深度肌松对腹腔镜结直肠癌病人术后康复的影响

蒋 宇，程 磊，邓 鑫，詹 利，郑立东

在我国，由于遗传、生活习惯以及饮食方式等多种因素，结直肠癌已成为消化系统中患病率最高的恶性肿瘤，且发病年龄呈现出年轻化的趋势，严重威胁着我国人民群众的生命健康[1]。手术是治疗结直肠癌的常用方法，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术带来的创伤小，使病人恢复更快并且能缩短住院时间，因而广泛应用于临床[2]。《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)》[3]指出，腹腔镜手术中维持深度肌松水平，同时将气腹压设置低于10 mmHg，可获得满意的手术操作视野。本研究拟将深度肌松应用于腹腔镜结直肠癌手术病人中，探讨是否可以促进病人术后更好更快的康复，为围术期麻醉管理提供思路。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准(伦理委员会批件文号：2020KY001)，与并病人签署知情同意书。选取2019年12月至2021年1月我院行择期腹腔镜下结直肠癌根治术病人78例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，其中男38例，女40例，结肠癌病人34例，直肠癌病人44例。排除标准：神经肌肉疾病或恶性高热个人史或家族史；双前臂无法进行肌松监测者；严重心、肾、肝功能不全者；有结直肠手术史；已知或疑似对麻醉期间使用的药物过敏者；困难气管插管者；明显心律失常者；体质量指数(BMI)<18.5 kg/m2或BMI≥30 kg/m2；拒绝参与本研究。将78例采用随机数字表法分为中度肌松组(A组)和深度肌松组(B组)，各39例。由一位未参与试验的助手将分组方案隐藏在密封的不透明信封中，被试者及手术者对分组情况不知情。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有纳入的病人在手术前6 h允许进食固体食物，在手术前2 h允许进食液体，无术前用药。病人入室后开通静脉通道，静脉滴注乳酸林格氏液；常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压。局麻下在病人输液侧行桡动脉穿刺，并连接血流动力学分析仪(英国LiDCO公司,HM81-01型)；将肌松监测仪(广西威利方舟科技有限公司,Veryark-TOF)的监测电极置于病人非输液侧前臂尺侧近腕处，传感器绑在拇指和食指上，温度传感器固定在大鱼际，皮肤温度保持在32～34 ℃；监测麻醉深度指数(CSI)。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，待病人意识消失后，对肌松监测仪进行定标。2组均静脉注射苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，当四个成串刺激(TOF)计数为0时，可视喉镜下行气管插管，妥善固定气管导管后行机械通气，麻醉机参数设置如下：吸入氧浓度(FiO2)60%，吸呼比1∶2，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～15次/分，以维持呼吸末二氧化碳分压为35～45 mmHg，另对病人加用呼气末正压通气(PEEP)5～8 cmH2O。麻醉维持：2组均闭环靶控输注丙泊酚，设置血浆浓度2.0～4.0 mg/L，增减幅度为0.5 mg/L，设置CSI目标值为45～55，当CSI>55或CSI<45，闭环系统自动增减丙泊酚的泵速；2组均靶控输注瑞芬太尼，设置血浆浓度2.0～4.0 μg/L，根据术中情况手动调节药物浓度；必要时使用麻黄碱及乌拉地尔等药物，使病人血压维持在基础血压值的±20%。2组病人的容量管理均采用以每搏变异度(SVV)指导的目标导向液体治疗策略(GDFT)。术中采用加温装置，使体温维持在36～37 ℃之间。2组均于手术结束前30 min停止泵注肌松药，关腹前追加舒芬太尼0.2 μg/kg。手术结束处理：对病人进行手法肺复张，并在腹部予以适当的压力帮助腹中充入的CO2通过套管针排出，采用0.375%罗哌卡因10 mL对手术切口行局部浸润麻醉。2组均在出现TOF计数为2时用新斯的明拮抗，新斯的明剂量为0.04 mg/kg，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一，根据病人心率调整阿托品的剂量，新斯的明最大不超过5 mg。当四个成串刺激比值(TOFr)>0.95，病人吞咽、呛咳反射恢复、潮气量15～20 mL/kg，吸气最大负压20～25 cmH2O，病人完全清醒，能配合医生完成指令性动作时拔除气管导管。病人麻醉改良Aldrete评分为10分时，将其转入病房。所有病人均使用静脉自控镇痛，配方为：舒芬太尼2 μg/kg+盐酸右美托咪定注射液1.5 μg/kg+酒石酸布托啡诺注射液0.15 mg/kg+地塞米松10 mg，与0.9%氯化钠溶液混合至150 mL，背景输注剂量2 mL/h，自控推注剂量1.5 mL，锁定时间15 min。

