乡村居民过期药品多方治理回收模式的构建

姜玉琴 付晓娟 徐 宏

1.重庆医药高等专科学校药学院（中药学院），重庆 401331；2.中华人民共和国国家卫生健康委员会，北京 100044

随着我国社会医疗保险制度的完善和国民卫生保健意识的增强，居民对药品需求量逐年攀升，2018 年全国医药行业主营业务收入达23 986.3 亿元，同比增长12.6%[1]。同时，医药企业的生产销售模式和居民囤药习惯等原因[2]，导致居家过期药品大量产生。当前，我国年均产生1.5 万吨过期药品[3]，我国约78.6%的家庭备有“家庭小药箱”，其中，80%以上家庭无定期清理习惯，超过有效期3 年以上的药品占30%～40%。过期药品大量囤积会危害身体健康，处置不当会污染环境，还可能经黑产业链返流市场、严重挑战了市场运营规则和法律道德底线[4]。在“药品贵舍不得吃、过期药舍不得丢”的乡村，过期药“回收难、难回收”的现状成为社会顽疾，单纯依靠政府的传统过期药品治理模式难解此困。基于此，本文借鉴多中心理论，形成“比较优势挖掘－公共资源配置－特色治理模式形成”这一理论逻辑，构建起政府、企业、卫生健康单位、高校、科研机构五大主体为中心的多方治理模式，结合调研实践提出“乡村居民过期药品回收多方治理模式”，以期对过期药品治理模式的构建提供理论依据和现实参考。

1 理论分析

过期药品回收处置工作主要由药品监督管理部门进行组织、协调和监督，主要形式包括：全国安全用药月科普宣传、清理家庭小药箱等活动提升居民安全用药和合理处置意识；广药集团，设置“永不过期药店”，开展针对本企业过期药品的回收与兑换[5]；京东、天猫等医药电商平台通过平台扫码下单、预约、物流人员上门回收等方式开展居家过期药品回收。但在我国医疗卫生条件和基础配套设施建设相对较差的乡村，住户少且分散、留守老人和儿童居多[6-7]，几乎无人主动关心“过期药品回收”、健康危害和环境污染相关问题[8]。据第七次全国人口普查数据显示，60 岁以上人口占国有总人数的18.7%，14 岁以下的儿童占全国总人数的17.95%，过期药品囤积家中，老人小孩误食误用率高而不自知[9]。

传统药品回收模式过分依靠政府进行治理难以持续，而相应的最优市场干预手段与治理模式成为研究重点[10-12]。农村居民过期药品回收模式已经引起学界关注，能够确定的是受限于较高运行成本，市场主体难以自发形成利润动机，市场参与主体寥寥无几，相应的回收市场相对单薄，需要相关政策干预调节市场失灵[13]。首先，仅依靠市场治理过期药品回收是较易失败的，宏观层面上过期药品回收具有正外部性。一方面药品回收服务能够改善环境污染，整个社会福利因而得到增进；另一方面药品回收也能够改善医药产业服务质量，保障用药安全，提高行业声誉。药品回收的公益性质决定了在市场治理模式下，药品回收主体会承担较高的治理成本且无利可图，此时逐利性强的回收主体会退出回收市场，而市场上仅留下具有公益性质或富有社会责任的回收主体。此时，药品回收市场的主体较少，而医院、医药高校等公益性组织提供的服务难以满足整个社会的回收需求，整个药品回收市场处于低水平均衡状态，亟须探索一种协调各方利益、促成多方协同治理的回收模式。

基于药品回收治理成本较高，市场主体参与积极性较低的事实，本文构建起“比较优势挖掘－公共资源配置－特色治理模式形成”的逻辑框架，认为若政府能够深度挖掘治理地区比较优势，因势利导合理配置公共服务资源，便也能够形成因地制宜的特色治理模式，以恰当的公共资源配置来克服药品回收治理的高昂社会成本。该模式以比较优势挖掘为起点，认为中国乡村地区在区位地域、人口特征、经济产业等方面具有各自特点，而在一定范围内具有相应的比较优势，在配置药品回收公共资源前应充分规划，因势利导地充分发挥乡村地区潜在的教育资源、产业资源与组织资源，政府作为这些资源的调度者，对资源的配置起着决定性作用。政府进一步整合信息，合理调动了网络、教育、医疗卫生等公共服务资源，利用移动互联网传播信息的便捷性、卫生健康单位和医药企业的智力支持、高校的人力支撑，摆脱政府或者市场的“单中心”管理模式，实现治理主体多元化。政府、企业、卫生健康单位、高校、科研机构等均属于医疗卫生管理的主体范畴，各主体都可通过主导各自医疗卫生领域内的资源而获取经济效益，最终乡村居民通过主动参与过期药品回收治理获得环境改善和健康水平提升福利，形成有效的过期药品多中心特色治理格局。

