舒兰教授运用苓甘五味姜辛汤治疗小儿过敏性鼻炎验案撷取

梁腊梅

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

指导 舒 兰

过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），为机体对某些变应原（又称过敏原）敏感性增高而发生在鼻腔黏膜的非感染性慢性反应性炎症［1-2］，它常与支气管哮喘同时存在，是常见的过敏性疾病之一［3］。本病可按临床症状严重程度分为轻型和重型，或按症状发作时间长短分为间歇性和持续性，临床最常用是按变应原种类分为常年性和季节性：常年性AR主要由一些不易去除的室内的过敏原（如粉尘螨）所引起，而季节性AR主要是在花粉季、气候突然变化或吸入异样刺激物时发作。AR易反复发作，病情难以控制，易造成患者明显的身体不适感，对患者生活及工作影响颇深［4］。

西医治疗本病主要有以下途径：一是通过药物，如鼻用糖皮质激素，口服或鼻用H1抗组胺药、抗白三烯药等，其中鼻用或口服抗组胺药和鼻用糖皮质激素为治疗AR的一线药物［5］；二是鼻腔冲洗；三是特异性免疫治疗，根据用药途径主要分为：皮下注射和舌下含服；四是手术治疗［6-7］，如微波热凝部分神经阻断治疗、鼻内镜下射频治疗、翼管神经切断术等。中医治疗讲究辨证论治，因人而异，根据其病因病机的不同，随证加减。舒兰教授是湖南中医药大学第一附属医院儿科教授、主任医师，第三批全国名老中医药专家欧正武教授学术经验继承人，善于治疗小儿肺系疾病。现将舒教授临床运用苓甘五味姜辛汤治疗过敏性鼻炎的用药经验介绍如下，以资借鉴。

1 病因病机

过敏性鼻炎，中医称之为“鼻鼽”“鼽嚏”，首见于《素问·脉解》：“阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”古人认为本病病位在鼻，以忽然和反复的鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏、鼻腔黏膜苍白肿胀为特征。《医醇剩义·脑漏》有曰：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也。”舒教授认为过敏性鼻炎的病因病机虽复杂，但多由肺、脾、肾虚损，正气不足，腠理疏松，风、寒、异气之邪等郁于肌表，阳气不得从皮毛而出，从鼻上出而为嚏，亦有日久兼有气血郁滞者等；故舒兰教授在临床工作中通过周密的问诊，细致的查体及仔细的临证分析，辨证施治，而不拘泥于一型诊治。

2 立法组方

2.1 立法选方依据 舒兰教授认为，脾为后天之本，脾阳不足，土不生金，肺失所养，肺气则不足，卫表则不固，易受外邪侵袭。故阳虚饮停的AR患儿，肺气虚，卫外不固，则鼽嚏阵发、鼻痒难耐；脾虚土壅，湿浊内蕴、上扰，则清窍不利，见鼻塞，头重头昏。全身症状亦可见神疲懒言，自汗盗汗。此当培土生金，温肺化饮，方用苓甘五味姜辛汤。苓甘五味姜辛汤原方由茯苓四两，细辛、干姜、甘草各三两，五味子半升组成，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》篇第37条，方中茯苓能健脾利水，干姜、细辛大辛大热，能温脾肾之阳以温化水饮，即《金匮要略》所谓“病痰饮者，当以温药和之”，五味子温敛肺气，并防止肺气之耗散，炙甘草调和诸药，缓和药性。诸药合用，脾气得健，肾阳得复，水饮得去，则鼻涕、喷嚏、鼻塞等症状得除。

2.2 随症加减 舒兰教授在临床治疗中，常在苓甘五味姜辛汤原方基础上予以加减化裁。舒兰教授认为苓甘五味姜辛汤虽为温化寒饮之良方，然饮邪多属阴邪，若阳气不足，则无力温化。故在临床中，舒兰教授多在原方基础上加用桂枝通阳化气以利水，且茯苓、桂枝相伍，一利一温，为温化痰饮之组合。若鼻塞，喷嚏连连者，可加入苍耳子、辛夷、白芷、路路通、鹅不食草、石菖蒲等，以祛风散寒，温肺通窍；若流清涕多者，可加大五味子用量，或者加用乌梅以酸敛止涕；鼻痒甚者，可加用地龙、蝉蜕、紫草、银柴胡等祛风通窍；鼻甲肥大者，可加用薏苡仁、桔梗等利湿排浊通窍；若有鼻衄者，可加生地黄、白茅根、侧柏叶以凉血止血；若涕多色黄者，可加鱼腥草清热排脓；咳嗽者，加射干、法半夏、牛蒡子、紫苏子、百部等；此外，对于病程长的患儿，方中可加用少量活血化瘀之品，如三七、川芎等。注意小儿处于生长发育时期，用量宜轻，中病即止。

