便秘型肠易激综合征的中医研究进展

孟杨杨,王恩康,王殷姝,冯 雅,杭 露,袁建业

孟杨杨,王恩康,王殷姝,冯雅,杭露,袁建业,上海中医药大学附属龙华医院/脾胃病研究所 上海市 200032

孟杨杨,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海市 200437

0 引言

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)属于慢性肠功能紊乱性疾病的一种,临床表现主要为反复发作的腹痛、腹胀或腹部不适,并伴有排便频率、排便性状或排便习惯改变等,同时无明显形态学和生化学异常改变[1].根据患者的粪便性状,可分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型四种亚型.我国普通人群的IBS的患病率为5%,但仅有25%的患者到医院就诊,女性IBS患病率略高于男性,而且女性患者更倾向于罹患便秘型IBS(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)[2].IBS-C作为IBS的一个重要亚型,严重降低了患者的生活质量,影响了患者正常的学习和工作.其病因病机至今尚未研究清楚,目前主要认为与内脏超敏反应、胃肠动力紊乱、脑肠轴改变、肠通透性的异常、微生物群改变、胆汁酸代谢异常、免疫失调、遗传因素等都有一定的关系[3,4].目前对于IBS-C的治疗主要集中在症状上,而不是根治性治疗,疗效有限.西医对于IBS-C的治疗方法主要有非药物治疗和药物治疗两种,其中非药物治疗主要包括饮食结构的改变、运动的加强、睡眠的改善、以及压力的合理释放等,药物治疗主要是肠道平滑肌解痉剂、渗透型泻剂、促分泌剂、膳食纤维、益生菌、抗抑郁药等,但治疗效果并非尽如人意[2,5].中医对IBS-C有着独特的认识,辨证论治更加贴合现代医学提倡的个体化治疗方案.本文将简要介绍近几年文献报道中常见的中医针对IBS-C病因病机的认识和治疗方法.

1 IBS-C的病因病机

中医古籍中没有“肠易激综合征”这一病名,根据相关的临床症状,可以将IBS-C归于中医的“肠郁”、“便秘”、“腹痛”、“脾约”、“郁证”等疾病的范畴[6,7].本病的病因无外乎外邪侵袭、饮食不节、情志失调、禀赋不足及久病脏腑虚弱等,病位在大肠,涉及肝、脾(胃)、肾等脏腑,与肺、心亦有一定的关系,尤其与肝脾关系最为密切,同时与气、血、津液的输布和运行相关[6,8-10].

中医认为人体是以五脏为中心的有机整体,IBS-C的发生与五脏的气血阴阳密切相关.《素问·玉机真脏论》言: “五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜”告诉我们人体五脏功能相生互制的道理.《素问·五脏别论》提到“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏”说明肛门的排泄功能与五脏整体功能相关.《诸病源候论·大便病诸候》有云: “大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实”进一步说明了便秘的发生由五脏功能不调引起.脾胃居于中焦,一升一降,纳运相得,升清降浊有序,大肠方能得以运化;肝主疏泄,调畅气机,气机调达则大便排泄有度;肾为水脏,主司二便,肾精充沛则二便无恙;肺乃华盖,主通调水道,若雾露之溉,将津液布散全身,大肠得津液濡养则排便正常;心主血脉,肠道气血正常运行则大便通畅.五脏相通理论正是中医整体观念的体现,IBS-C病位虽在大肠,但与五脏功能密切相关,排便功能依赖于五脏相互配合[9].肝脾两脏生理互补,病理相及,关系紧密,共同调节人体的生理功能.如唐宗海在《血证论·脏腑病机论》中所言: “木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化.” 既肝脾在生理上相互为用,肝的疏泄功能正常发挥依赖于脾的濡养,而脾的运化功能亦离不开肝气的疏泄.《难经》曰: “肝病当传之于脾,故先实其脾气.” 《伤寒杂病论》亦有: “见肝之病,知肝传脾,当先实脾.” 说明肝脾在病理上亦相互累及.现代医家邓铁涛、蔡光先等亦总结了肝脾相关理论,主要集中于: (1)气血生化;(2)气血运行;(3)水液代谢三个方面,为阐释IBS-C的病因病机提供了一定的思路[11].IBS-C发病初期,多为肝气郁结,失于疏泄,继而肝气乘脾或禀赋不足,脾胃素虚,出现脾失健运.《金匮要略浅注补正》中有云: “肝主疏泄大便,肝气既逆,则不疏泄,故大便难.” 《素灵微蕴》亦述: “饮食消腐,其权在脾;粪溺疏泄,其职在肝.” 因此,肝脾功能失司,大便则难以维持正常.肝郁脾虚日久,肾阳受累,最终导致 IBS-C的病机转归由实转虚,虚实夹杂,病程迁延难愈,形成水湿、湿热、痰瘀、食积等病理产物,阻滞气机,导致肠道功能紊乱,肠腑传导失司则便秘难愈[10,12].