2 案例背景

本文主要通过异质性区域的典型案例，比较分析不同乡村教育资本优势、产业资本优势与政策资源优势条件下过期药品回收治理的典型模式。案例材料来源于重庆医药高等专科学校“药回安全”的专项调研团队，于2018—2020 年对我国重庆、四川和山西3 个省（市）7 个村镇（包括重庆市沙坪坝区陈家桥社区、重庆市荣昌区安富镇、四川省成都市简阳市太平桥镇太平桥村、四川省资中市鱼溪镇、重庆市黔江区金溪镇清水村、山西省临汾市永和县坡头乡索驼村、重庆市石柱县黄水镇金花村）进行的实地调研。根据分析需要，本文选择重庆市沙坪坝区陈家桥社区、四川省成都市简阳市太平桥镇太平桥村、山西省临汾市永和县坡头乡索驼村作为3 个代表村落，采用观察研究、访谈资料整理和文献二手资料查阅等方法，分析乡村居家过期失效药品的来源与去向。从经验出发，探索建立乡村居家过期失效药品的安全使用指导模式。这对巩固并推进我国部分乡村地区脱贫攻坚成果、实施乡村经济振兴战略、全面提升乡村居民健康水平具有重大意义。

3 案例分析

根据“比较优势挖掘－公共资源配置－特色治理模式形成”的逻辑框架，本文提出如下三种乡村居家过期药品的安全回收模式。

3.1 乡村居民过期药品上门回收模式（教育资源转化－行业资源整合－乡村居民过期药品上门回收模式）

在周围有医药院校，经济条件、居民文化水平、安全用药意识接受度较高的乡村，如何将教育资源优势转化为人力资本，进而在思想意识、行为习惯层面摆脱路径依赖，实现安全药品回收成为关键。针对该类型乡村，其过期药品专业回收的模式可采用校企合作的“乡村居家过期药品定点回收模式”，将医药院校的教育资源植入专业过期药品回收理论，利用高校信息平台整合形成信息传递渠道，以村为单位进行连接，借此形成信息反馈机制，构成乡村过期药品回收治理的完整回路。

3.1.1 依托医药院校实践育人体系提升过期药品回收专业化 一方面依托医药院校志愿团队，保障过期药品回收队伍的专业性和可持续性，医药学生定期前往乡村开展上门回收宣传，以人力资本优势、高校学生的特征打破该类乡村居民在思想意识、行为习惯层面的桎梏。同时，广泛开展调研，搭建以居民用药真实信息反馈为主的用药信息反馈体系[14]，形成调研报告。从用户角度、消费者需求角度出发，倒逼企业改良产品；给政府部门提供居民卫生健康、安全用药等方面政策建议的同时，助力追溯假劣药。另一方面开设用药安全科普类实践课程，从实践反馈体系中提升过期药品回收和人才培养理论建设。

3.1.2 借力医药院校新媒体技术形成线上科普平台及资源 加强专业宣传信息的传递，一方面，依托医药院校线上资源平台[15]，以免费科普宣传、免费安全用药提醒、免费效期分段提醒和VIP 个性化用药指导的方式，降低居民因家中药品囤积所致的过期风险。条件成熟的社区，可面向村民开展个性化用药指导，逐步推进“家庭药师”的理念。另一方面，结合高校新媒体传播力量和技术，广泛创新居民“学得会、记得住、用得上”的科普资源，投放流量平台，在信息技术的支撑下，进一步打破思想意识、行为习惯层面的桎梏。

3.2 政企院协同的医药下乡模式（产业资本联动－生产者责任延伸－政企院协同的医药下乡模式）

在医疗产业链条完整、产业资本发达的地区，借助当地发达医药市场，发挥地区医药产业资本优势是实现可持续医药回收的支撑点。在政府指导下[16]，以社会责任感较强的药企为主体，充分考量相关者权益，延展医药产业链，发展过期药品回收业务，形成与医药企业、医院与基层医疗点联动的格局[17]。借助产业资本治理的优势在于能够借助市场力量降低治理成本，并进一步扩展市场容量，深入乡村。具体而言，以龙头药企为核心，逐渐扩展业务链条延展至药品回收，将过期药品资源再利用全过程当中的加工、再生产等步骤纳入内部，实现外部过期药品处理成本内部化，外部原材料购置成本内部化，降低交易成本。而政府通过指导、制度构建等举措能够规范市场过期药品走向，打击黑市非法过期药品交易，规范行业风气，医院与基层医疗点能够利用自身优势，将产业资本推动的药品回收市场充分延展至广大乡村地区。

