金实从肾虚瘀毒论治系统性红斑狼疮

刘晓炜 郭 潇 李鹏飞 郭 峰

（1.涉县中医院，河北涉县056400；2.江苏省中医院，江苏南京210029）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是多种自身抗体阳性的慢性结缔组织病[1]，现代医学普遍认为是由遗传、雌激素、感染、紫外线照射等多种因素导致的免疫紊乱性疾病。中医学并无SLE病名，根据其临床症状可归属于“阴阳毒”“蝶疮流注”等范畴。目前SLE的治疗以运用激素、免疫抑制剂、生物制剂等西药为主[2]，但由于西药治疗存在众多不良反应及价格高昂等问题，导致患者的耐受能力和接受度较低，治疗面临严峻挑战。金实教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证数十年，对SLE的治疗有独到的见解，擅长从肾虚瘀毒论治SLE，并取得较好的临床疗效，现将其辨治经验介绍如下。

1 病因病机——肾阴不足，瘀毒内侵

1.1 肾阴不足为本虚 金教授认为SLE发病不能单用外感或内伤来解释，其本质为内外合邪作用于人体而发病，属本虚标实之证。SLE发病之本为先天禀赋不足，素体亏虚。肾为元阴元阳之脏，肾阴亏虚，阴阳失调，五脏六腑皆受损。SLE病程长，临床表现复杂，可累及各个脏腑，“五脏之伤，穷必及肾”，五脏虚衰，又加重了肾脏的先天不足。此外，SLE的治疗需长期使用激素，易出现烦热、心悸、亢奋、血压升高等阴虚内热之象，内生之虚热更加重了阴津的耗损，且发病人群以育龄期妇女为多。育龄期正处于女性一生中阳气旺盛之时，阳盛则阴虚，加之女性患者的月经、妊娠、生育等都会耗伤肾之阴精，是SLE患者中女性占多数的原因之一。因此，金教授认为SLE的发病应责之于肾，又以阴虚内热为主，这与当代诸多医家的观点不谋而合[3-4]。

1.2 瘀热毒邪为标实 金教授认为肾阴不足则百病皆生，人体正气受损，易受外邪侵袭。外邪侵及经络、血脉，致经络不通，血行不畅，或外感阳光暴晒，热毒直接侵袭人体，或七情内伤、饮食不节等，致瘀血壅滞脉络，瘀而化热，久成瘀热毒邪，正如《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，此皆为发病之标。瘀热毒邪，若侵及肌肤黏膜，则表现为面部蝶形红斑、口咽部溃疡、甲周红斑等。瘀血热邪日久不去，化为毒邪，渐渐侵及五脏六腑，则出现系统性表现，如狼疮性肾炎、狼疮脑病、心包炎、肠系膜病变、肺间质病变等。

综上，金教授认为本病为本虚标实之证，肾阴亏虚与外感、内伤等邪气瘀而化毒，二者合邪，发为本病。病机关键为肾虚瘀毒，治疗以补肾化毒为基本原则。

2 治则治法——滋肾养阴，化瘀解毒

金教授认为肾虚瘀毒是SLE发病的关键，本虚即肾精、肾阴亏虚，标实即邪毒（包括火毒、热毒和瘀血），其治法应以滋肾养阴、化瘀解毒为主。在临证遣方用药时，金教授常选用生地黄、熟地黄、山萸肉等滋肾养阴、填精益髓，通过滋养肾之阴精，以弥补先天不足，使阳亢火热得制，热毒无以化生。金教授认为瘀热毒邪为发病之标，瘀、毒既是病理产物，又是致病因素，在临床治疗过程中需注重化瘀解毒。考虑到味苦性寒之品能够清解血分热毒，使营血无以继续燔灼，耗津成瘀，金教授常选用白花蛇舌草、半枝莲等药物清热解毒。邪气内生，痹阻经络筋脉，气血运行不畅，致血脉瘀滞，瘀而化热，日久蕴蓄为毒，金教授常选用牡丹皮、青蒿等活血化瘀之品，使营血得行，脉络得畅，火热之毒无以依附。养阴、清热、散瘀三法同用，共奏补肾化毒之功。

金教授认为SLE病机关键虽为肾虚瘀毒，然其临床表现复杂，虽以肾阴亏虚为主要表现，然五脏六腑皆可累及。故金教授不拘泥于套方成法，在补肾化毒的基础上，分期论治、病证结合，同时注重固护脾胃，以获良效。

