张喜奎教授运用柴苓汤治疗肾性水肿经验拾萃

郑玮楠，张喜奎

(福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003)

0 引言

水肿之患，乃由水液代谢失常，全身或局部液体积聚而成，多见于头面、四肢、胸腹、腰背，甚至全身。西医病因涉及肝源性、心源性、肾源性及内分泌性等，文章系探讨肾性水肿的治疗[1]。

业师张喜奎教授，主任医师，博士生导师，行医40余载，长期从事经方辨治各种疑难杂症工作，为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。行医期间，临床结合教学，对于肾脏疾病运用经方辨治更有其独特见解，并著有《肾脏病六经辨治》一书，辨病辨证，遣方用药，精准把握，疗效昭彰。现就张师运用柴苓汤治疗肾性水肿经验稍作介绍，以飨同道，兹请各位同道借鉴。

1 水肿的辨析

水肿病名，早在《内经》中便有记载，称之为“水病”及“水气”等，因其症状不同又有不同分类，如风水、涌水等，散在分布在各篇。而《金匮要略》中就设了专篇“水气病脉证并治”进行探讨，将其分为风、皮、正、石四水及黄汗五种类型，并有与之对应的治法方药。到了宋代，医家严用和则将水肿分为阴水、阳水两大类，为后世所通用。

论其病因病机，《景岳全书·肿胀》中所言最为贴切“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气化不精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”[2]。故后世医家多宗此旨，认为水肿为患乃肺脾肾三脏的功能失调，水液代谢失常所致，其中“以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。”肺居于上，为水之上源，主通调水道，当外邪干肺，水道不畅，则发为水肿；脾坐中洲，运化水湿，为化水之主力，当邪阻于脾或饮食内伤，中土水湿不化，积聚而成水肿；肾者主水，司开阖，为水之下源，当肾气不足，不能化气行水，以致水液内停，发为水肿。

张师在临证治疗水肿病时，不仅重视对肺脾肾三脏功能的调理，亦十分关注三焦水道是否疏通。《素问·灵兰秘典论》中言“三焦者，决渎之官，水道出焉。”而在《灵枢·本输》又云“三焦者，中渎之府也，水道出焉。”认为三焦系人体营卫水火游行之通路，交通内外，其主司人体水道[3]。《中藏经·论三焦寒热生死顺逆脉证之法》又言：“三焦者，人之三元之气也。号曰中清之腑，总领五脏、六腑、荣卫、经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其余周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”故张师以为少阳作为表里出入之门户，营卫水火升降之枢纽，表里出入有常，营卫水火升降有序本自不病。在肾脏疾病中，当外邪侵袭，郁于少阳，气机升降不畅，三焦水道受阻，水液不循常道，泛溢肌肤，亦发为水肿；因胆火内郁，干犯脾胃，常又兼有胸胁苦满，口苦，心烦，纳呆等症；再则水湿与热邪互结，阻于三焦膀胱，亦见小便不利，小便烧灼疼痛等；另水湿郁遏日久，常使淤血内生，瘀水互结，经络壅堵，三焦水道不通，水肿加重而胶结不愈[4]。故对于“少阳湿热、三焦不利”型水肿患者，以外和少阳，内梳三焦为法，配合化气利水之用，张师以柴苓汤为主治疗肾性水肿，遣方效彰。

2 柴苓汤方证辨析

柴苓汤系小柴胡汤、五苓散方合方而来，两方皆出自于医圣张仲景之手。其中小柴胡汤作为少阳病代表方剂之一，不仅《伤寒论》中有多处提及，在《金匮要略》中亦有论述，如其在呕吐哕下利病篇中治疗呕吐病及妇人杂病篇的热入血室等。其方和解少阳，疏利三焦，主治少阳热郁，三焦不利证。方中柴胡，其性清扬升散，能够疏解少阳经气郁滞，透泄胆经郁热，为君；黄芩其性苦寒，善于清解，清泻少阳胆郁之火，为臣；两药散清结合，相互协作，使气郁通达，火郁升发，则少阳三焦气机通畅。佐以半夏开结气，降逆气，生姜和胃降逆，宣散水气；再配人参、大枣益气养血调血，助正祛邪；炙甘草合人参、大枣扶正，甘调诸药。全方以和解少阳为用，疏利三焦为效[5]。