3.2.1 降低社会治理成本，打造地区产业声望 从事药品生产环节的制药企业相较于其他主体，会更了解回收药品的结构、治理与危害。从有利于社企成本最低、收效均等的角度出发，制药主体利用知识成本低这一特点回收过期药品，远优于其他主体来处理。此外，制药企业依靠先进的技术优势，在药品研发阶段即将环保生态观念引入其中，从药品保质期、可回收程度、低污染效能等方面进行综合考虑，倾向生态设计，面向回收的设计和资源再利用，实现从根本上降低药品废弃物所造成环境污染的可能性。而具有社会责任的药企能够通过扩展回收业务打造良心医药声誉，声誉激励能够进一步刺激市场扩大规模或形成溢价，而长期打造的声誉也有助于企业形成自律，保证药品回收业务的长期开展。

3.2.2 规范地区市场规则，维护良好市场秩序 良好的医药产业市场发展规则与秩序是医药企业拓展药品回收业务的基础[18]，政府部门可通过制订《家庭过期药品回收管理办法》等相关文件，明确药品废弃回收的权责主体，明确规范废弃药品回收流程、废弃药品回收目标，明确回收点申报的基本条件、受理流程和回收点的权责，让乡村居民能理解并支持过期药品回收的普惠性。同时，政府将与定点回收服务点签订《过期药品回收责任书》，落实药品回收责任、规范其回收行为。打造政府权威许可的“过期药品回收定点单位”“过期药品回收箱”和“过期药品回收登记簿”等，“雁过留痕”，让回收意识“飞入寻常百姓家”，形成长效机制。

3.3 村干部主导的志愿服务模式（政策资源优势－领导力提升－村干部主导的志愿服务模式）

针对相对贫困地区，其政策资源优势较为突出。政府选派的第一书记、驻村干部与大量大学生村官们，拥有丰富的专业知识和一定的政府、企业资源。因此，针对相对贫困的乡村，通过“村干部主导的志愿服务模式”来开展送医送药下乡、安全用药指导、过期失效药品安全科普宣传与专业回收等工作。

3.3.1 贯彻地区优惠政策，促进安全用药知识扩散 相对于贫困地区往往能够接受到政府更多的医疗援助和政策性支援，以村干部（包括村两委委员、第一书记）牵头，协调带领村党员服务队、医疗机构专业人员、村医、医药企业及其周边院校的学生组建药品安全科普志愿服务队，负责对过期药品危害、药品专业处理理念进行走访宣传[19]，提升居民安全使用、规范回收等意识[20]。

3.3.2 外援提升基层领导力，达成药品回收共识 外援式援助干部能够利用其较高的人力资本水平与社会资本优势，显著提高村一级基层治理水平，村干部（村两委委员、第一书记）发挥协调、组织和监督的作用，加强对村卫生室的监督和管理，积极配合卫生健康部门和食药监管部门的督查工作；在加强医生职业道德培养，通过公共领导力提升，能够在村庄实现信任重构与权威再造，建立药品回收落实的制度，进而借助地区优惠医疗政策与基层村卫生室与村医等传统医疗途径，促成村民对于过期药品回收的集体行动[21-25]。

4 结论与政策建议

4.1 提供资金保障

目前，我国过期药品的专业回收和处理工作进展瓶颈主要在于后期的处理费用，由于将过期药品归为危险废物而非医疗废物，导致医疗废物处理的财政专项资金中无法拨付相关处理费用，如过期药品在回收、分拣、储存、检验、物流、处理等环节产生的费用。因此，一方面建议在医疗废物处理的专项资金中，增设专款资金用于过期药品回收处理；另一方面，设立乡村过期失效药品回收处理公益基金，鼓励和吸纳民间资本加入，以全社会力量保障乡村过期失效药品回收处理工作的顺利开展。

4.2 加强政策激励

在政府主导下的回收模式中，难以离开政府对医药企业的大力支持，但当前我国无明确法规政策规范作业的情况下，仍然需要参与企业承担起回收和处置过期药品的关联成本、接受更为严厉的监督和管理，甚至会被不明事实真相的居民质疑，其实际获益难以明确，于是很难调动普通公民参与的积极性和主动性。因此，一方面提出建议加强对参与企业的政策激励，如给予税收减免、申报流程优化等；另一方面，加强参与企业的公益形象和品牌宣传。

4.3 加大信息公开

居民参与过期药品回收积极性不高的原因之一，还在于过期药品回收后的流程不透明、去向不公开。因此，建议借助过期药品回收垃圾袋的物流信息编码，透明化回收处理的物流全过程，在以线上数据反馈过期药品的回收流向和专业处理结果的同时，还可通过村委会大喇叭、公告栏、宣传栏等乡村居民较易接触到的线下媒介，定期公布村里过期药品回收处理的数据。