OCTA在高度近视眼视网膜、脉络膜血流及厚度方面的研究进展

张秀艳，宋继科，吴秋欣，田庆梅，毕宏生，3

近视是一种最常见的眼科疾病，随着电子技术的发展，近视的患病率逐年升高，有研究预计至2050 年，全球将有47.58 亿人患病，约占世界总人口的49.8%，其中高度近视约占世界总人口的9.8%[1]。高度近视目前已成为全球第二大致盲性眼病，它不仅会使眼轴延长，而且会导致一系列的眼底并发症，如后巩膜葡萄肿、黄斑裂孔、视网膜脱离、视网膜下新生血管、脉络膜萎缩等[2]。因此，了解高度近视眼早期视网膜、脉络膜厚度及血流的变化，对高度近视患者防止眼底病变的发生具有重要的意义。尽管有研究[3-7]显示近视患者存在血管减少，视网膜变薄的现象，但是得到的测量结果都是二维图像且反映的是眼部大血管，无法实现视网膜深层血管及微小血管的成像及定量测量。

最近几年，光学相干断层扫描血管成像技术（optical coherence tomography angiography,OCTA）因具有无创、快速、高分辨率、可重复性好的特点已广泛应用到眼科临床诊断中[8]，与传统的眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）和吲哚箐绿造影（indocyanine green angiography,ICGA）相比，它可分层检测视网膜浅层、深层及脉络膜毛细血管网的血流密度，甚至可以检测到脉络膜的中大层毛细血管丛，无需注射造影剂，避免了造影剂产生的一系列不良反应[9]。目前，OCTA 有两种成像系统，分别为频域OCTA（spectral domain OCTA,SD-OCTA）和扫频光源OCTA（swept source OCTA,SS-OCTA），SS-OCTA 成像速度快、穿透深度深，且不受混浊的屈光介质影响，能清晰的对脉络膜甚至是巩膜进行成像，适合于病理性近视的研究，但由于SSOCTA 研发成本高，难度大，目前应用最广的仍是SD-OCTA。利用OCTA 对同一位置进行多次扫描，再通过相关算法可实现血管的三维成像，可定量分析黄斑不同部位视网膜的厚度、血流密度、无灌注区面积及脉络膜的血流情况，研究高度近视与视网膜、脉络膜血流及厚度的关系，从而探讨高度近视的发病机制[10]。现对OCTA 在高度近视眼视网膜、脉络膜血流及厚度方面的应用作一简要描述。

1 OCTA在高度近视眼视网膜血流及厚度方面的应用

1.1 视网膜血流

OCTA 将眼底血流图像自动分为4 层，分别为视网膜浅层毛细血管（从内界膜到内丛状层）、视网膜深层毛细血管（从内丛状层到外丛状层）、外层视网膜毛细血管（从外丛状层到玻璃膜）及脉络膜毛细血管（玻璃膜以下）。通过En-Face模式可定量观察到各层的血流密度。

1.1.1 视网膜浅层及深层血流密度 国内外的学者对近视眼视网膜血流密度进行了研究，但是结果差异较大。UCAK T等[11]利用OCTA 对高度近视患者进行血流密度的研究，发现与正常对照组相比，高度近视组浅层和深层黄斑中心凹处视网膜血流密度均降低，SU L 等[12]运用SS-OCTA 也发现了上述现象。而MO J 等[13]的研究则发现，高度近视眼与正常眼相比，黄斑处的视网膜血流密度没有明显降低。GOLEBIEWSKA J 等[14]利用OCTA 对比研究了近视组与正常组的血流密度情况，发现随着近视度数的增长，黄斑中心凹处的血管密度变化不明显，而黄斑中心凹旁的血管密度是降低的。VENKATESH R等[15]的研究发现，随着近视的发展，浅层及深层血管层的血管密度是增加的，且深层血管层的血管密度与眼轴长度呈正相关。推测产生这些差异的原因可能与患者的年龄、研究部位及排除、纳入标准不同有关。

1.1.2 视网膜黄斑中心凹无灌注区面积 黄斑中心凹无灌注区（foveal avascular zone,FAZ）是位于黄斑中心凹处被视网膜中央动脉颞侧分支围绕而成的中央无血管区[16]。SUNG MS 等[17]发现，随着近视度数的增长，眼轴长度的延长，FAZ的面积是增大的。CHENG D 等[18]也发现相同结论，高度近视组与正常组相比，FAZ 的面积扩大，分析出现这一现象的原因：一方面是由于近视的发展，视网膜厚度变薄，视网膜所需氧含量减少，从而导致血管密度降低，FAZ面积扩大；另一方面是由于眼轴的延长，导致巩膜对黄斑部视网膜牵拉严重，从而使FAZ 牵拉性变大。而MILANI P 等[19]则发现高度近视眼与非近视眼在FAZ 面积大小方面没有显著的差异。LENG Y等[20]的研究与MILANI P 的研究结果一致。以上研究说明，FAZ 面积与近视的关系目前尚无明确的定论，仍需进一步的深入研究。

