腓肠神经营养血管皮瓣在伴有软组织缺损的胫腓骨骨折治疗中的应用

王小立 高征煜 何天颂 晏桂明 罗 彬

（广州和平骨科医院，广东 广州 510399）

伴有软组织缺损的胫腓骨骨折多数情况下由高能量损伤导致，具有较高的创面感染发生风险[1]。目前，临床对该疾病的主要治疗方法为手术治疗，多采取植骨治疗方法[2]。但该方法对大段骨缺损的治疗效果并不理想，存在较高的软组织感染发生风险。近年来，带皮神经营养血管筋膜皮瓣在临床应用广泛，其中腓肠神经营养血管皮瓣多应用于足跟部皮肤缺损的修复，取得了明显的成效[3]。本研究对伴有软组织缺损的胫腓骨骨折采取腓肠神经营养血管皮瓣的治疗效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2018 年11 月至2019 年11 月我院收治的18例伴有软组织缺损的胫腓骨骨折患者，男、女比例为11∶7例，年龄25～57 岁，平均（40.23±5.84）岁；软组织缺损范围5.41cm×8.13cm；致伤原因：交通事故8例，摔伤6例，砸伤4例；Gustilo分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例；修复部位：小腿下段12例，踝部4例，足跟2例。纳入标准：（1）全部患者均经临床影像学检查确诊；（2）年龄＞18 岁；（3）符合手术适应证；（4）均知情自愿参与本研究。排除标准：（1）合并肝肾功能不全；（2）合并凝血功能障碍；（3）手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 全面清创及骨折固定 早期全面清创是预防感染最为有效的方法。清创处理过程中需将全部失活组织及小游离碎骨片进行清除，与软组织相连的骨片需保留，游离的大骨片通过清洗处理后放回，进而强化骨折的稳定性，以防发生骨缺损。要全面洗刷骨端，刮除髓腔的污染。该类骨折损伤程度较为严重，创面软组织缇欧埃安不佳。因此，需采用外固定支架进行固定，选择单臂“T”形外固定支架或三维外固定支架进行固定。首先要对腓骨进行固定，恢复小腿长度。将较小的骨块呈叠瓦状堆积复位，通过螺钉、克氏针等进行固定。最后通过外固定架进行固定。手术过程中需要注意骨膜的保护。如患者为存在软组织受损的Pilon 骨折，首先需要恢复关节面，骨折复位后根据有限内固定，通过外固定支架跨关节固定。

1.2.2 切除皮瓣创面修复 本研究中使用腓肠神经逆行皮瓣对创面进行修复。轴心线为腘窝中点位置至外踝与跟腱中点的连线，轴心点位于外踝后上5～6cm，上界位置为小腿中上部。在供区轴心线上设计同创面形状相同的皮瓣，并在皮瓣的血管蒂部保留三角形皮蒂。深筋膜下间隙为解剖层面，皮瓣主要为腓肠神经与小隐静脉。蒂部将皮肤切开后，顺沿皮下向两侧进行分离，蒂宽为3～6cm，在操作过程中尽量多保留皮下组织与筋膜。皮瓣通过暗道或者明道转位至受区。通过游离皮片对交腿腓肠神经皮瓣、外露蒂部进行覆盖，两腿间通过外固定架进行固定。创面横径低于6cm 可直接进行缝合，创面横径为6～8cm 需结合患者小腿皮肤的实际情况进行直接缝合或局部转移修复，创面横径超过8cm 的需进行部分植皮，对其覆盖。

术后下肢通过石膏托进行固定，确保跟腱无张力，将患肢抬高。给予患者适量抗生素预防感染。术后对患者皮瓣血运情况与出血情况进行严密观察，避免蒂部受压。术后2～3d 换药，将引流条拔除。供区植皮术后7d 换药，14d 拆线，对患者进行定期随访。