现代研究认为中枢神经系统和肠道中5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)信号通路的改变可能在IBS的病理生理学中起着核心作用.5-HT是脑-肠轴中的重要的神经递质,通过与其受体结合,发挥调节消化系统的感觉、运动和分泌功能[13].研究发现5-HT的合成,释放及其相应受体的变化参与了IBS-C的病理生理过程[14,15].5-HT代谢异常所致的情志抑郁、肠道动力紊乱等也与IBS-C中医理论中的肝郁脾虚的症状表现不谋而合.

罗莎[16]等人使用疏香灸治疗IBS-C患者,发现治疗后患者血清5-HT、神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)水平均明显降低,说明疏香灸可能是通过抑制5-HT信号通路的传导发挥其治疗作用的.高鸿智[17]、陈芳[18]、谷诺诺[19]和孙建梅[20]等人分别使用不同的中药方治疗IBS-C大鼠,发现这些中药方可能是通过改善IBS-C大鼠体内5-HT、生长抑素(somatostatin,SS)、P物质(substance P,SP)、VIP以及5-HT3受体等物质的含量,从而改善肠道敏感性和调节肠道运动、分泌等功能来发挥治疗作用的.

2 IBS-C的中医治疗

2.1 IBS-C的中医辨证口服中药治疗 2017年,中华中医药学会对IBS-C的不同证候分型进行了梳理、归纳和总结,将IBS-C明确分为以下5个证型: 肝郁气滞证、胃肠积热证、阴虚肠燥证、脾肾阳虚证和肺脾气虚证.并将四磨汤《症因脉治》作为肝郁气滞证治疗的主方,将麻子仁丸《伤寒论》作为胃肠积热证治疗的主方,将增液汤《温病条辨》作为阴虚肠燥证治疗的主方,将济川煎《景岳全书》作为脾肾阳虚证治疗的主方,将黄芪汤《金匮翼》作为肺脾气虚证治疗的主方[10].临床实践中以这些治疗主方为基础,随症加减.由于临床上本病各个证型常常相互兼夹,所以对于此病的治疗,并不仅仅拘泥于上述证型对应的中医经典方.在临床实践中,有许多医家在此基础上继承创新制成有效的经验方来治疗本病.

2.1.1 中医经典方及化裁治疗: 郑和平[21]等人使用逍遥散联合四磨汤加减内服治疗IBS-C,发现可显著改善IBS-C症状,同时还能减轻不良情绪,提高患者生活质量,并能调节多种脑肠肽因子,改善脑-肠轴紊乱情况,有较好的临床疗效与安全性.简丽妹[22]等人对以四磨汤为基础方治疗IBS-C的多个研究进行了Meta分析,结果表明四磨汤与其它药物联合使用有较好的治疗效果.朱明群[23]、张骞[24]等人在两个独立开展的研究中使用麻子仁丸加减治疗IBS-C,结果显示麻子仁丸组有效率分别为93.9%和92.5%;而对照组的有效率分别为84.8%和75.0%,两个研究都对麻子仁丸治疗IBS-C的疗效进行了肯定.黄礼[25]等人研究了麻子仁增液汤治疗IBS-C的临床效果,发现可改善患者临床症状,调节机体肠道菌群,有效提高生命质量.黄义冬[26]使用自拟黄芪汤治疗IBS-C,发现其具有辅助治疗作用,还有助于增强临床疗效,改善临床症状.