1.2 视网膜厚度

关于近视眼视网膜厚度方面的研究，也有较多的争议。以往的研究显示：在近视患者中，其不同区域的视网膜厚度均比正常组变薄，该研究认为，随着近视的进展，眼轴不断延长，视网膜由于巩膜的机械拉伸而变薄[21-22]。而LUO HD等[23]的研究则发现随着近视的增加，视网膜的厚度变厚，其认为随着近视的增加，眼轴的延长，内界膜及后极部玻璃体会牵拉视网膜，导致视网膜色素上皮层渗出性水肿、增厚，从而使整个视网膜的厚度增加。最近研究[14]发现，随着近视度数的增加，黄斑中心凹处的视网膜厚度变薄不明显，而黄斑中心凹旁及周边部的视网膜厚度变薄比较明显，出现这种现象的原因可能是由于中心凹处有内界膜及后极部玻璃体与视网膜紧密相连，产生了一反作用力来抵消巩膜对视网膜的牵拉，从而使黄斑中心凹处的视网膜厚度没有明显变薄，而中心凹旁及周边部的视网膜由于巩膜较大的机械牵拉，使视网膜厚度明显变薄。可见，关于近视眼视网膜厚度的变化机制仍需进一步的发现和探讨。

2 OCTA 在高度近视眼黄斑区脉络膜血流及厚度方面的应用

脉络膜是眼部富含血管的组织，其内层毛细血管通透性高，主要用于营养外层视网膜。当脉络膜的血管形态和功能发生异常时，会导致一系列常见的视网膜疾病，如高度近视眼视网膜脉络膜萎缩、中心性浆液性视网膜脉络膜病变、年龄相关性黄斑变性等[24]。此外，还有研究[25-26]发现，在高度近视眼中，脉络膜的组织学异常较视网膜出现的更早。因此，检测高度近视眼脉络膜的血管形态及厚度是非常必要的。

2.1 脉络膜血流

MAYSS AS等[27]对近视患者行SD-OCTA 检查，发现高度近视眼脉络膜微血管丛内的血流不足区域较正常组是明显增大的，同时，脉络膜毛细血管总空腔数量减少，但总流动空腔面积和平均流动空腔面积明显增多。而MILANI P 等[19]研究发现高度近视眼与非近视眼在脉络膜毛细血管灌注区大小方面没有明显的差异。WANG X等[6]也认为高度近视组旁黄斑区脉络膜血管指数及脉络膜血流密度较正常对照组没有明显变化。针对近视眼脉络膜血流的变化仍存在争议，对不同的研究指标需深入地探索。

2.2 脉络膜厚度

对于脉络膜厚度的研究，目前应用较广的是光学相关断层扫描深度成像（OCT-EDI）技术，但是在进行参数相关分析时，因为仪器测量的不同，结果分析可能发生偏颇。现有研究发现OCTA 不仅可以实现血流密度的定量测量，同时还可以测量脉络膜的厚度，实现了数据来源的统一性，使相关分析变得更加方便、可行[28]。现在关于近视眼脉络膜厚度的研究，存在的主要观点是随着近视的发展，眼轴的增长，脉络膜厚度逐渐变薄[29]。ZHANG S 等[30]应用OCTA 对近视豚鼠的脉络膜厚度进行研究，发现在自发性近视、单眼形觉剥夺性近视、晶体性近视中存在脉络膜变薄的现象。MIN CH 等[31]运用SD-OCTA 研究了高度近视患者与正常患者脉络膜的变化情况，发现高度近视眼的黄斑中心凹下的脉络膜厚度较正常眼明显变薄。同时，也有研究显示，当近视度数达到-21.00 D时，脉络膜几乎观察不到[32]，推测高度近视眼眼底病理性改变与脉络膜的厚度变薄有密切的关系。

3 OCTA的局限性

由上面的研究可以看出，OCTA 与原有的眼底血管造影技术相比，具有较多的优势，但是作为一种新兴的技术，OCTA 仍有其局限性：第一，OCTA 的扫描范围较小，主要扫描黄斑及视盘区域[33]。第二，有些高度近视患者由于视力不佳、玻璃体混浊，其固视能力较差，配合度不佳，会产生大量的伪影，影响结果的准确性[34]。第三，高度近视由于眼轴的过度增长，眼部形态结构发生改变，导致自动分层准确性下降，需手动进行分层，耗时较长[35]。第四，虽可见脉络膜毛细血管网，但由于上方血管投射到深层，会产生一定的投射伪影，对测量结果会产生影响，同时现在的技术还无法测量脉络膜深层大血管，且对脉络膜的血流密度无法进行定量分析，需借助外部的软件实现。第五，由于研究者使用的仪器设备不同，研究结果会产生一定的差异[36]。

4 小结

对于高度近视及其眼底并发症，目前尚无有效的治疗方法，最有效的措施是定期随访观察，及时发现威胁视力的眼底病变。OCTA 可无侵入性的对视网膜、脉络膜的血管、厚度进行断层成像，从而更好的了解视网膜、脉络膜的血管改变，更好的监测高度近视眼底高危风险因素，做到早评估、早诊断、早治疗。虽然OCTA 具有很多优势，但作为一种新兴的技术，仍具有一定的局限性，相信随着科学技术的进步，其在眼科临床及科研中将有更大的应用前景。