经皮肾镜碎石取石术后严重出血的危险因素分析

付光庆

（1. 自贡市第四人民医院泌尿外科，四川 自贡 643000 ；2. 自贡市医学大数据与人工智能研究院精准医学研究所，四川 自贡 643000）

近年来肾结石的治疗已从开放性肾盂切开取石术发展到腹腔镜肾盂切开取石术、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和逆行肾内手术[1-2]。1976 年，Fernström 和Johnson[3]首 次 报 道 了PCNL 技术。该技术的进步以及经验的积累和技能的提高提升了手术的安全性和有效性。PCNL 适用于总肾结石负荷超过2cm 且有症状患者的一线治疗。然而，一些患者术后会出现相关的并发症，其中最为严重的是术后出血及术后延迟出血。大多数术后出现此类并发症的患者经保守治疗可治愈，然而有0.3% ～1.4% 的患者需要以介入栓塞的形式进行干预[4-5]。由于术后出血可能造成严重后果，因此早期诊断和处理至关重要。本研究中我们回顾性分析了接受PCNL 的患者，并试图寻找可预测PCNL 后严重出血的危险因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 基线资料

回顾性分析2011 年至2021 年在我院接受PCNL 的583 例患者的临床资料。病例纳入标准：病情符合肾结石的诊断标准；满足PCNL 的指征；临床资料完整，病历记录中详细记录了患者的病史和体检结果。术前对所有患者均行血象、血清肌酐、血清电解质、凝血功能、血糖、泌尿系超声检查及尿液培养。对血清肌酐水平正常的患者进行尿路造影和CT 检查，而对血清肌酐水平升高（＞1.4 mg/dL）的患者进行腹部CT 平扫。

1.2 方法

1.2.1 PCNL 所有患者均在超声的引导下行PCNL。术中于俯卧位行经皮穿刺，然后使用一次性筋膜扩张器连续扩张至24 Fr 或26 Fr。所有手术均在输尿管镜或肾镜下进行，采用钬激光将结石粉碎。手术结束后为所有患者均留置巴德双J 管及肾造瘘管。除计划进行二次手术的患者外，其余患者的肾造瘘管均在术后1 ～3 d 拔除，尿管在造瘘管拔除后1 ～2 d 拔除。术后立即对所有患者进行血常规检查，并在24 h 后复查血常规。术后第1 d 进行KUB 检查，了解碎石效果。患者于拔除尿管后1 ～2 d 内出院，巴德双J 管视具体情况于术后1 ～1.5 个月内拔除。对于PCNL 后发生出血的患者，其中轻度血尿（血红蛋白下降1g/dL）者采取保守治疗，中度血尿（血红蛋白下降2g/dL）者除采取保守措施外，还需行输血治疗。部分患者在出院3 周内会发生延迟出血，这些患者均通过静脉输液和输血好转。血清肌酐正常、立即和延迟出血的患者首先接受腹部CT 血管造影，若造影结果显示存在可疑病变，且在CT 下未能明确病变类型且临床怀疑率较高的情况下，行数字减影血管造影（DSA），随后对病变进行超选择性栓塞术。进行DSA 的适应证是持续性血流动力学不稳定（心动过速和低血压），尽管采取了复苏措施，但仍出现持续性肉眼血尿或复发性膀胱血块潴留，血红蛋白下降超过2g/dL。

1.2.2 介入栓塞术 所有DSA 和介入栓塞术均在我院介入放射科完成。行DSA 时，通过同侧股总动脉进入，选择性肾动脉插管后，注入5 mL 非离子等渗造影剂行DSA。通过初始诊断导管，使用3F 微导管和导丝超选择性对供血假性动脉瘤或动静脉瘘的动脉进行插管。在线圈栓塞后进行对照DSA，以确认出血停止和病变闭塞。临床治疗成功定义为血尿完全停止。术后对患者进行密切监测，每天行全血计数和肾功能检测，直到病情稳定。