五苓散方在《伤寒论》及《金匮要略》均有记载，包括太阳病中的“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠.....若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”，痰饮咳嗽病中的“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，霍乱病中的“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”等，有提及的共12条。其方功在温阳健脾，利水渗湿，主治为膀胱气化不利、水气内停之证。方中泽泻为君，其性甘寒，宜入膀胱诸经，燥土泻湿，下达迅速，善决水窦；以茯苓、猪苓为臣，因其淡渗，燥土利水，以助泽泻行水；佐辛温之桂枝，温阳化气，以助运水，白术甘苦性温，健脾燥湿，合桂枝则脾阳得运，协茯苓以燥湿渗水；全方以温阳健脾之力，助膀胱化气行水[6]。柴苓合方，则和解少阳、气机梳利，气化行水、水道通畅。

3 柴苓汤的现代相关药理研究

现代药理研究表明，小柴胡汤组方里，柴胡中所含的柴胡皂苷能够增强免疫力和抗炎[7]； 黄芩里的黄芩甙可抗微生物、提高免疫，进而抑制炎症反应[8]；半夏提取物生物碱具有止吐作用[9]，而另一种提取物半夏苷则能通过刺激激素释放的方法产生抗炎作用[10]； 党参里的有效成分多糖类具有调节免疫力，抑制炎症，以及抗衰老作用[11]。再综合大量的药理研究可知，小柴胡汤可调节免疫应答，抑制炎症[12]，另有研究认为小柴胡汤能够降蛋白尿，保护肾功能[13]。

而五苓散方亦有现代药理证明，方中泽泻里含有某种甲醇热提取物，它具有抗肾炎作用[14]；茯苓中的多糖能够增强免疫功能，还有抗炎作用，其乙醇提取物能够减弱水重吸收，从而产生利尿作用[15]；猪苓中的有效成分猪苓多糖亦具有免疫调节、抑制炎症的作用，而其以不同溶剂提取的猪苓乙酸乙酯浸膏则具有肾脏保护功能[16]；白术里既有某些醇类提取物有抗炎效力，而且其中的挥发油组分具有双向调节作用，能够利尿以及抗利尿[17]；依据大量现代药理研究，五苓散能够调节水通道蛋白、促进尿液排泄，减轻肾脏炎症反应，降低尿蛋白、修复肾脏损伤[18]。

4 随证化裁，适当加减

依据患者病情及病程不同，张师常对柴苓汤作适当调整，以期更加对症。如“参”常用党参或太子参，党参甘平，健脾益气，补力稍弱，太子参甘润微寒，益阴气，补脾土，生晒参多用于元气亏损较大，重在大补元气；且少用大枣、生姜，而以黄芪代之，因大枣滋腻易碍中留邪，生姜常在呕吐时方用，黄芪甘温，既能健益脾气，利水消肿，亦能实表以御外邪。

若中焦湿阻明显，呕恶、腹胀较甚，可加厚朴、苏叶、藿香理中行气，散湿化浊；若见舌质淡暗或有紫斑，或刺痛不移者，血瘀征象，常加益母草、泽兰、丹参等活血利水；若见阳虚者，宜加附子、干姜等以温阳健脾利水；若水肿较甚者，可加大腹皮、葶苈子、车前子等利水消肿，使水从小便而出；若水肿而兼见血尿者，加赤芍、牡丹皮凉血散瘀，三七、小蓟凉血止血；若患者既往有高血压，见头晕耳鸣者，可加天麻、钩藤、石决明、牡蛎等平肝潜阳息风；若湿热蕴结皮肤而见皮肤瘙痒者，可加白鲜皮、地肤子、蝉蜕等祛风利湿止痒；若湿热下注膀胱，见小便灼热疼痛者，加石韦、瞿麦清热祛湿，利尿通淋。

