角膜老视手术研究新进展*

敖弟华 综述，彭艳丽△审校

(1.中南大学爱尔眼科学院，湖南 长沙 410000；2.重庆爱尔眼科医院，重庆 400020)

老视影响了全球超过18亿人，其中有8 260万人没有进行完善的近视力矫正，4.1亿人患有严重的近视力残疾。随着人口持续增长和人口老龄化的进展，老视的患病率将进一步增加，预计到2030年，患病人数将会达到21亿[1]。老视是一种正常的生理现象[2]，是随着年龄的增长，在40～45岁开始，晶状体逐渐硬化、弹性减低及睫状肌功能下降所导致的晶状体调节功能下降。具体表现为远视力多正常，近视力明显降低，在光线不足时更加明显。

随着人们对生活质量要求的提高，尽管框架眼镜和角膜接触镜能够满足大部分生活需求，但“脱镜”往往是大多数人的最终追求，手术是实现这一目标的最佳选择。老视矫治手术多种多样，主要针对角膜、晶状体及巩膜[3-5]，其中激光手术更是应用广泛。激光手术包括激光原位角膜磨镶术、飞秒激光角膜基质内老视矫正术、角膜层间植入术、晶状体植入术等[4-5]。由于角膜屈光度占总眼球屈光力的2/3，所以目前主要的手术方式为角膜屈光手术，而准分子激光原位角膜磨镶术是目前相对比较安全、有效的手术方式。

1 单眼视激光原位角膜磨镶术

单眼视最先由SMITH于1958年提出应用于矫治老视，即一眼矫正至正视用于视远，另一眼保留小幅度的近视用于视近。单眼视的机制是双眼间的模糊抑制[6]，即大脑皮层视觉中枢可抑制模糊像从而使清晰像占主导。单眼视分为两类：传统单眼视即矫治主视眼用于视远，非主视眼用于视近；交叉单眼视即矫治非主视眼用于视远，主视眼用于视近，目前，临床多采用传统单眼视设计。

传统单眼视LASIK在矫正老视中取得了较好的手术效果及患者满意度，患者远视力及近视力均得到明显提升。PENG等[7]回顾分析了294例实施了单眼视LASIK手术的患者，术后88.9%的患者获得了20/40以上的裸眼近视力，89.8%的患者获得了20/20以上的裸眼远视力，75.2%的患者对手术效果表示满意，基本可以保证日常生活的“脱镜”状态。SCHALLHRON等[8]对比了590例植入人工晶体患者和608例实施单眼视LASIK手术患者的视觉质量，伴中高度近视的患者对单眼视LASIK的满意度明显高于人工晶体植入术。但是单眼视带来的屈光参差降低了部分远视力、对比敏感度及立体视觉，部分患者也存在明显的不适应，因此术前应严格筛选患者，如屈光参差的程度、主视的最佳矫正视力、视功能评估，也可让患者佩戴单眼视眼镜来评估患者对单眼视的适应情况，另外有长时间、近距离工作及夜间驾驶需求的患者在选择单眼视LASIK时应更加谨慎。

2 准分子激光消融的角膜多焦状态(PresbyLASIK)

PresbyLASIK最早由RUIZ于1996年提出，可分为周边视近切削模式(Peripheral PresbyLASIK)和中央视近切削模式(Central PresbyLASIK)，另有一种过渡多焦点切削模式(Multifocal transition profile)，但由于引入了较多彗差，视觉质量较差，因此临床应用较少。

