自动摆药模式下拆零药品的有效期管理实践

方海燕 陈立新

辽宁省金秋医院药剂科，辽宁沈阳 110067

随着现代医院药学的快速发展，传统的人工摆药方式已难以适应药房自动化发展需求，在该形式下全自动药品分包机（以下简称摆药机）应运而生[1-2]。为适应自动化药房建设的需要，提高药学服务质量，促进用药安全，我院于2016年引进了蝶和科技（中国）有限公司生产的DIHAP-P405FS型全自动药品分包机，主要用于住院患者口服药品的单剂量摆药工作。摆药机的使用实现了口服药品单剂量摆药的自动化，提升了工作效率，降低了摆药差错率，提高了患者服药的依从性[3]；但是也带来了问题与挑战，自动摆药模式下药品拆零的数量急剧增加，拆零后的药品由于失去了原包装的保护，药品的质控管理难度增大，拆零药品的有效期管理更是其中的关键环节[4-6]。本文通过查阅相关法律法规并结合实际工作情况，对我院近5年来摆药机拆零药品有效期的管理工作进行梳理总结，希望能为拆零药品管理提供参考和借鉴。

1 自动摆药模式下拆零药品的定义与分类

拆零药品是指医疗机构药房或零售药店的药师或执业药师根据处方用量和医嘱要求，在调剂时将药品拆除原包装而重新分装成小规格使用的药品[4]。与普通药品相比，拆零药品的主要特点是药品去除了原包装，失去了原包装的保护作用，药品的稳定性变差，药品质量更容易受到外界因素的影响[7]。然而药品拆零不仅能满足临床短期用药的需求、减少药品资源的浪费，而且能为特殊患者的个体化用药提供便利[8]。医疗机构的拆零药品包括口服片剂、口服胶囊剂、注射剂型药品，自动摆药模式下的拆零药品主要是指将药品拆零后用于摆药机自动摆药的口服片剂和胶囊剂。摆药室常见的拆零药品按照储存模式可分为三类：备药药品、现拆现用药品、掰片药品。摆药室最常见的拆零药品是备药药品，即药品拆零后先装在密封袋中，再将密封袋放置在带密封盖的塑料盒中，并在塑料盒的外表贴有药品信息标签。该类药品一般性质比较稳定、使用量大，因此需提前拆除原包装，置于备药盒中，用于摆药机加药时使用。摆药室的第二类拆零药品是现拆现用药品，该类药品之所以现用现拆，主要是因为使用量少、药品性质不稳定、拆零后药品易吸潮变质或见光分解，这类药品拆零后需立即加到摆药机的机摆药盒中。而摆药机的机摆药盒为相对密闭的储存容器，盒内带有干燥剂，能避免日光直射，药盒内的温度及湿度相对稳定，能较大程度地避免环境因素对拆零药品质量的影响[9-10]。掰片药品是摆药室的特殊拆零药品，需要先将药品拆零，再将药片用工具切割成二分之一片或四分之一片，切割后的药片储存在带标签的棕色磨口玻璃瓶中，这类药品主要是为了满足老人、儿童或肝肾功能不全等特殊患者的个体化用药需求。

2 药品有效期与拆零药品有效期

2.1 药品有效期

药品有效期是该药品被批准使用的期限，指的是药品在规定的贮存条件下，能够保持其质量的期限[11]。药品有效期是药品质量的重要组成部分，药品应严格按照贮存条件、在有效期限内规范保管贮存。如果药品保管不当或超过有效期，那么药品药效降低或失效，甚至毒副作用增大，严重影响药物治疗效果，危害患者健康和生命[12]。《药品管理法》中也明确规定：未标明有效期、更改有效期、超过有效期的药品按劣药论处[13]。因此，保证药品在有效期内使用是安全用药的前提[14]。

2.2 拆零药品有效期

药品拆零后由于失去了原包装的保护，药品的稳定性更容易受到光照、温湿度及空气等环境因素的影响，拆零后药品的有效期不再等同于原包装药品的有效期[15]。对于拆零药品的有效期，一直以来无明确定义，也缺乏统一标准，比较权威的文献证据资料也较少，相关规范性文件的支持力度也不够[16]。在《药品管理法》未提及拆零药品的有效期，《药品经营质量管理规范》简称GSP中仅提到：药品拆零销售应在包装上注明有效期，但未对有效期做出具体的解释和说明；三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）提到：拆除包装后的药品应在6个月之内用完，但也未对拆零药品的有效期进行明确说明和规定[15-16]。关于拆零药品的有效期，目前比较权威的循证依据是参考美国药典（USP）及美国食品药品监督管理局（简称FDA）于2017年发布的Expiration Dating of Unit-Dose Repackaged Solid Oral Dosage Form Drug Products Guidance for Industry。根据该执法政策指南，对于重新包装的固体口服制剂，在包装容器或材料满足USP通则中规定的、要求的前提下，重新包装的药品的有效期原则上为：①从重新包装之日起不超过6个月；②同时不得超过药品原包装上标示的剩余有效期的25%，即（药品有效期-重新包装日期）×25%；两者中以期限较短者为准[17]。FDA还补充规定：如果有合理的药品重新包装后的药品稳定性数据支持，重新包装的药品有效期可以超过6个月，但前提是需要有足够的实验数据[17]。而根据USP的规定：重新包装的药品是指将药物制剂从原包装中移出并置于另一个包装（如备药药盒或摆药袋）中的操作[18]。按照该定义，拆零药品属于重新包装药品的范畴，因此FDA发布的《重新包装于单元剂量容器中药品的有效期》的相关规定对于我国拆零药品有效期的管理是有借鉴意义的。

