常州地区老年男性前列腺癌筛查结果初步分析及筛查模式探索

吴兴宇 鹿超 张力峰 高生林 左立

（江苏省常州市第二人民医院泌尿外科，江苏常州 213000）

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一。随着我国经济的发展，医疗水平的提高，居民生活方式的改变及人均寿命的延长，前列腺癌的发病率呈现持续升高趋势[1]。2015年的统计数据显示，我国前列腺癌的发病率为10.23/10万人，死亡率为4.36/10万人[2]。根据世界卫生组织国际癌症研究机构统计预测，2020年中国前列腺癌发病率约15.6/10万人，新发病例数超11万，死亡人数超5万；与农村及一般城市相比，一线城市前列腺癌发病率更高，部分地区前列腺癌发病率可达到32.23/10万人[3]。与发达国家不同，我国前列腺癌患者在初诊时的临床分期大多处于中晚期，从而导致中国前列腺癌患者总体预后差于发达国家。在美国初诊前列腺癌患者中，临床局限性病例占76%[4]，而中国的多中心研究资料显示，仅1/3的初诊前列腺癌患者属于临床局限性前列腺癌。基于血清前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）的前列腺癌筛查可以发现大量早期有临床意义的前列腺癌患者[5]，对高危人群的早期筛查、早期诊断、早期治疗是提高我国前列腺癌患者总体预后行之有效的方法。本文旨在探索对老年居民进行前列腺癌筛查的模式。

1 对象与方法

1.1 筛查对象

参考2017年中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组发布的《前列腺癌筛查专家共识》[6]，对来自于参加体检的常州市北环社区卫生服务站等15个基层社区服务站65岁以上的男性老年居民和65岁以下的其他符合前列腺筛查要求的男性居民进行筛查。65岁以下居民的要求（1）身体状况良好，且预期寿命10 年以上的男性；（2）血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间；（3）高危人群：年龄＞50岁；年龄＞45岁且有前列腺癌家族史；年龄＞40岁且基线PSA＞1 μg/L。

1.2 筛查模式

采取社区服务站模式开展筛查工作。（1）一方面与社区卫生站签署合作协议，在现有老年居民的年度例行体检工作中，加入前列腺癌的筛查环节；另一方面提前通过微信平台、传统媒体、小区宣传等途径宣传前列腺癌筛查相关知识，招募未达到体检年龄（65岁）的意向人群。（2）由医生、护士、检验和志愿者组成的现场筛查团队。在居民前来参加体检或筛查时，由医生进行科普讲座和解释，并签署知情同意书。（3）志愿者指导同意参与筛查的对象填写前列腺癌发病风险流行病学问卷。（4）护士采集血样，由专人使用冷藏保温袋送至常州市第二人民医院泌尿外科实验室，使用便携式PSA快速检测仪器检测。（5）汇总后的结果反馈至社区卫生服务站。对于PSA异常者（PSA≥4 μg/L），由服务站的家庭医生上门或电话通知受试者/家属，建议进入医院进行进一步检查，明确诊断；对PSA＜4 μg/L受试者，则告知其检查结果，并建议定期进行PSA筛查随访。（6）PSA异常居民来院进一步就诊时，门诊医生根据其PSA值、年龄及身体状况等，判断是否需要行前列腺穿刺；为有需要的居民办理入院手续，完善穿刺前准备，如血常规、肝功能、肾功能、凝血常规、传染病指标及心电图等。由于前列腺核磁共振检查预约等待周期长、价格高，在充分告知患者并征得知情同意后，部分患者未行穿刺前的前列腺核磁共振检查。

1.3 筛查方法

采取基于血清PSA检测的筛查方法。配套使用广州万孚生物技术股份有限公司提供的免疫荧光检测仪（FS-112）及PSA测定试剂，体外定量检测全血中的PSA浓度。取待测样本加入样本稀释液中混匀，将混合后样本取70～80 μl滴加至测试卡的加样孔中并孵化15 min，将试剂盒插入机器中检测后读数。参考范围2.0～100 μg/L。

1.4 穿刺方法

采取B超引导下经会阴前列腺穿刺活检。穿刺操作在手术室进行，术前不需口服抗生素进行肠道准备。患者取截石位，接受静脉复合麻醉。穿刺前留置F16号双腔导尿管。在经直肠超声的引导下进行穿刺。将所得标本放入装有4%甲醛溶液的标本瓶中并根据前列腺分区域编号。标本固定完毕后送病理科检查。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料以中位数表述。计数资料以构成比和百分率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查总体情况

如图1所示，截止2021年9月30日，共有来自于常州市15个社区服务站的7 003例男性接受了筛查。年龄46～95岁，年龄中位数为73岁，其中PSA异常者1 213例（17.6%），中位异常PSA值6.1 μg/L（4.0～100.0 μg/L）。筛查人群的其他临床基本特征见表1。

图1 筛查流程图

表1 筛查人群的临床基本特征[n（%）]