2.1周边视近切削模式PresbyLASIK 通过对角膜表面进行不同深度切削，使角膜中央区域用于视远，周边区域视近。这种手术设计利用了瞳孔对光反射原理，在强光下角膜周边的光线被缩小的瞳孔过滤，从而保证了患者在明亮环境中能获得较好的远视力，但对于近视力无明显改善。张少维等[9]对42例患者应用模拟调节角膜(PAC)软件进行角膜中央视远周边渐进性视近的多焦点切削，术后100%的患者远视力达到0.8及以上，71%的患者近视力达0.5及以上，对比敏感度没有下降，7%的患者诉有眩光、幻影、星爆等症状。GORDON等[10]对102例患者随访观察了3个月，44%的患者裸眼近视力达到了J1水平，60%的患者达到了J2水平，81%的患者裸眼远视力达到了20/20，没有患者出现最佳矫正远视力的下降，但患者的再次手术率较常规LASIK术患者高10%。周边视近切削模式PresbyLASIK多用于远视眼老视患者，用于伴近视的老视患者则需要切削更大角膜的面积，同时为了代偿手术过程中损失的激光能量，也要求足够的激光作用表面。

2.2中央视近切削模式PresbyLASIK 利用准分子激光使角膜光学区中央部变凸用于视近，而周边部光学区则用于视远。这种手术设计采取了瞳孔近反射原理，当患者近距离注视时，瞳孔缩小，角膜周边的光线被过滤，从而满足患者视近状态下的视力需求，但会牺牲部分远视力矫正效果。ALIJ等[11]对25例远视眼老视患者实施了中央视近切削模式PresbyLASIK，并进行了6个月的随访观察，72%的患者裸眼近视力达到了20/40，64%的患者裸眼远视力达到了20/20，28%的患者达到最佳矫正远视力，下降了2行。目前，在中央视近切削模式PresbyLASIK的基础上，还有继续优化的手术设计方案。

2.2.1Q值引导的非球面设计方案 Q值引导的非球面设计方案术后角膜中央区曲率增加，周边曲率相对平坦，角膜呈多焦状态且增加了焦深。ROUIMI等[12]将45例远视眼老视患者的双眼矫正至正视，同时非主视眼Q值矫正至-0.8，随访观察了1年，93%的患者远视力达到了20/20，82%的患者近视力达到了J2水平，87%的患者对手术结果表示满意。联合单眼视及非球面设计的手术方案进一步提升了视觉质量。苏焕钧等[13]收集分析了50例行非球面优化单眼视准分子激光手术患者的视觉质量资料，术后6个月94%的患者主视眼裸眼远视力达0 LogMAR，非主视眼裸眼近视力均达0.5 LogMAR，对比敏感度、立体视无明显变化，4%的患者出现夜间眩光、重影。LIM等[14]回顾了27例实施微单眼视觉融合矫正法(LBV)的患者，术后患者的平均裸眼远视力达到了0.01 LogMAR，平均裸眼近视力达到了0.04 LogMAR，平均裸眼中距离视力达到了0.25 LogMAR，最佳矫正远视力无下降，对比敏感度无明显变化。

2.2.2Supracor老视矫正术 Supracor老视矫正软件通过设定一种在角膜中央光学区进行像差优化的老视切削模式，从而进一步提高了患者的近视力。SNCHEZ-GONZLEZ等[15]回顾分析了40例实施Supracor的远视眼老视患者术后2年的视觉质量，患者主视眼平均远视力为0 LogMAR，非主视眼平均远视力为0.14 LogMAR，主视眼平均近视力为0.51 LogMAR，非主视眼平均近视力为0.09 LogMAR，2.5%的非主视眼最佳矫正远视力下降了2行，50%的非主视眼最佳矫正远视力下降了1行。TANERI等[16]发现，上皮重塑掩盖了Supracor的手术效果，因此术后近视状态(改良单眼视)可能对于进一步改善近、中视力很有必要。

