女性压力性尿失禁术前评估及术后并发症处理：西安交通大学第一附属医院经验(“大家泌尿网”观看手术视频)

李旭东，杜岳峰，刘润明，贺大林，王明珠

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指支持尿道的肌肉及其他组织(盆底肌)或控制尿道的肌肉(尿道括约肌)减弱，当打喷嚏、咳嗽、大笑、运动或体力活动等腹内压突然增加时，尿液不自主从尿道漏出的现象[1]。全世界大约有35%的女性受其影响，欧美国家的发病率达12.8%～46%。国内的发病率也非常高，北京地区流行病学调查显示 60岁以上女性发病率约为63.5%[2]。外科手术治疗是中重度SUI的重要治疗方法，1990—1993年PETROS和ULMSTEN教授提出了女性压力性尿失禁尿控的新理论，并在此理论基础上发明了经耻骨后尿道中段无张力悬吊术(transretropubic tension free vaginal tape,TVT)[3]，后又出现经闭孔尿道中段无张力悬吊术(transobturaor tension-free vaginal tape,TOT/TVT-O)[4]和单孔尿道中段无张力悬吊术(single incision mini sling tension free vaginal tape，SIMS-TVT)。TVT系列手术自从问世以来由于其操作方便、疗效可靠等优势，迅速地成为全世界使用最多的女性SUI手术治疗方法，取得了良好的临床效果。NILSSON[5]报告TVT术后10年有效率仍然超过90%。但随之而来也产生了许多手术相关并发症，特别是在合并其他下尿路疾病的SUI患者发生率更高，如排尿困难、尿潴留、新发尿急、膀胱穿孔、吊带侵蚀、出血、神经及肠道损伤等，究其原因除了手术操作的问题，很多是因为术前没有严谨的手术评估，术后对并发症的处理缺乏经验造成。西安交通大学第一附属医院自2003年11月以来已完成近3 000例手术，大量的临床实践积累了丰富经验，并筛选出了适合临床工作术前评估与术后并发症处理的方案，其内容与目前已发表各类指南及共识内容并不完全相同。

1 术前评估

SUI患者在确定准备手术治疗后，都要进行充分的术前评估，以避免术后并发症的发生。

1.1 一般评估

1.1.1病史 全身情况，漏尿次数及严重程度；有无合并其他类型尿失禁；是否有排尿困难、尿痛、尿急等症状；有无慢性咳嗽和便秘；既往手术史特别是盆腔手术史；生育史、生育方式，第二产程是否困难等。

1.1.2查体 一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。仔细检查外阴有无皮肤感染，皮疹；有无盆腔器官脱垂及程度，双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力；肛门指诊检查肛门括约肌肌力，有无直肠膨出；外阴皮肤感觉、球海绵体肌反射等。

1.1.3咳嗽漏尿实验 膀胱在良好充盈的情况下，进行咳嗽漏尿实验，仔细观察漏尿量及尿道活动度，咳嗽时阴道前壁有无膨出或外卷，中段尿道高活动性，可认为是成功的前兆。单独腹部漏点压的测定对预测TVT术后效果的价值有限，活动度大的患者术后成功率更高。尿道高活动性的老年女性和年轻女性的治愈率并没有统计学差异。但老年女性术后出现排空障碍和新发尿急的概率要高于年轻女性。棉签实验有一定的不适感，作为可选择检查，棉垫实验术前准备并无必要。