3 拆零药品的有效期管理现状

拆零药品作为一类特殊的药品，由于失去了原包装的保护，药品质量更容易受环境因素的影响。然而自动摆药模式下药品拆零的数量不断增加，拆零后药品的质控管理难度变大，药品质控管理部门应重视拆零药品的质量管理，防止拆零药品过期失效[19-20]。虽然在GSP、《二、三级综合医院评审标准实施细则》及《医疗机构药学工作质量管理规范》（GPP）等管理条例中有对药品拆零的一些规定，但这些规定主要针对拆零的操作、环境要求、卫生要求和拆零记录等，未涉及拆零药品的有效期[15]。拆零药品的有效期管理作为拆零药品质控的重要方面，同时也是拆零药品质控的薄弱环节[21]。本文现结合本院拆零药品有效管理的实践和相关文献，将拆零药品有效期管理的现状和问题总结如下。

3.1 拆零药品有效期概念不明确

目前尚无明确的规章条例或政策文件来对拆零药品的有效期进行界定，很多药品拆零单位仍以原包装的有效期作为拆零后药品的有效期来进行管理。而药品的有效期是根据药品的长期稳定性试验得出的，其前提是按照规定的储存条件储存在原包装中。药品拆零后，由于去除了原包装，其储存环境发生了变化，并且药品在拆零的过程中可能会被拆零人员、器具或操作台等污染，因此以原有效期作为拆零后药品的有效期来进行管理是不合理的[22]。

3.2 拆零药品有效期管理制度体系不完善

由于缺乏相关的政策法规支持，拆零药品有效期的概念不明确，也无具体的管理目标和质控标准。政策的缺失使得拆零药品有效期的管理无据可循，增加了药品质控的难度，导致拆零药品的有效期管理成为药品质控的薄弱点。部分药品使用机构尤其是基层医疗机构不重视拆零药品效期管理，尚未建立拆零药品管理制度和质控体系，导致拆零药品失效变质的不良事件时有发生[8]。很多医疗机构虽然设有拆零药品管理制度，但这些制度主要针对拆零操作的流程、拆零环境的要求等方面，却忽视了拆零药品的有效期[19]。

3.3 拆零药品有效期管理标准不规范

自动摆药模式下，药品拆零的数量和品种较多，不同的药品由于理化性质各异，药品对于环境的敏感性也不同。部分药品对于温湿度、光线等因素不敏感，拆零后较稳定，不易变质失效；而有的药品性质不稳定，拆零后易吸潮、变色。例如张明媛等[7]报道溴比斯的明（上海中西三维药业有限公司）拆零后在常温常湿的条件下放置30 d后，药片表面无光泽、变粗糙，主药含量下降至92.79%，按照药典的标准，相当于药品变质、过期；而维生素B6（湖北广济药业股份有限公司）拆零后在常温常湿的条件下放置180 d，药片外观无明显变化、主药含量为98.92%，仍在药典规定的有效范围内。由于不同的药品拆零后的药品稳定性不同，因此很难建立统一的、规范的有效期管理标准。

3.4 自动摆药模式下拆零药品质控难度大

自动摆药模式下很多药品拆零后直接加到摆药机的机摆药盒中进行分包，这部分拆零药品由于储存在摆药机内，不方便直接监测药品的外观及性状是否发生改变；并且当某种药品滞销时，该药品长时间以无外包装的“裸片”形式储存在机摆药盒中，药品容易变质失效[23]。掰片药品作为自动摆药模式下的特殊拆零药品，由于破坏了药片的整体结构，药片被污染的概率增加，药片与空气中的氧、二氧化碳、水分子等接触面积变大，药片更容易变质失效。尽管美国FDA颁布的《重新包装于单元剂量容器中药品的有效期》对拆零药品的有效期进行了规定，但是该执法指南中的药品不包括掰片药品，目前仍无资料来查证药品掰片后的使用期限[17]。

4 拆零药品有效期管理措施

辽宁省金秋医院自2016年引入全自动摆药机，在摆药机引入的早期，由于缺乏管理经验，拆零药品变质和失效的事件偶有发生。虽经科室药品质控组的层层把关，过期和失效的拆零药品并未被患者服用，但增加了药品调配的差错率和拆零药品的破损率，不仅在一定程度上造成了药品的浪费，而且影响了药学服务的质量，造成了极大的安全隐患。为更好地实施拆零药品的质控管理、保障拆零药品的质量安全，科室成立了拆零药品质控管理小组，由摆药药师负责实施，采取了一系列措施对拆零药品的有效期进行管理，具体分析如下。

