒体呼吸链基因组，增加线粒体呼吸功能和氧化磷酸化水平有关，又可能与调控能量代谢相关酶活性有关。四神丸各药调节能量代谢的水平和能力，为四神丸作为整方使用调控能量代谢提供了良好的工作基础。

四神丸作为治疗“五更泻”的经典名方，不仅可以通过调节树突状细胞、记忆性T细胞、滤泡性T细胞、Treg/Th17间平衡等免疫细胞水平而有效治疗溃疡性结肠炎，同时还可显著提升ATP水平、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，降低LDH、ALDH、SDH活力，上调miR-455-3p、miR-551b-3p、miR-1249-3p、miR-874-3p、miR-139-5p亚基表达水平，降低miR-300-5p、miR-325-5p、miR-770-5p、miR-337-3p、miR-127-5p亚基表达水平，升高ATP合成酶相关的如Atp8a2、Atp6v0c、Atp5e、Atp1a2、Atp1a3 mRNA基因表达水平，进一步提示四神丸在缓解炎症性肠病时，有效改善了机体的能量代谢水平［32-35］。

3.3 四神丸调控免疫平衡治疗IBD

随着对四神丸的药理学研究进一步深入，越来越多的证据表明四神丸具有调节免疫功能、调节肠道菌群、保护肠黏膜、抗炎等多种作用。在我们的实验中发现，四神丸可提高结肠炎大鼠小肠PP结中CD4+CD25+T细胞和CD4+CD25+ Foxp3+T细胞数量，并降低Th17细胞数量，恢复Treg/ Th17平衡，提示四神丸可调节Treg/Th17平衡，纠正结肠炎大鼠异常的黏膜免疫状态［42］。同时我们也发现四神丸可有效缓解TNBS/乙醇法诱导小鼠结肠炎的病理损伤，降低CD40/CD40L的表达，并抑制mTOR信号通路中的p38MAPK、p53、caspase-3、PI3K和AKT的mRNA表达，提升结肠组织中phospholipase C和HPS70等的表达。上述研究提示，四神丸有效治疗实验性结肠炎可能是通过调节mTOR信号的上游PI3K/AKT信号通路、树突状细胞模式识别受体（如TLR）及其表面共刺激分子和能量代谢相关因子（p38MAPK、PI3K、AKT、PLC-γ）的表达实现的［43-46］，而这些途径都与T细胞发育与分化密切相关。

尽管“温阳-能量-免疫轴”理论尚处在不断完善和不断实践验证的阶段，但其具有扎实的中西医理论基础，也具有广阔的发展前景和价值，大量临床实践和科研实践证明，四神丸是治疗炎症性肠病的经典方和基础方，其可能机制分别与调控能量代谢，维持免疫平衡与耐受相关，但其调控二者的核心枢纽和关键靶点并不明朗，“温阳-能量-免疫轴”理论为四神丸治疗溃疡性结肠炎的下一步科学研究和新药研发提供了理论指导和依据，但还有待于借助单细胞测序、基因组学和全转录组学等先进技术与方法开发验证。