1.1.4一般术前实验室检查 一般术前实验室检查，特别是尿常规检查，泌尿系感染必须在术前充分治疗。

1.1.5尿流动力学检查 尿流动力学检查为怀疑合并其他下尿路功能障碍的补充检查，对术后症状预测有帮助，有助于患者并发症的分析。

1.1.6泌尿系超声 泌尿系超声残余尿测定为术前常规检查，可判断是否存在膀胱排空障碍，是否有肾积水，泌尿系结石等其他疾病，一旦发现需重新制定治疗措施。

1.2 术前特殊情况①尿道活动度较差的患者，要考虑固有括约肌障碍的可能，需行尿流动力学检测，手术尽可能选择经耻骨后TVT术，避免使用TOT(TVT-O)或SIMS手术方式。②合并尿道憩室或者膀胱(尿道)阴道瘘尽可能不要同期手术，选择分期手术，应首先治疗尿道憩室和膀胱(尿道)阴道瘘，同期手术会增高术后伤口感染或吊带侵蚀的概率。③存在宫颈癌、直肠癌、盆腔或阴道放疗的患者，要根据具体情况决定手术方式，如阴道条件差，血供不良，阴道黏膜菲薄，其术后伤口不愈合的风险较大，应尽可能避免合成吊带手术，可以选择其他手术方式。④合并II度及以上前盆脱垂(阴道前壁脱垂)的患者必须同时行盆底脱垂治疗，否则术后容易发生排尿困难或尿潴留。也可先行盆底脱垂手术，特别是经阴道手术，大部分患者盆底手术后尿失禁可明显好转，术前可与患者充分沟通，选择同期手术或分期手术均可。⑤神经源性膀胱合并SUI患者在充分评估后，可行尿道中段无张力吊带系列手术(3种方式均可)，但需告诉患者术后有尿潴留风险，有长期间歇性导尿可能。⑥以SUI为主的混合性尿失禁，其术后的生活质量有明显提高。单纯SUI患者术后2%的病人会出现新发尿急的症状，远期大约6%的患者会有尿失禁复发的症状[6]。

总之，所有患者在确定行手术治疗后都要进行充分的术前评估以避免术后并发症的发生，也使患者对术后出现的情况有所预见，减少术后医疗纠纷发生。

2 术后管理及并发症处理

2.1 膀胱损伤主要发生在经耻骨后TVT术后，常见于有腹部盆腔手术病史的SUI患者，文献报道其发生率约2.54%[7]。术中发现是避免术后并发症的关键，如手术中发现不正常血尿或阴道伤口淡红液体流出，则提示膀胱损伤，膀胱镜应作为经耻骨后TVT的常规检查，要特别警惕个别患者穿刺针仅损伤膀胱肌层，但未穿破膀胱的现象，此类患者易发生迟发性膀胱吊带侵蚀。防治措施：①长针头从腹壁穿刺点沿耻骨后方穿刺路径注入生理盐水，每侧20 mL，形成人工水囊扩大膀胱与耻骨之间的间隙。②穿刺时保持膀胱处于空虚状态，用导引杆将膀胱推向穿刺针相反的一侧约45°(可用膀胱镜闭合器作为导引杆)，穿刺针紧贴耻骨面，确保穿刺过程在耻骨后间隙内完成。③发生穿孔时，拔出穿刺针，可将阴道端穿刺孔多层可吸收线缝合，然后重新游离，再次穿刺，术后留置导尿管10～14 d，拔除尿管前持续应用抗生素(含静脉抗生素5 d)，口服M受体阻滞剂或者β3受体激动剂。

2.2 耻骨后血肿经耻骨后TVT术耻骨后出血发生率并不低，文献报道大约为4%[8]，但需要再次外科干预的患者较少。临床主要表现为下腹胀痛、排尿不畅，彩超可以明确诊断。防治措施：①有轻微临床症状可不予处理，大多可自行吸收，疼痛明显可口服非甾体类止痛药。②出血量较多，检查有无术前常规检查未发现的凝血障碍性疾病，如存在问题，请专科协助治疗。③阴道填塞，膀胱充盈250～300 mL液体。Foley’s导尿管气囊注水60 mL，适当牵引导尿管，牵引力500 g左右。④如出血量较大，患者血压、红细胞压积及血红蛋白较大幅度降低，需要手术治疗或血管介入治疗。个别患者围手术期摄入液体过少，血压发生变化，在实验室检查前，快速大量静脉非红细胞液体输注可能会造成红细胞压积和血红蛋白过度下降假象。⑤若病情稳定，耻骨后血肿一般不需特殊处理，多可自行吸收。若血肿液化，吸收困难，症状明显，可行B超引导下穿刺引流。