1.3 观察指标

对术后发生严重出血需行介入栓塞术患者的术前情况、术中表现和术后因素进行记录，并与PCNL 后无出血的患者进行比较。其中术前因素包括年龄、性别、是否存在糖尿病和高血压、血清肌酐水平、尿液培养结果、既往有无开放性/ 腹腔镜肾手术史、肾盂扩张程度、肾皮质厚度和结石大小负荷；术中因素包括通道数量、通道直径、漏斗部狭窄、有无出血导致低血压、总手术时间。术后，我们分析了血红蛋白水平下降与术前血红蛋白水平、血流动力学恢复所需时间、输血量以及延迟出血出现日期之间的关系。另外，对于术后介入栓塞时机、DSA 结果和栓塞结果均进行记录分析。

1.4 统计学方法

所有数据均采用Excel 进行记录，并采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。连续性变量采用均数及标准差（±s）表示，采用t检验进行分析；计数资料采用百分率（%）表示，采用χ²检验进行分析。多变量分析采用Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者的人口统计学、术前情况及术中情况

本研究共纳入589 例接受PCNL 的患者，其中583例在我院进行了手术，其余6 例因PCNL 后出血从其他医院转至我院。在我院进行PCNL 的583 例患者中，有3 例（0.51%）患者需要行介入栓塞术。最终纳入9 例术后出血的患者进行统计分析。在9 例需要行介入栓塞术以控制严重术后出血的患者中，有男性6 例，女性3 例，平均年龄为（45.6±11.3 岁）。其余580 例患者的平均年龄为（43.3±12.6）岁，其中有男性345 例（59.48%），女性235 例（40.52%），均采取保守治疗。全部9 例行介入栓塞术的患者和其余580 例患者中的18 例（3.10%）患者需要接受输血。行介入栓塞术与保守治疗患者的年龄、性别、合并症、血清肌酐水平、既往肾脏手术史、尿培养结果、结石GSS 分级及结石直径见表1。术前基本情况包括有同侧肾脏手术史（P=0.0025）和复杂性结石（P=0.006）是引发术后出血的重要危险因素，而术中的重要危险因素是肾盂系统损伤（P=0.0005）和多通道损伤（P=0.022）。在多变量分析中，以上4 个因素均显示与术后严重出血存在显著性相关。行介入栓塞术与保守治疗患者的术中情况见表2。

表1 行介入栓塞术与保守治疗患者的人口统计学和术前情况

表2 行介入栓塞术与保守治疗患者的术中情况（例）

2.2 行介入栓塞术患者的术后情况和DSA 结果

本研究中9 例患者出现术后出血的时间从术后2 d到15 d 不等，平均时间为（7.8±5.8）d。其术后出血的早期表现为严重血尿和血流动力学不稳定，而延迟出血患者的表现为血尿、膀胱血栓滞留和腰痛。所有患者的血红蛋白水平均显著下降（＞2g/dL），需要输血。9 例患者行DSA 显示其中有2 例患者出现动静脉瘘，7 例患者出现假性动脉瘤。全部9 例患者均接受了超选择性介入栓塞术，术后均痊愈。栓塞后行对照DSA 显示，其中有6 例患者的肾灌注保持正常，其余3 例患者栓塞远端的肾段灌注减少。术后多数患者的血尿立即消退，其中有3 例患者在术后2 d 内出现间歇性血凝块。在9 例患者中，2 例接受DSA 患者的基线血清肌酐水平高于1.4 mg/dL，其中1 例基线血清肌酐水平为1.9 mg/dL 的患者在DSA 后血清肌酐水平出现短暂上升，达到2.3 mg/dL，随后在72 h 内恢复到基线值。无1 例患者需要再次插管。行介入栓塞术患者的术后情况和DSA 结果见表3。