2.2.3PresbyMAX老视矫治术 PresbyMAX老视矫治软件应用的是双-非球面算法，手术后角膜形成一个多焦点表面，分为4个区域，角膜中央为看近区域，实现近距离视力；中周部为中间距离区域，实现中等距离的视力；周边为看远区域，实现远距离的视力；外周部分为过渡区，可保证治疗效果的稳定性。通过这种中央视近的多焦点切削算法，主动引入一定量的负球差，从而实现增加景深的效果。PresbyMAX软件发展出3种模式，PresbyMAμ-Monovisio模式双眼引入的景深相同，但主视眼侧重看远，非主视眼侧重看近；PresbyMAX Hybrid模式则在主视眼和非主视眼引入的景深不同。KOHNEN等[17]对30例患者实施了PresbyMAX术，其中15例患者采用了μ-Monovision模式，另15例患者采用了Hybrid模式。术后患者平均裸眼远视力达到了0.05 LogMAR，平均最佳矫正远视力达到了-0.06 LogMAR，平均裸眼近视力达到了0.05 LogMAR，平均最佳矫正远视力达到了0.19 LogMAR，21%的Hybrid组患者和41%的μ-Monovision组患者裸眼远视力和最佳矫正远视力均达到了20/20，8%的患者最佳矫正远视力下降了1行，10%的患者下降了2行，14%的患者下降了3行，7%的患者下降了4行。LUGER等[18]对19例老视患者实施了PresbyMAX术，采用了Hybrid模式，并报道了术后6年的视觉质量，患者平均裸眼远视力达到了20/18，平均裸眼中距离视力达到了-0.08 LogRAD，平均裸眼近视力达到了0.11 LogRAD，6 mm直径内的球差下降并在3个月后达到稳定，问卷调查结果显示了较高的满意程度。考虑到部分医生不主张两只眼均进行老视模式、高度远视患者负球差引入过多、正视眼老视患者术前远视力好，不想两只眼均进行治疗，影响术后远视力，PresbyMAX的Monocular模式只在非主视眼引入景深，主视眼100%用来看远，从而可获得最佳的远视力。FU等[19]对18例实施了PresbyMAX术的Monocular模式老视患者随访1年，所有患者的裸眼远视力达到了20/20，94.4%的患者裸眼近视力达到了20/25，85.8%的患者没有出现最佳矫正远视力下降。在伴随近视和远视的老视患者中，PresbyMAX Monocular模式的有效性、安全性、稳定性和患者满意度均较高，85.7%的患者矫正远视力与术前相同或更好，17.1%和2.9%的患者矫正远视力增加1行和2行[20]。

2.2.4Presbyond LBV LBV是一种结合了单眼视和波前像差引导策略的手术模式，通过将主视眼的目标屈光度为平光，视近眼的目标屈光度为低度近视，双眼形成小幅度的单眼视，同时增加小范围的球差带来一定的景深，降低屈光参差，缩短双眼适应时间，减轻单眼视的不适感，虽然降低了光学质量，但尚在大脑图像处理可控的范围内，联合微单眼视可选择成像更好的图像，进行融合视觉老视矫正以满足远距离及近距离视觉需求，以获得最佳的感知。ELMOHAMADY等[21]报道了25例实施LBV患者的视觉质量，术后6个月患者平均裸眼远视力达到了0.82，平均裸眼近视力达到了J2.92，95.8%的患者对微单眼视适应度较好。同时，Presbyond LBV可显著提高阅读速度，对立体视、对比敏感度的影响也较小[22]。

大多数选择LASIK手术的老视患者多合并远视，并且远视眼老视患者的手术效果及患者满意程度比近视眼老视患者更好，这可能是由于远视患者保留了一定程度的调节功能，且近视患者已习惯了较好的近距离视觉效果[23]，因此近视眼老视患者对手术效果期望更高。单眼视LASIK获得了较好的手术效果，最常见的并发症是眩光、远视力下降、视力波动、干眼，且这种方法所带来的屈光参差会导致立体视觉的下降，部分患者不能习惯单眼视，因此大多数日常生活中需要良好立体视觉的患者如司机更倾向于选择PresbyLASIK。各种PresbyLASIK手术均有令人满意的有效性、安全性、稳定性，而中央视近切削模式应用范围更广，可应用于正视眼、近视眼及远视眼角膜表面，周围视近切削模式则多用于远视眼老视患者，这可能是由于周围视近切削模式切除的角膜面积更大，并且在调节状态下，瞳孔变小，中央视近切削模式更容易达到角膜多焦点状态，而在正球差存在的情况下，采用周围视近切削模式的眼睛，其正球差会更大，从而造成近距离视觉质量下降。同时，大部分研究显示，PresbyLASIK术后往往会造成最佳矫正远视力的下降，这可能是由于干眼或高阶像差的产生所导致的。尽管对于PresbyLASIK术后视觉质量已有大量的研究，但这些研究随访观察时间多在3个月至2年。因此，对于PresbyLASIK手术的长期稳定性，还需要继续观察。由于周边视近切削模式PresbyLASIK和中央视近切削模式PresbyLASIK对于近视力和远视力的改善效果不同，因此在实施手术前，应充分了解患者日常生活习惯及对视觉质量的追求，从而采取配适的手术设计方案，对于有特殊需求如需要从事精细工作或夜间工作的患者，术后更全面详细的视觉质量评估指标还有待进一步研究，两种方式均存在不能适应的现象，联合不同手术设计的优点，探索更加优化的、个性化的手术定制方案对于如何平衡双眼视功能，提高患者的用眼舒适度十分必要。