2.1 活动期重在清营凉血解毒 肾阴亏虚，瘀热毒邪伏藏血分，若复感风、寒、暑、湿、燥、火六淫，或激素撤减过快，致使蕴伏之毒邪乘势而起，内外合邪，邪热燔灼气营，耗气伤阴，临床表现为高热口渴、头痛目赤、面部红斑鲜艳紫红、关节红肿疼痛、舌红绛、脉洪数等症状。金教授把握“急则治其标”的原则，选用水牛角、丹参、麦冬、石膏等药物清营凉血解毒，以清解营分火热毒邪，血行气畅，则诸症可愈。此法常用于SLE急性活动期，或撤减激素过快，病情复发等阶段。

2.2 缓解期重在益肾健脾养肝 《诸病源候论》有言：“阴阳毒病无常也，或初得病便有毒，或服汤药，经五六日以上，或十余日后不瘥，变成毒者。其候身重背强，喉咽痛，糜粥不下，毒气攻心，心腹烦痛，短气，四肢厥逆，呕吐；体如被打，发斑，此皆其候。重过三日则难治。”SLE临床表现复杂，疾病进展快，部分患者经过激素、免疫抑制剂等药物治疗后，病情趋于稳定，但往往会出现肝、脾、肾虚羸的状态。金教授认为“阴阳毒”病程较长，邪盛正虚迁延日久，势必累及脏腑，其中肾阴虚者为多见，患者常表现为腰膝酸软、头昏耳鸣、发枯易脱。因此，金教授加大生地黄、熟地黄用量以滋阴补肾，并加用制首乌、女贞子等药物增益肾养精之功。由于SLE病久不愈，肝肾不足，先天无以资养后天，久之累及脾土，气血生化乏源，患者出现面色少华、语声低微、乏力体倦、潮热盗汗等脾肾气阴两虚之症，金教授予黄芪、当归、墨旱莲等药物益肾健脾养肝、益气生血。当瘀热毒邪扰肝，患者出现黄疸、胸胁胀痛等症状，或部分患者因久服西药出现肝功能损害时，金教授酌加柴胡、赤芍、金钱草、鸡骨草等疏肝柔肝之品以和畅肝络、柔肝解毒，正所谓“肝体阴而用阳”，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”。

2.3 辨证与辨病相结合 金教授把握疾病本质，将辨证与辨病相结合，根据患者不同临床表现，结合现代药理学，灵活化裁。当瘀热毒邪侵及肾脏系统，患者出现蛋白尿、红细胞尿时，加用石韦、六月雪、莲须等，如尿血严重酌加大小蓟、白茅根、血余炭等凉血止血之品；若瘀毒上扰清窍，患者出现固定部位的偏头痛时，加用乳香、没药、红花等活血化瘀之品，取活血定痛汤之意；瘀毒留滞肌肤，患者皮肤瘙痒、灼热难忍时，加用连翘、蝉蜕、薄荷、白鲜皮等清热疏散止痒之品；若SLE合并干燥综合征，金教授尤其注重肺金的通调水道之功，主张开肺布津，加用南沙参、北沙参、天冬、麦冬等取增液布津汤之意，以缓解口干、眼干症状。

2.4 疾病全程注重固护脾胃 脾胃为后天之本，气血生化之源。SLE病程缠绵，反复难愈，累及多脏，加之长期服用激素及免疫抑制剂，损伤脾胃，患者常出现恶心、呕吐、腹胀等症状。金教授临证注重固护脾胃，培补后天，遣方用药时常加用谷麦芽、砂仁、白术等以健脾养胃、消食助运。当患者出现胃中嘈杂、痛苦莫名时，加用黄连、紫苏梗等取连苏饮之义，意在清热散郁、调理气机；若患者泛吐清水、胃脘不适时，佐以少量半夏、陈皮、干姜等以防诸药过于寒凉，起温胃之效。