1.3 疗效判定标准 术后随访12 个月，评估治疗效果。评估标准：优：骨折处完全愈合，局部畸形≤7°，肢体不等长＜2.5cm；良：上述条件满足2 个；可：上述条件满足1 个；差：上述条件均无法满足。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 通过SPSS18.0 软件分析，使用（）表示计量资料，使用t 进行检验；使用%表示计数资料，使用χ2进行检验；如果P＜0.05 则说明组间比较差别较大，具有统计学意义。

2 结果

18例患者手术均顺利完成，骨愈合时间为3～7个月，平均（5.03±0.54）个月；拆架时间为术后8 个月。术后进行为期1 年的随访，患肢恢复优14例，良4例，可、差为0例，优良率为100%（18/18）。术后2例患者存在张力性水泡，1例患者皮瓣边缘存在少许坏死情况，通过局部换药处理后创面痊愈。交腿皮瓣3 周断蒂，皮瓣血运恢复较好。外观、质地及色泽均恢复正常。4例患者存在皮瓣少臃肿，2例足跟修复患者行走无明显不适感。供区愈合情况较好，未对功能造成影响。

3 讨论

伴有软组织缺损的胫腓骨骨折的治疗难度较大，并且患者治疗周期较长，手术伴随一定的风险，患者需长期住院接受治疗[4]。对患者采取外固定架进行治疗优势明显，能延长、三位固定、高强度载荷及动力化调整加压，在手术过程中及术后能矫正成角畸形，维持骨折复位，实现对髓腔及深部创口的有效处理，且不会对患者创面血运造成较大影响，有助于促进骨折愈合，对开放骨折进行治疗时通过外固定架能有效保护局部软组织的血运情况[5]。

腓肠神经营养血管术走形中得到3～5 支腓动脉穿支，吻合加强，最低一支位于外踝上3～5cm 的位置。皮瓣血供的主要来源为皮神经节段动脉。皮瓣的静脉包括伴行静脉与小隐静脉，手术过程中需将小隐静脉包含在皮瓣内。本研究中，术后2例患者存在张力性水泡，同皮瓣蒂部狭窄关系密切，1例患者皮瓣边缘存在少许坏死情况，但皮瓣成活，主要原因可能为未包含小隐静脉，因此小隐静脉的包含对于皮瓣的血液回流具有重要意义。该皮瓣的静脉回流为关键，导致皮瓣淤血的主要原因为皮瓣血液循环不佳。逆行操作过程中皮瓣切取达小腿1/3 中部，横向偏离轴线3～6cm，筋膜蒂长为6～12cm，保留3～6cm 的筋膜带，能保证皮瓣的血供情况良好。腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移能对小腿中下部、足跟、足底及踝部等部位的组织缺损进行修复[6]。本研究结果可知，术后进行为期1 年的随访，患肢恢复优14例，良4例，可、差为0例，优良率为100%（18/18）。这说明，对患者采取腓肠神经营养血管皮瓣修复效果理想。对其优点进行分析，主要包括：（1）皮瓣纵轴方向具有十分丰富的血供，能切取的面积较大，修复范围广泛，最远能对前足的软组织缺损进行修复。（2）血管恒定、表浅，操作方式简便，切取容易，对于显微操作水平的要求较低，成功率较高，在基层医院同样适用。（3）不会对患者小腿的主要动脉造成损伤，供区能适当拉拢缝合，创伤性较小。（4）必要情况下能对腓肠肌进行切取处理，提供的组织量较多且质好，能用于组织缺损修复，如骨髓炎、死腔等。手术过程中对皮瓣分离需要始终确保腓肠神经在皮瓣内，避免皮瓣脱套，进而确保皮瓣的血供情况良好[7]。

综上，对伴有软组织缺损的腓骨骨骨折来说，可选择外固定架进行固定，对患者采取腓肠神经营养血管皮瓣对小腿及足踝部软组织缺损进行修复效果理想，值得临床推广应用。