2.1.2 临床经验方治疗: 黄娟[27]自拟疏肝理气导滞汤(药物组成: 柴胡20 g,白芍15 g,合欢花15 g,香附10 g,木香5 g,郁金10 g,乌药10 g,大黄10 g,枳实10 g,甘草9 g)配合西药治疗IBS-C可有效提高临床疗效,明显减轻患者的临床症状,提高患者的生活质量.翟新影[28]等人观察了自拟悦肠汤(柴胡、炒枳实、木香各12 g,白术、白芍各10 g,姜半夏9 g,玫瑰花、姜厚朴、陈皮、大黄、甘草各6g,兼脾气虚弱者,加黄芪、党参各10 g,兼阴液不足,加生地、麦冬、玄参各10 g) 治疗的43例IBS-C患者,发现本方不仅能改善临床症状,提高生活质量,并具有降低复发率的优点.杨倩[29]以“浊毒理论”为指导创制麻枳降浊方(药物组成: 枳实6 g,火麻仁10 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g)治疗IBS-C,每获良效.田耀洲[30]用自拟方运脾柔肝方(药物组成: 生白术30 g,白蒺藜10 g,党参10 g,黄芪10 g,当归10 g,白芍10 g,决明子15 g,莱菔子15 g,枳实10 g,厚朴10 g,生甘草6 g)治疗IBS-C,发现运脾柔肝方更能改善患者的烦躁易怒、嗳气呃逆等相关临床症状.熊娜[31]等人在研究中观察了自拟方八味汤治疗IBS-C的临床疗效,将八味汤(药物组成: 太子参15 g,麦冬10 g,生地20 g,熟大黄5 g,厚朴10 g,枳实10 g,火麻仁30 g,杏仁10 g)治疗组与西药对照组比较,发现八味汤治疗组总有效率为90.5%,明显高于对照组的76.6%.

2.2 IBS-C的中医外治疗法 中医对于IBS-C的治疗方法多种多样,除了上述在辨证基础上用中药治疗的方法外,还有针灸、穴位贴敷、耳穴贴压、穴位埋线、心理疗法等外治法.吕智豪[32]等人运用循证医学的方法评价了中医外治法治疗IBS-C的临床疗效,发现中医外治法治疗IBS-C疗效可能优于常规西药,且安全性较高,不良反应少.薛宇晗等人[33]分析了治疗IBS-C的针灸处方,发现高频穴位有天枢、足三里、上巨虚、大肠俞、中脘等,针灸治疗遵循以循经取穴为主、辨证取穴为辅的原则,且具有特定穴治疗这一特点.陈春华[34]观察了朱琏针法配合疏香灸、中医五音疗法治疗IBS-C,发现可有效提高患者的临床治疗效果,改善临床症状,缓解负性情绪.刘宇聪[35]等人探究了疏肝行气方脐敷治疗IBS-C,与乳果糖治疗组和四磨汤口服液治疗组进行对比,发现疏肝行气方脐敷治疗能够有效改善患者症状,同时能提高治疗效果并改善患者生活质量.徐欢[36]等人运用穴位埋线配合耳穴贴压治疗IBS-C,穴位埋线的取穴为: 大肠俞、天枢、上巨虚;耳穴贴压的取穴为: 大肠、小肠、脾、交感和内分泌.与使用西药枸橼酸莫沙必利胶囊的疗法进行对比,结果显示穴位埋线配合耳穴贴压疗法可有效改善患者的便秘相关症状.刘菲[37]使用耳穴贴压加穴位贴敷治疗IBS-C,即在对照组的基础上使用耳穴贴压加穴位贴敷,耳穴贴压取穴为: 胃、大肠、小肠、直肠、脾、肺、肾、交感、三焦;穴位贴敷是应用枳实、厚朴、大黄、芒硝等药物制成敷贴,并将其贴于天枢(双)、神阙两穴位处,研究结果显示治疗组总有效率为90.5%,而单纯口服马来酸曲美布汀的对照组的有效率只有76.2%.于姣[38]等人运用中药灌肠(灌肠方组成: 白及、炒白芍各10 g,木瓜、红藤、地榆炭、延胡索各12 g,败酱草、生山药、槐米各15 g)来治疗IBS-C,研究中对照组患者给予乳果糖口服液,实验组在给予乳果糖口服液的基础上再给予中药灌肠,结果发现给予中药灌肠组的治疗总有效率为91.4%,与仅给予乳果糖口服液的对照组的有效率77.1%相比,明显较高.