2.3 吊带侵蚀膀胱、尿道及阴道吊带侵蚀发生原因较多，如术中损伤未及时发现；吊带放置不平整；非大网孔网片吊带编织过于紧密；吊带与组织相容性差发生排异反应；有宫颈、直肠放疗史或雌激素的缺乏导致阴道黏膜壁菲薄，血供及延展性差，不易愈合；术中游离过于广泛或分层游离影响皮瓣血供；吊带过紧对尿道产生长时间压迫；术后因排尿困难或尿道狭窄行尿道扩张术等。防治措施：①尽可能使用大网孔超细纤维轻质网片，吊带侵蚀若首先暴露于阴道，小于0.5～1.0 cm2的侵蚀可使用雌激素软膏涂抹1～3个月，保守无效或侵蚀面积大于1.0 cm2应急早手术治疗，剪除超出阴道壁的网片，重新多层缝合，利用自身组织做好尿道的支撑，缝合时避免张力过高，必要时行阴道皮瓣转移，大部分患者术后尿失禁不会复发。②如局部有感染，及时清理感染灶，控制感染。③膀胱或尿道侵蚀网片，可使用膀胱镜下的剪除或激光烧灼，形成结石可行气压弹道或钬激光碎石术。

2.4 排尿困难及尿潴留排尿困难和尿潴留在TVT、TOT(TVT-O)、SIMS手术均有发生，但耻骨后TVT术较多，其发生原因与吊带的过紧、膀胱收缩力差及术后尿道水肿都可能相关，是TVT术常见和初学者最担心的并发症之一，发生率为0.6%～26%[9-10]。防治措施：①对于术前就已发现膀胱残余尿量较多、排尿速度较慢的患者，尽可能选择其他治疗方式，若治疗无效，患者手术意愿强烈，应充分告知术后有尿潴留的风险，可能需要长期间歇性导尿。有文献报道膀胱容量大(>800 mL)、残余尿量多(>100 mL)、尿流率低(<15 mL/s)患者术后发生尿潴留风险较大[11]。②SUI合并II度以上前盆脱垂需同时行盆底脱垂手术，否则术后发生尿潴留的可能性较高，也可先行盆底脱垂手术，术后重新评估尿失禁情况，判断是否需要再次手术治疗SUI。③手术后早期排尿困难存在伤口水肿的可能，可留置导尿或者间歇性导尿，3周后如排尿困难仍然存在，残余尿量较多则须行吊带松解术。具体操作：于正中切口旁1.5～2.0 cm触摸到吊带，纵行切开阴道壁约1.5 cm，剪断吊带，残端向尿道正中游离1.0 cm，也可从正中原切口进入，但寻找吊带有时较为困难，特别对于轻质网片，松解吊带后，SUI一般不会复发。④术后仅有排尿困难、无尿潴留者，需进一步的观察，可口服α受体阻断剂；如出现膀胱过度活动症状，要考虑术后高压排尿可能，也需松解吊带，建议复查尿流动力学或膀胱镜，明确有无梗阻存在。长期尿道扩张或口服α受体阻滞剂，并不能缓解吊带所造成的排尿困难，长期膀胱出口梗阻合并膀胱过度活动，治疗更加困难。⑤神经源性膀胱合并SUI，术后部分患者需长期口服M受体阻滞剂，存在尿潴留可能，术前应明确告知术后有长期间歇性导尿的可能，患者可以选择自己的生活方式和治疗方案。