3 其他手术治疗方法

目前，临床上另有人工晶体植入术、角膜层间植入术环等手术方式用于矫正老视。多焦点人工晶体可以使光线形成多个焦点，从而将远处及近处的光线成像在视网膜上。GREENSTEIN等[24]比较了实施多焦点人工晶状体植入术和传统单眼视的患者术后视觉质量，两者在远视力上的效果差别不大，传统单眼视术的患者中间距离视力更佳，而多焦点人工晶体植入术的患者获得了较好的近视力且患者脱镜程度更高，但同时出现眩光和光晕的患者较传统单眼视术更多。晶状体植入往往会带来角膜内皮细胞减少、角膜水肿、角膜散光、对比敏感度下降等风险[25-26]。角膜层间植入术可设计小孔径通光孔，增加景深，从而提高裸眼近视力和中间视力，而不影响裸眼远视力。BEER等[27]报道了31例正视眼老视患者在非主视眼行角膜嵌入环术后1年的视觉质量，87.1%的患者平均裸眼近视力达到了J1水平，所有患者的裸眼远视力达到了20/20，16.1%的患者最佳矫正远视力下降了3行。角膜嵌入环相对于LASIK手术最大的优点便是避免了角膜表面的切削，具有可逆性，但同时也存在最佳矫正远视力下降、夜间视力不佳、混淆视和眩光等问题[28]。

4 药物治疗

老视的药物治疗主要集中在减少晶体硬化程度，恢复晶状体弹性及改善睫状肌调节功能，常用药物包括副交感神经激动剂，如卡巴胆碱、溴莫尼定等[29]，抗氧化剂，如硫辛酸，最新的药物Vuity滴眼液已被FDA批准用于治疗老视，其主要成分是1.25%的毛果芸香碱，可通过收缩瞳孔来增加焦深，改善不同光照条件下的近距离视力和中距离视力。然而对于药物治疗老视的患者筛选标准、药物的剂量、频率、用药时间、疗效及安全性，还需要大样本、多中心、长时段的随访观察。

5 小 结

随着经济水平和生活质量的不断提升，越来越多的老视患者对于视觉体验的追求也更高，老视矫正手术近年来展现了飞快地发展，各种方式均有其优缺点，角膜准分子激光矫正术应用广泛，角膜层间手术、人工晶体植入术等治疗手段也是有力的备选方案。准分子激光角膜老视手术有多种设计方案，但每种方案对治疗效果的侧重不同，都具有一定的局限性，且往往存在视觉质量下降和远视力丢失，老视矫正想要取得稳定长久的手术效果，未来需要探索每种治疗方案的最大优势，联合多种手术设计，进行个体化的治疗，同时辅以术后视功能训练或药物辅助，才能有满意的效果，最重要的是对患者进行全面的术前评估，对于手术方案的优缺点全面告知，让患者充分知情了解，对手术效果有一个合理的期望值，对不良视觉体验有充分理解和心理准备，尤其是了解患者的职业、日常生活需要及对手术的预期效果，才能提高患者的主观满意度。