1.2.2 目标导向液体治疗策略 在麻醉诱导后即刻予去甲肾上腺素0.01～0.03 μg·kg-1·min-1泵注，乳酸钠林格液2～4 mL·kg-1·h-1泵注。当SVV<13%且心脏指数(CI)≥2.5 L·min-1·m-2时不予处理；当SVV>13%并持续2 min以上，则通过补液进行调整，予以补充羟乙基淀粉注射液直至SVV<13%；当SVV<13%，CI<2.5 L·min-1·m-2，则通过正性肌力药物进行调整，在2～5 μg·kg-1·min-1范围内调整多巴胺的泵注速度，使CI维持在2.5～4 L·min-1·m-2之间[4]。

1.2.3 肌松监测及调控 手术者通过Veress针将CO2吹入病人腹腔建立人工气腹，当人工气腹建立完成之后，A组气腹压力维持12 mmHg，B组气腹压力设为8 mmHg。A组：以1 μg·kg-1·min-1的速度泵注苯磺顺阿曲库铵，使TOF计数维持1～2。若TOF<1则暂停泵注，直到TOF≥1再继续以原速度泵注，若TOF>2，则以5 μg·kg-1·min-1的速度增药，直到TOF≤2再继续以原速度泵注。B组：首先采取TOF模式，在TOF计数降为0后采用强直刺激后计数(PTC)模式继续监测肌松程度，以2 μg·kg-1·min-1的速度泵注苯磺顺阿曲库铵，使PTC计数维持1～2。若PTC<1则暂停泵注，直到PTC≥1再继续以原速度泵注，若PTC>2，则以5 μg·kg-1·min-1的速度增药，直到PTC≤2再继续以原速度泵注。若肌松程度不在预期范围内，则在泵注的基础上迅速静注苯磺顺阿曲库铵0.05 mg/kg[5]。手术过程中，若肌松程度在目标水平内，术者仍对术野不满意，则增大气腹压力，最高不超过14 mmHg。

1.3 观察指标

1.3.1 平均气腹压、平均气道压、手术视野SRS评分 气腹建立后，每隔10 min记录1次气腹压，术毕计算其平均值；插管后，每10 min记录1次气道峰压，术毕计算其平均值；手术结束后外科医生采用术野评分(SRS)对手术视野做出评价[6]。评分标准：1分，手术条件极差，因术野不清或病人咳嗽而不能进行手术；2分，较差的手术条件，有可见的术野，但术者被持续的肌肉收缩和体动干扰；3分，可以接受的手术条件，操作范围广，有规律的肌肉收缩和体动；4分，良好的手术条件，操作范围宽广，几乎没有或很少的肌肉收缩和/或体动；5分，出色的手术条件，视野宽广，没有任何肌肉收缩或体动。

1.3.2 肌松恢复情况指标 记录恢复指数(指T1从基础值的25%恢复到75%的时间)、拔除气管导管时间[7](指拮抗剂使用至TOFr恢复到0.95的时间)、复苏室(PACU)驻留时间(拔管至回病房时间)。

1.3.3 术后随访指标 记录术后6、24、48、72 h肩痛、切口痛、内脏痛评分以及恶心、呕吐评分；采用数字评定量表进行疼痛和恶心、呕吐情况的评估，0分：无痛或无恶心，3分以下：有轻微疼痛或恶心，病人能忍受，4～6分：病人疼痛或恶心并影响睡眠，7～10分：病人有渐强烈疼痛或恶心，疼痛或恶心剧烈或难忍)；采用15项恢复质量评分量表(15-item quality of recovery,QoR-15)记录病人术前1 d和术后1、3 d早期恢复质量情况；记录病人排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间；记录术后并发症情况，如呼吸抑制、低氧血症、补救镇痛等。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人一般情况比较 2组病人一般情况各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表12组病人一般情况比较

2.2 2组病人术中及复苏情况比较 2组SRS评分、手术时间、PACU驻留时间差异均无统计学意义(P>0.05)。B组平均气腹压、平均气道压均低于A组(P<0.01)，B组苯磺顺阿曲库铵使用量、恢复指数、拔管时间均高于A组(P<0.01)(见表2)。

2.3 2组病人术后疼痛及恶心、呕吐情况比较 B组病人术后各时间点肩痛评分均低于A组(P<0.01)，术后6、24 h，B组病人内脏痛及恶心、呕吐评分均低于A组病人(P<0.01)(见表3)。

2.4 2组病人QoR-15量表评分比较 术后1、3 d，B组病人QoR-15量表评分均高于A组病人(P<0.01)(见表4)。

表22组病人术中及复苏情况各项指标比较

表32组病人术后疼痛及恶心、呕吐情况比较分)