2.5 术后尿失禁术后尿失禁有两种可能，一种为术后尿失禁未缓解或者部分缓解。另一种为术后尿失禁再次复发。出现术后尿失禁不缓解的可能原因：术后新发尿急；术前存在膀胱过度活动；吊带放置过松或位置不正确，未放置在尿道中段，过于靠近膀胱颈或者尿道外口；术后尿失禁再次复发与多种因素有关，比如尿道括约肌功能障碍；盆腔器官脱垂；膀胱过度活动；患者激素水平下降和吊带移位等。防治措施：①术后即刻出现的尿失禁，应检查膀胱残余尿量，排除充盈性尿失禁的可能。如残余尿量过多，按排尿困难处理；残余尿量正常，可口服抗生素、M受体阻滞剂或β3受体激动剂，进行盆底肌肉锻炼如凯格尔训练或生物反馈、电刺激；阴道局部外用雌激素软膏以改善阴道及尿道黏膜状态，大多症状可以缓解。②术后尿失禁复发，需寻找其原因，如为典型的SUI症状，首先给予保守治疗包括盆底肌肉锻炼，口服盐酸米多君或度洛西汀，局部外用雌激素软膏；保守治疗无效，需再次行手术治疗。再次手术建议选择不同路径手术方式，部分患者行原吊带折叠术也有良好的效果；如为急迫性尿失禁，可使用M受体阻滞剂[12]或β3受体激动剂，要考虑吊带所造成的新发尿急可能，保守治疗无效，在充分论证后可调整吊带位置或去除吊带。③其他方式如膀胱颈部注射填充剂，人工括约肌等治疗SUI术后复发价格昂贵，在国外有病例报道，国内应用较少。

2.6 吊带相关大腿内侧，腹股沟疼痛主要发生在经闭孔吊带术后，发生率约为4%～10%[13-14]，据我院单中心经验，大多在术后2周～2个月内逐渐缓解，多因为手术中吊带穿过了大腿内侧肌群，对肌肉群、肌腱和闭孔神经的分支产生压迫所致。防治措施：①手术体位，大腿尽可能外展与腹壁成直角，充分暴露大腿内侧肌肉并使其保持一定张力，穿刺点选择因人而异，不可机械地依照产品说明书选择大腿皱褶外2.0 cm为穿刺点，应选择肌肉最薄弱部分穿刺，一般选择短收肌和长收肌下方与大腿皱折交界的凹陷处。②术后疼痛对症处理，可用非甾体类止痛药，局部热敷，也可采用利多卡因+地塞米松疼痛点封闭，大多可以缓解。③疼痛持续不缓解，需再次手术去除疼痛侧吊带，去除吊带后由于瘢痕形成，短期内仍会感疼痛，此时可对症处理。

2.7 伤口感染术后伤口感染的原因较多，患者一般情况较差，阴道壁慢性炎症血供不良，阴道壁过薄；既往有盆腔肿瘤放疗病史；糖尿病、长期服用免疫制剂或手术中阴道壁分层游离均会造成术后伤口感染。临床发生率并不高，一般小于1%[15]。防治措施：①吊带手术属于植入物性手术，感染预防为关键，保证术前泌尿系无感染，术中阴道切口足够的血供及厚度，无菌手术原则等。②术后可适当延长外阴消毒时间(本中心术后使用III型阿尔碘消毒1～2周)，两周内每2 d温水坐浴或阴道冲洗1次，使阴道分泌物能充分稀释引流。③一般感染口服抗生素，局部消毒，涂抹抗生素软膏如百多邦、红霉素软膏等；若局部脓肿形成需外科引流，必要时剪除局部吊带。④肥胖女性，其手术的成功率可以和正常体重女性一致，但手术创面感染和坏死性筋膜炎的发生率要高于正常体重女性。因此，对于病态肥胖患者，抗生素预防性治疗标准要进行调整。

2.8 其他并发症其他并发症如输尿管损伤、闭孔血管损伤、髂外血管损伤、肠道损伤等，一般发生概率较低，应根据具体情况处理。输尿管损伤可留置双J管或行输尿管再植术；闭孔血管及髂外血管损伤，保守治疗无效需行介入治疗；肠道损伤需要行肠道修补术或肠造口术[16]。

3 小 结

目前，经阴道尿道中段无张力悬吊术在临床上得到了广泛开展，但同时，一些不规范处理也逐渐暴露了出来。对于SUI患者，一旦选择手术治疗，必须经过严格的术前评估，需与患者充分沟通，让其了解手术的具体操作过程、手术获益以及可能出现的异常情况；对于特殊复杂SUI患者，术后生活方式可能发生改变，应详细告知；神经源性膀胱合并SUI患者在术前须进行间歇导尿训练。总之，减少术后并发症的重点在于围手术期科学的评估管理和良好的手术操作，一旦并发症出现，保守治疗效果不佳，应积极外科干预，长期观察等待并不利于患者的最终预后。