3 验案举隅

3.1 鼻鼽案1 患者，男，4岁3个月，2021年3月18日初诊。主诉：反复咳嗽、流涕8个月。反复咳嗽，夜间为甚，外院完善肺炎支原体等检查，未发现明显异常，予以对症处理，当时症状可稍缓解，但咳嗽反复；现症见：咳嗽，有痰，不能咳出，鼻塞，流清涕，量多，偶有浊涕，寐时打鼾，张口呼吸，纳一般，挑食，大便黄软，每日1行，小便稍黄。查体：咽稍红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽后壁可见少量分泌物，心肺查体未见异常，舌偏淡，苔薄白、脉滑。中医诊断：鼻鼽，慢性咳嗽；辨证属痰饮蕴肺证。治法：温化痰饮，宣肺肃降。方用苓甘五味姜辛汤加减，方药组成：茯苓8 g，桂枝5 g，五味子3 g，干姜2 g，细辛2 g，辛夷3 g，白芷5 g，浙贝母5 g，鸡内金5 g，甘草3 g，瓜蒌皮5 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2021年3月28日二诊：鼻塞较甚，流浊涕，量少，偶见咳嗽，喉间痰响较前明显减轻，入睡困难，打鼾，有口气，二便可。上方去浙贝母、瓜蒌皮，加入苍耳子3 g、紫苏子5 g、百部5 g、远志3 g。继服10剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2021年4月10日三诊：症状明显减轻，晨起咳嗽，一至两声，未闻及明显痰音，但仍有鼻塞、流清涕，偶有清嗓子，纳寐可，二便可。上方去紫苏子、百部、远志，加用石菖蒲6 g、路路通5 g。继服10剂，药后症状基本消失。后又来复诊，以求调理身体，方用玉屏风散合参苓白术散加减。

按语：肺系包括肺、气管、鼻、鼻窦、喉等，肺与鼻的关系可以充分反映中医学的整体观念。过敏性鼻炎可引起鼻塞流涕，鼻塞导致鼻部分泌物流出不畅，倒流入咽喉，异物又刺激咽喉，产生咳嗽，久病再生痰，循环往复，病久不愈。且过敏性鼻炎与哮喘关系密切，有学者［8］提出“同一气道，同一疾病”，认为过敏性鼻炎与哮喘有共同的潜在发病基础，是同一疾病在上、下呼吸道的不同表现（称为鼻哮），需要整体对待、联合诊断和协同治疗。本例患儿久咳不愈，可考虑合并咳嗽变异性哮喘，需协同治疗。本例患儿久病，伤及脾阳，脾阳不足，寒从中生，聚湿成痰，寒痰犯肺，故可见鼻塞，流清涕或浊涕，喉间痰鸣，苔薄白、脉滑。舒教授抓住脾阳不足、痰湿蕴肺的病机，选用苓甘五味姜辛汤加减，原方加桂枝通阳化气以利水，鼻塞甚加辛夷、白芷宣通鼻窍；咳嗽痰多，加瓜蒌皮、浙贝母化痰，兼防桂、姜、辛之品辛温太过。二诊时，患儿症状减轻，去浙贝母、瓜蒌皮等化痰之品，但仍有咳嗽加用紫苏子、百部降气止咳；仍鼻塞加用苍耳子以加强宣通鼻窍；入睡困难，加用远志安神定志。三诊时，患儿仅有鼻塞、流清涕等症状，无明显咳嗽，去百部、紫苏子等降气止咳之品；仍鼻塞加用路路通、石菖蒲除湿化痰通窍，诸药合用集豁痰、通窍、温肺、化饮于一体，诸症得消。缓解期选用玉屏风散合参苓白术散，治以补肺健脾，益气固表。

3.2 鼻鼽案2 患者，男，10岁，2021年1月7日初诊。主诉：鼻塞、流涕1个月。患者于1个月前因天气变化，突然出现鼻塞，流清涕，晨起严重，自服西替利嗪，症状稍有减轻。现症见：鼻塞，流清涕，量多，吸鼻子，鼻痒，喜揉鼻，眨眼睛，无恶寒发热，有酸臭口气，纳寐可，二便可。查体：双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，舌淡，苔薄白。中医诊断：鼻鼽；辨证为肺气虚弱、风寒外袭证。治法：疏风散寒，温阳化饮。予苓甘五味姜辛汤加减，方药组成：茯苓10 g，桂枝6 g，五味子3 g，干姜3 g，细辛2 g，辛夷5 g，苍耳子5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g，路路通10 g，鸡内金10 g，甘草5 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2021年1月17日二诊：偶有鼻塞，稍有浊涕，偶有清嗓，上方去石菖蒲、鸡内金，加用蝉蜕5 g、黄芩5 g。继服10剂，药后症状基本消失。

按语：患儿初诊时，病程1个月，于天气变化时起病，平素易患感冒，此乃风寒束表，卫阳被遏，表寒引动内饮，治宜散寒通窍、温化伏饮。故在原方基础上加用桂枝通阳化气以利水；鼻塞加用苍耳子、辛夷散风寒，通鼻窍；白芷辛温，调畅肺气，清气升则鼻窍畅；石菖蒲能芳香通窍，活血化瘀，合用路路通祛风活络，可防“久病入络”；加用鸡内金健脾和胃。二诊时患者症状大减，出现清嗓、浊涕等化热趋势，去石菖蒲、鸡内金，加用黄芩、蝉蜕疏散风热。

4 结 语

传统医药治疗小儿鼻鼽，已经有丰富的理论基础。舒兰教授认为过敏性鼻炎多为本虚标实，以肺脾虚损为本，以感受外邪或异气为标，可根据其临床表现分为发作期和缓解期进行治疗，并根据患者证型不同，辨证论治。在长期的临床工作中，舒兰教授从整体出发，根据患者证型不同，辨证施治，治疗本病的效果甚佳，可有效缓解患儿临床症状及体征，减轻患儿病痛，提高患儿的生活质量。