表42组病人QoR-15量表评分比较分)

2.5 2组病人术后恢复情况比较 B组排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间及住院时间均短于A组(P<0.01)(见表5)。

3 讨论

腹腔镜手术与开腹手术相比，具有更高的安全性并且为病人带来更多的益处，因此在全球范围内应用广泛[8]，然而在腹腔镜手术中，人工气腹对病人的循环、呼吸等系统造成一定程度的影响，且气腹压越高，影响越大，不利于病人的术后康复[9]。越来越多的研究[10-11]表明，将深度肌松应用于腹腔镜手术中，可以使术中气腹压力降低，优化术中视野，减轻病人术后疼痛，缩短住院时间。

表52组病人术后恢复情况比较

在本研究中，术后1、3 d，B组病人QoR-15量表评分均高于A组，B组病人的术后早期恢复质量高于A组。DAZ-CAMBRONERO[12]等学者的研究中，通过对病人术后生理恢复、术后并发症以及炎症反应进行比较，得出深度肌松与低气腹压的联合可以改善病人术后恢复质量，但是此研究缺乏对术后疼痛的评估。本研究对病人术后疼痛情况做了比较，B组病人术后各时间段肩痛评分均低于A组，术后6、24 h，B组病人内脏痛评分均低于A组，这与MADSEN等[13]研究一致，深度肌松改善病人术后疼痛主要得益于联合使用低气腹压，深度肌松使病人腹壁肌肉松弛，在保证手术视野的前提下降低气腹压力，减轻了高气腹压对腹膜、腹肌及膈肌的牵拉，从而减轻疼痛，提高了病人术后早期的恢复质量，使病人能更快的从手术中恢复。在本研究中，术后6、24 h，与A组相比，B组病人恶心、呕吐评分较低，B组排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间以及住院时间均有所缩短，分析原因可能是低气腹压力减轻了胃肠血管的压迫，维持血流灌注，避免胃肠缺血情况的发生，使病人术后胃肠道功能恢复更快。本课题组前期工作发现将小剂量去甲肾上腺素联合目标导向液体疗法的容量管理策略应用在消化道手术中，可以更好地维持组织灌注，促进病人术后胃肠道功能恢复，改善消化道病人术后转归[14]，本研究重视病人胃肠功能恢复情况，对所有纳入病人继续延用这一容量管理策略，通过持续进行血流动力学监测，及时调整液体及血管活性药物用量，使病人容量处于最佳的状态，减少胃肠道水肿，促进胃肠蠕动[15]，从而使病人术后胃肠功能恢复更快。

目前关于深度肌松下气腹压力值的设置尚无统一标准，一般情况下设置10 mmHg左右。OZDEMIR-VAN等[16]在腹腔镜肾切除手术中，将气腹压力值设置在6 mmHg，术中根据术野情况对气腹压力值做调整，深度肌松组气腹压力平均值为7.7 mmHg。本研究中，A组平均气腹压力为12 mmHg，B组平均气腹压力为8 mmHg，深度肌松组气腹压力较中度肌松组有所降低，另外，2组SRS平均分相差不到1分，分析可能原因：结直肠手术时间长且操作难度大，对术中肌松程度的稳定性要求更高，而本研究肌松药的给药方式为静脉泵注给药，根据肌松监测设备反馈的结果人工调控泵注速度，这种给药方式虽然优于单次注射，但维持深度肌松水平可能还存在欠缺和滞后，在以后的工作中考虑使用更加精准的闭环靶控方式输注肌松药，以达到更稳定的肌松程度和更满意的视野条件[17]。

本研究中，B组较A组的恢复指数及拔管时间有所延长，深度肌松下更应该重视肌松残留的问题。BLOBNER等[18]研究发现，不同病人个体差异比较大，对于一些病人，尽管TOFr>0.9，仍可表现出肌力不足，而对于有的病人，TOFr<0.9时，则观察到肌肉力量完全恢复。本研究中，将临床评估与客观监测相结合作为拔管指征，以减少术后肺部并发症发生[19]。2组病人PACU驻留时间差异无统计学意义，所有病人在复苏室内无拔管后再次插管事件发生，术后对所有病人进行随访，深度肌松组并未出现因肌松残留而导致的呼吸抑制及低氧血症，这也可能与对病人术后肺部并发症随访的时间不够有关，还需进一步研究深度肌松对病人远期呼吸系统并发症的影响。

综上，深度肌松的使用在保证术野的前提下使气腹压力降低成为可能，可以减轻病人术后疼痛，另外，深度肌松提高了病人早期恢复质量，促进病人术后胃肠道功能恢复，缩短了住院时间，有利于病人术后康复，为围术期麻醉管理提供思路。