2.3 中西医结合治疗 中西医结合治疗往往能取得显著疗效.谢晓铿[39]等人在研究中,将西药与西药加增液汤的对IBS-C的治疗效果进行了比较,结果发现西药加增液汤的总有效率为96.00%,单用西药组的总有效率为76.00%,西药联合增液汤治疗IBS-C中医证属阴津亏虚型的临床疗效较优,且具有复发率低的优点.窦欣[40]等人使用马来酸曲美布汀片联合耳穴贴压、六磨汤治疗IBS-C,发现与单用马来酸曲美布汀片相比,联合治疗可显著提高治疗效果,并有效调节胃肠功能,促进排便,还具有良好的安全性.许栌尹[41]等人在莫沙必利的基础上联合耳穴贴压治疗IBS-C,发现与单用莫沙必利相比,联合组不仅能纠正肠道菌群紊乱,而且能调节脑肠肽的分泌,加快肠道传输功能的恢复.王志强[42]等人研究了补中益气汤联合乳果糖治疗IBS-C,发现两者联合组和单用乳果糖的对照组的总有效率分别为97.78%(44/45)和82.22%(37/45),说明两者联合治疗效果更好,同时还发现了联合使用可较大幅度改善患者血液中生长抑素、5-羟色胺、P物质和神经肽水平.鞠中斌[43]在用复方聚乙二醇电解质散的基础上加用气滞胃痛颗粒治疗IBS-C,发现二者联合使用不仅能改善患者的腹痛、腹胀、排便次数和粪便性状,还可以改善患者胃肠道功能,止痛镇静.王雪娇[44]等人分别使用双歧杆菌、大柴胡汤加减以及两者联合治疗IBS-C,发现联合组的治疗效果优于单用双歧杆菌或大柴胡汤.

3 结论

综上所述,中医学对于IBS-C病因病机的认识和治疗手段取得了一定的进步,中医药治疗具有治疗效果好、复发率低、无明显不良反应的特点.但研究中也存在一些问题,如实验设计不够严谨、样本量不够大、评价指标不够规范等.相信随着研究方法的逐渐完善,中医辨证施治的的独特优势将会进一步得到展现.当然中西医结合治疗方法的多样性也为我们提供了更多的选择,在今后的临床实践中,我们医务工作者需要结合实际情况,以解决患者病痛为根本目的,综合考虑制定出最适合每一位IBS-C患者的治疗方案.此外,随着人们对“脑-肠轴”概念认识的进一步深入,5-HT代谢异常等因素在IBS-C发病过程中的重要作用越来越被广泛重视,但是相关的研究尚不完善,仍需增强相关内容的研究,或可将基于5-HT信号系统的诊疗方法与调节肠道菌群、心理治疗、改善生活方式等其他治疗方式相结合,从而更加深入地研究IBS-C的病理机制和治疗手段.期待更多、更优的治疗IBS-C的方法和药物被研发出来.