4.1 明确拆零药品有效期的概念

通过查阅资料，同时参考美国FDA发布的《重新包装于单元剂量容器中药品的有效期》及我国三级综合医院评审标准实施细则中的相关规定，我院拆零药品的常规有效期统一规定为：不超过拆零之后的6个月或原包装的有效期，两者中以期限较短者为准。但对于一些拆零后性质不稳定的药品，如光敏感、易吸湿、变色、潮解的药品，其拆零后的药品有效期另作规定，主要结合文献资料及摆药药师的工作经验，并经拆零药品质控管理小组讨论论证通过后统一公布，如阿卡波糖片拆零后的有效期规定为15 d[9]、硝酸甘油片拆零后有效期规定为3个月[24]。

4.2 实施拆零药品精细化管理

为更好地管理拆零药品质量，防止拆零药品滞销、过期或失效等不良事件发生，我院药剂科实施拆零药品精细化管理[25-27]。科室成立了拆零药品质控管理小组，建立和完善了拆零药品管理制度，制订了严格规范的药品拆零操作规程，实施严格、精细化的拆零管理模式。摆药室设置了拆零药品质控专员，由专职岗位的摆药药师负责，定期对摆药室的拆零药品进行质控检查，重点检查拆零药品有效期、药品外观及性状是否发生改变、各项登记是否规范。摆药室拆零药品实行日盘点和定期检查制度，其中掰片药品每日盘点并检查药品外观、性状；摆药机药盒内的药品每日检查实际数量与理论库存数是否一致，每周检查有效期、药品质量及药品使用情况；备药药盒内的药品每日核对药品信息与标签是否一致，防止药品放错位置，同时每月检查药品有效期和药品质量。摆药室实施严格、详细的登记管理制度，从药品拆零、拆零核对、掰片、摆药机加药、药包核对等各个环节都要求进行登记记录。拆零药品质控组定期检查各项登记，组织质控研讨会，总结近期出现的问题，提出改进措施和建议，形成全程、可控、闭环式的精细化管理模式。

4.3 严格控制拆零药品和掰片药品品种

并非所有口服药品品种都适合摆药和掰片，部分特殊剂型、特殊药品品种、拆零后易变质的药品不建议拆零摆药。药品能否拆零及掰片由药品的理化性质和稳定性决定，对于一些性质不稳定的药品不建议拆零和掰片，如替米沙坦片（商品名美卡素）掰片后置于带塞的磨口玻璃瓶中放置3 d，药片就严重潮解，药片颜色由原来的白色变为淡黄色，该药不适合掰片和拆零[28]。我院摆药室实行药品摆药及掰片审查准入制度，药品拆零和掰片前先由临床提出申请，填写《药品拆零及掰片申请单》，由摆药药师评估并审核通过后方能进行拆零及掰片摆药。

4.4 合理设置药品的拆零数量

理论上药品单次拆零数量越多，摆药机加药频次越少，能有助于节省药品拆零时间、提高摆药速度。然而药品拆零数量越大，药品在摆药机内及备药药盒内周转时间越长，药品变质、失效的风险也越大，因此应综合考虑药品的稳定性及使用量来合理设置药品的单次拆零数量。对于一些性质不稳定、使用量小的药品可实行现用现拆，每次拆零1 d的常用量；对于性质稳定、且使用量较大的药品建议实行药盒备药，每次拆零量3～7 d常用量，可提前将药品拆零置于密封的备药药盒中储存。

4.5 利用信息化工具管理拆零药品有效期

在我院摆药机运行过程中，摆药药师通过与软件工程师协商沟通，在摆药机HIS系统中添加了药品有效期监控模块。摆药机加药时，摆药人员在HIS系统中输入药品加药日期、原有效期及批号、加药数量，该模块能对摆药机内的药品使用情况及有效期进行管理。当所加药品超过3个月未使用、或距离原有效期不足6个月时，系统会出现警示框：提示该药品为近效期药品，摆药人员根据该提示采取相关措施防止药品失效变质。

5 总结

自动摆药模式下，药品拆零的数量日益增多。而拆零后的药品由于失去了原包装的保护，药品质量更容易受到各种因素的影响，药品有效期的管理难度也更大。一方面由于拆零药品有效期的概念不明确，缺乏相关政策法规的支持与引导，对于拆零药品有效期是什么、拆零药品的有效期如何界定、拆零药品有效期如何管理，这些问题尚无明确的政策法规的支持，也缺乏相关的文献资料参考。另一方面，自动摆药模式下，拆零药品的数量和品种越来越多，不同的药品拆零后的稳定性也不同，因此很难采用统一的质控标准来管理拆零药品的有效期，这些也给拆零药品的质量管理增加了难度。这些问题与挑战需要相关机构加强拆零药品管理、建立健全拆零药品管理制度、加强人员培训、严格控制药品拆零品种、合理确定药品拆零数量，定期对拆零药品的外观形状及有效期等进行监测，最大限度地减少拆零药品管理的安全隐患，促进拆零药品用药安全。