2.2 前列腺癌检出率

133例PSA异常者接受了前列腺穿刺活检，穿刺意愿率为11.0%（133/1 213）。其中73例经穿刺证实为前列腺癌，穿刺阳性率54.9%。总体前列腺癌检出率1.04%（73/7 003），其中中、高危前列腺癌（Gleason评分≥7分）占比67.12%，每检出1例前列腺癌需筛查人数为96.2。不同年龄患者的中位PSA值及穿刺阳性率的差异有统计学意义（χ2=12.159，P=0.028，χ2趋势=11.915，P=0.001，表2）。穿刺方式均为B超引导下经会阴前列腺穿刺，出现血尿、会阴肿痛等并发症共23例，发生率为17.29%，均为轻症，可自行缓解及痊愈，未出现膀胱血块填塞、败血症等严重并发症。

表2 不同年龄组患者PSA水平及穿刺阳性率

2.3 影响穿刺原因分析

对于PSA异常者随访及转诊工作主要由社区服务站的家庭医生完成，一般采取电话告知为主、上门通知为辅的模式。如表3所示，在PSA异常的1 213位居民中，成功随访1 032例，占85.08%，居民预留个人信息的完整、准确性和家庭医生的工作落实情况直接影响了随访的成功率。其次，本次转诊成功率低。在随访成功的1 032例居民中，仅316例成功转诊，占30.62%。其中56.84%未转诊受试者认为自己没有问题，未到医院进行下一步检查。在转诊成功的316例受试者中，最终133例进行了穿刺活检，占42.09%。如表4所示，未穿刺原因主要有：自己认为指标升高幅度不大，没必要穿刺（40.98%）、无明显不适症状，认为无需穿刺（23.50%）、害怕穿刺、担心并发症（15.30%）。

表3 PSA异常居民未转诊原因分析

表4 PSA异常居民未穿刺原因分析

2.4 社区卫生服务站医生前列腺癌筛查相关知识调查

对参加筛查的15家社区卫生服务站的内科、外科、全科等多科室的132位医生进行了前列腺癌筛查及诊疗相关问卷调查。83.33%的医生对于前列腺癌筛查的高危人群不清楚；74.24%的医生认为当PSA＞10 μg/L时才需要进行更进一步检查；79.54%和74.24%的医生不清楚前列腺癌穿刺指征和穿刺方法。90.90%的医生反应当地居民对于前列腺癌这一疾病完全不了解，96.97%的医生认为有在当地开展疾病教育的必要。

3 讨论

本次筛查的居民的转诊率（30.62%）和穿刺意愿率（11.0%）均较低，主要原因为社区居民对PSA升高的意义认识不足，无不适症状则不重视，早筛、早诊、早治的健康理念欠缺，提示在PSA的筛查同时，对居民进行健康知识的科普宣教同样重要。

对筛查居民的年龄构成分析，中位年龄为73岁，较同类筛查研究的年龄构成偏大[7]。原因为参与筛查研究的居民大多来源于社区免费老年体检人员，而参与体检的年龄不低于65周岁。在后期的筛查工作中，需加强对65岁以下其他符合前列腺筛查要求的男性居民的宣传动员。

有133例PSA异常者接受了前列腺穿刺活检，其中73例证实为前列腺癌，穿刺阳性率54.9%；其中中、高危前列腺癌占比67.61%。随着年龄升高，患者PSA水平及穿刺阳性率也随之升高。说明在老年男性居民中开展血清PSA筛查的同时，对前列腺癌高危人群尽早开展PSA检测能够明显提高临床有意义前列腺癌的检出率，从而改善我国前列腺癌患者总体预后，降低前列腺癌特异性死亡率。2004年欧洲的前列腺癌筛查相关的大型随机对照研究结果显示，PSA筛查使前列腺癌死亡率降低了27%[8]。目前国内大规模的前列腺癌筛查尚处于起步阶段，但已有研究表明针对高危人群的前列腺癌精准筛查是可行且有效的[9-10]，相信随着未来我国各中心前列腺筛查长期随访结果的披露，关于PSA筛查给我国前列腺癌患者带来的临床获益必将得数据证实。

本筛查研究主要联合社区服务站的年度例行体检工作一起进行，且PSA异常者随访及转诊工作主要由社区服务站的家庭医生完成。这一筛查模式有两个优势：一是参与筛查的居民较为集中，筛查效率高；二是家庭医生直接负责异常结果通知及随访，失访率低。但根据针对社区卫生服务站家庭医生进行的问卷调查，我们发现，社区医生对前列腺癌筛查及诊疗相关内容的了解欠缺，在居民进行健康知识的科普宣教的同时，也应加强基层医生的专科知识培训。

现阶段所进行的筛查尚无长期随访的数据，且参与的居民年龄偏大，穿刺意愿偏低，后续需要进一步观察和改进。总之，本次筛查是国内首个联合基层社区卫生服务站、与老年居民体检紧密结合的前列腺癌高危人群筛查的有效探索。初步结果显示，联合社区卫生服务站并与居民体检同时进行前列腺癌筛查模式是可行有效的，能够明显提高临床有意义前列腺癌的检出率。对社区居民和基层医务工作者的前列腺癌相关健康知识的普及工作尚需加强。在高危人群中进一步推广前列腺癌筛查将有望改善我国前列腺癌分期偏晚、总体预后差的现状。