3 基本方——狼疮静方

金教授根据SLE病机特点和治疗原则创制了治疗SLE的经验方——狼疮静方，由生地黄、熟地黄、山萸肉、菟丝子、青蒿、牡丹皮、白花蛇舌草、半枝莲等药物组成。生地黄滋阴补血、凉血清热，熟地黄补血滋肾、填精益髓，此外生地黄兼能凉血清热，使阳亢之虚热得制，热毒、火毒无以化生；山萸肉酸涩而温，可滋补肝肾、涩精固脱，菟丝子既能补肾阳，又能补肾阴，具有平补肝肾之功，与山萸肉配伍以阴阳互用、阳中求阴，养肾益阴，补先天之本，令瘀毒邪气无地可发；青蒿与牡丹皮同用可清虚热，凉营血，透解血分瘀热邪毒；白花蛇舌草与半枝莲味苦性寒，具有清热凉血解毒、活血通络之功，兼具止血之效，对热毒、瘀毒导致的离经之血可起到止血活血的作用，与大队补肾滋阴药同用，可疏其血气，使全方补而不滞。全方共奏益肾养阴、清化瘀毒之功。课题组前期诸多研究证实，狼疮静方在调节免疫、加快激素撤减、减少肾脏免疫复合物沉积、改善血栓及保护心脏等方面有明显疗效[5-8]。

4 验案举隅

王某，女，47岁。2018年6月14日初诊。

主诉：面部红斑、小便泡沫多5月余。患者5个月前出现面部蝶形红斑，伴瘙痒疼痛，继则出现多关节疼痛、肿胀，小便泡沫多。2018年3月12日查血常规：白细胞3.75×109/L↓，血小板95×109/L↓；尿常规：蛋白（+++），隐血（+）；免疫指标：抗核抗体1∶640，ANA抗体谱示抗双链-DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性（+）。诊断为SLE，予激素加羟氯喹口服控制病情。现激素已减量至每日15 mg，患者诉若激素减量稍快，即出现疲劳乏力，病情反复。为寻求中医治疗遂来就诊。刻诊：面部浮肿，红斑隐隐，小便泡沫较多，夜间汗出明显，纳食夜寐尚可，二便调，舌红、苔薄偏黄腻，脉细小数。西医诊断：SLE（活动期）；中医诊断：阴阳毒（肾阴亏虚、瘀毒内蕴、络损血溢）。西医治疗：醋酸泼尼松片12.5 mg/d，硫酸羟氯喹片0.2 g/次、2次/d。中医治法：滋阴补肾，化瘀解毒。方选狼疮静方加减，处方：

生地黄15 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，菟丝子30 g，牡丹皮10 g，青蒿15 g，泽泻10 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲20 g，石韦30 g，六月雪20 g，大枣10 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2018年6月29日二诊：患者服药后面部红斑较前稍消退，夜间汗出好转，自觉胃脘不适，泛吐清水，舌脉如前。考虑其仍处于疾病活动期，予初诊方加姜半夏10 g、陈皮10 g、干姜6 g，21剂。

患者服药后诸症消退。

按语：根据本案患者检验结果及临床表现可知其处于SLE活动期。初诊前长期使用激素治疗导致其面部浮肿；瘀热火毒伏藏血分，迫血妄行，故出现面部红斑、瘙痒疼痛；瘀热毒邪侵及经络、筋脉，故关节疼痛肿胀；素体先天不足，固摄阴精无权，加之瘀热毒邪日久伤肾，加重肾阴亏虚，故夜间汗出明显，小便泡沫多；激素撤减过快，则蕴伏之毒邪旋即复起，疾病复发。结合舌脉，辨为“阴阳毒”，证属肾阴亏虚、瘀毒内蕴、络损血溢，在益肾养阴的基础上，配合凉血化瘀解毒，方选狼疮静方加减。生地黄功善滋阴清热、凉血补血，熟地黄为生地黄的蒸制品，滋阴补血、填精益髓，共用为君滋肾填精补先天；山萸肉功善补益肝肾、酸涩收敛精气、固脱止汗，菟丝子平补肝肾，共用为臣，可增养肾益精生髓之功，解患者夜间多汗之症；佐以青蒿、牡丹皮凉血活血、透解血分伏热瘀毒，白花蛇舌草、半枝莲清蕴结之热毒、利尿消肿；辨证与辨病相结合，考虑患者小便泡沫多，加入泽泻、石韦、六月雪以增清热利水渗湿之功，亦为佐药；使以大枣缓和药性，健脾养胃。脾胃为气血生化之源，“有胃气则生”，金教授在临证时注重固护脾胃。二诊时，患者症状较前好转，但出现胃脘不适、泛吐清水，考虑全方偏寒凉，且患者久服西药，脾胃受损，故加用陈皮理气健脾，使气运血行，姜半夏、干姜温胃止呕，解泛吐清水之症。药证合拍，则疗效显著。