当水肿明显减轻，疾病获得明显疗效的情况下，张师常嘱患者坚持服药以巩固疗效，同时随病情变化而及时调整用药，避免复发。

5 验案举隅

陈某某，男，55岁，2020年06月13日初诊。主诉为：反复双下肢水肿3月余。患者缘于3月余前因感冒后出现下肢水肿不消，就诊于当地医院，查生化提示：白蛋白24g/L，尿常规：尿潜血++，尿蛋白+++。诊断为“肾病综合征”，因患者拒绝，未行穿刺病检。以激素(甲泼尼龙)配合利尿剂、降脂治疗1月余后出院，后续以激素维持。后每起居稍有不慎，下肢便肿，行走不便，痛苦难耐，故来求诊，询知激素规律服用，现下肢浮肿，呈可凹陷性，晨起为著，口苦，咽稍干，纳不佳，心烦，小便烧灼感，见舌淡红，苔薄白，诊脉弦。辨为：水肿病(三焦壅塞，水湿内停)，治法：和解少阳，疏利三焦，方投柴苓汤加减，处方如下：柴胡12g，黄芩12g，姜半夏12g，太子参20g，桂枝20g，茯苓20g，白术12g，泽泻15g，猪苓20g，陈皮12g，石韦15g，丹参18g。共7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。

2020年06月20日二诊：7剂药罢，患者下肢水肿已轻，且食欲较以往增进许多，诸证皆轻，稍觉乏力，舌淡苔白，脉沉。上方加黄芪15g，山楂20g，再进14剂。

2020年07月04日三诊：患者诉药尽肿消，余症亦轻，唯近期家事困扰，偶有失眠，查舌脉同前，于上方加枣仁15g，牡蛎30g，再进7剂，并嘱患者调情志，激素逐渐减量。后患者守上方随症加减调服2月余，激素停而水肿未发，随访一年，诸症皆平，尿蛋白维持在无～1+，尿潜血转常。

按：本案患者因外感治疗不及时，以使外邪不散而入于少阳，邪居少阳，胶结不解，表里出入失常，气机升降无序，枢机不得通利，三焦水道阻塞，致水液不循常道，泛溢肌肤，而发为水肿；少阳枢机不利，胆火内郁，胆火炎上，则口苦而咽干，胆火内扰心神则心烦；少阳邪火，干犯脾胃，中焦运化失司，水谷不行，故纳呆；水湿与邪热结于下焦，膀胱气化不利，小便有烧灼感。查舌按脉，四诊合参，故辨为三焦壅塞，水湿内结之证，治当和解少阳，疏利三焦，方投柴苓汤加减。

方中柴胡升散，透泄少阳之邪，黄芩苦寒，清泻胆郁之火，共以疏理少阳三焦气机；姜半夏辛温而性燥，入脾胃经，和胃降逆，陈皮辛苦温燥亦入脾胃经，理气和中，两药相伍，盖能理气健脾，和胃降逆，脾胃强则水湿得化；太子参甘润，益气扶正，清补脾胃；泽泻以其甘淡，既泻水之有余，亦泻火之偏盛；猪苓淡渗利水道，起阴气以和阳化水，茯苓甘淡，得土味之正，健脾除湿，两药共助泽泻渗湿通利之功；再以辛温之桂枝温阳化气助行水；白术温燥，与茯苓相配健脾祛湿，与桂枝相伍则温阳健脾；酌加石韦，以甘寒之性清热利尿通淋；水不利则为血，张师尤为重视水停日久为瘀，故以丹参活血利水。诸药合用，三焦通利而气机顺，水湿皆化而水肿消。

二诊时患者诉下肢水肿有明显减轻，食欲亦较前明显增进，诸症皆轻，此乃药症相符，水湿渐化之征，稍觉乏力，则思乃脾复不及，固加黄芪益气健脾，山楂消食健脾，健脾促运。三诊时患者水肿大致消除，余症皆轻，近期睡眠不佳，故加枣仁养血安神，牡蛎潜阳安神，以助入眠。

仅此一例，抛转引玉，飨以同道，张师针对少阳湿热，三焦不利证型之水肿。

投以柴苓汤，再随症加减，每每效如桴鼓。