表3 行介入栓塞术患者的术后情况和DSA 结果（n=9）

3 讨论

PCNL 已成为目前临床上治疗肾结石的常用方法，出血是PCNL 后最重要的并发症[6]。由于肾脏是一个非常容易出血的器官，因此每位患者行PCNL 后都会发生一定程度的出血。在肾镜检查或结石操作过程中，当引入针头、扩张肠道时，可能会发生出血。大部分情况下，出血源是微小静脉，可行保守治疗。大出血最常见的部位是节段动脉，而不是小弓状动脉和小叶间动脉[7]。这些小动脉周围有致密的实质组织，肾造口管很容易将其填塞。术中严重出血会引起视觉受损，通常会导致手术失败。文献报道，PCNL 后的输血率在3% ～23% 之间[8-9]。动脉损伤并随后发展为动静脉瘘或假性动脉瘤是导致PCNL 后出血的重要原因，本研究中有0.51% 的术后出血严重到足以对病变进行DSA 和介入栓塞术，这与之前报道的0.3% ～1.4% 相当。我们发现，与PCNL后出血增加显著相关的两个术前因素是既往有同侧肾脏手术史和复杂性结石。关于同侧肾脏手术史，目前尚无相关共识。Said 等[9]和Yesil 等[10]也认为有同侧肾脏手术史是引起PCNL 后出血的重要因素。Kukreja 等[11]对66 名有同侧开放性结石手术史的患者进行研究发现，尽管这些患者需要多次通过手术才能彻底清除结石，但并未导致其出血增加。复杂性结石被一致认为是引起术后出现的一个危险因素。复杂和巨大的结石可能需要多个通道取石，在肾镜检查过程中需要更多的操作才能进入不同的肾盏，这会增加出血的发生风险。有报道称使用柔性肾镜可减少此类出血。本研究发现，肾盂系统损伤和多通道损伤是两个重要的术中危险因素。多囊肾的多次穿刺会增加肾血管系统损害的风险。一些研究指出，通路的数量是引起血管损伤和出血的危险因素。在扩张尿道或使用输尿管硬镜操作时，可能会损伤肾盂系统。随着结石负担的增加和复杂性的增加，肾盂系统穿孔的可能性也会相应增加。一些研究还报道了其他危险因素，如操作医生经验不足、上肾盏穿刺、体质指数升高、无肾积水、有肾盂肾炎病史、存在糖尿病和孤立肾等，这些因素也可能是导致PCNL 后出血增加的危险因素。据报道，PCNL 后严重出血时间为术后2 ～15 d 不等，Nouralizadeh 等[12]报道PCNL 后严重出血时间分别在第8 d 和第5.8 d，其出现时间未见明显统计学差异。在DSA 中，动脉假性动脉瘤最为常见，其次是动静脉瘘和动脉撕裂。本研究中，在9 例行DSA 的患者中有7 例显示为假性动脉瘤，其余2 例显示为动静脉瘘。据报道，DSA 在识别肾脏病变方面的准确率接近95%，且其在治疗方面具有相似的效果。本研究中，通过DSA 明确了9例术后出血患者的病因。本研究中9 例术后出血患者均接受了超选择性介入栓塞术，这有助于最大限度地保留肾实质。栓塞术或超选择性栓塞术后，由于血液供应受阻，会出现节段性肾功能丧失，而孤立肾患者则可能出现或不出现此类表现。节段性肾功能丧失可能导致术后血清肌酐水平升高或肾小球滤过率降低。本研究中我们发现1 例患者在行DSA 后血清肌酐水平短暂升高，72 h后恢复到基线水平，表明其发生了急性肾损伤，但未发生功能性肾实质丧失。本研究属于单中心回顾性研究，存在一定的局限性。此外，这些手术不是由同一名外科医生完成的，也存在操作者的选择性偏倚。

总之，尽管PCNL 彻底改变了大直径肾结石的治疗方式，但术后可能引起严重出血。本研究已明确既往有同侧肾脏手术史、复杂性结石、多通道损伤和肾盂系统损伤是引起PCNL 后严重出血的重要危险因素。因此，在术前必须对存在上述危险因素的患者进行全面评估，并在发生术中或术后出血时立即进行干预。另外，在PCNL 后发生严重出血且经保守治疗无效的情况下，需早期行DSA 和介入栓塞术，以改善患者的预后。