PDCA循环护理干预在糖尿病非酮症性高渗性昏迷急诊救治中的运用与分析

2022-12-07 22:41陈春梅
糖尿病新世界 2022年14期
关键词:渗性酮症病死率

陈春梅

福建省泉州市晋江市中西医结合医院急诊科,福建泉州 362000

最新资料显示,我国目前成人糖尿病患者多达0.9亿例,且糖尿病发病年龄有低龄化趋势,已成为威胁居民健康的第三大慢性非传染性疾病[1]。糖尿病最严重的直接后果是酮症酸中毒和高渗性昏迷,其中糖尿病非酮症性高渗性昏迷(hyerosmolar nonketotic diabetic coma,HNDC)是威胁患者生命安全的危急重症之一,其病死率高达30%~50%[2-3]。HNDC通常起病急,临床表现复杂,难以预防,治疗难度极高,且高达80%HNDC发生于院外,是急诊科急诊救治的重点防控疾病之一[4]。如何提高HNDC院前急救成功率,降低患者病死率,是院前急救的重要研究内容[5]。为探讨PDCA循环护理模式对在HNDC院前急救中的应用效果,本文对2019年6月—2021年5月福建省泉州市晋江市中西医结合医院急诊救治的76例HNDC患者进行随机研究,探讨PDCA循环护理模式对HNDC患者的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院急诊科接诊的76例HNDC患者为研究对象,并根据护理模式不同随机分为对照组(37例)和观察组(39例)。观察组中男24例,女15例;年龄26~74岁,平均(54.6±5.4)岁;2型糖尿病35例,伴有精神症状者6例,发病前有明确诱因者30例,严重感染为主要诱因者19例,急性胃肠炎大量腹泻诱发者6例,静脉误输高血糖者3例,胰腺炎2例。对 照组中男24例,女13例;年龄27~74岁,平均(55.9±6.9)岁;2型糖尿病32例,伴有精神症状者5例,发病前有明确诱因者29例,严重感染为主要诱因者17例,急性胃肠炎大量腹泻诱发者6例,静脉误输高血糖者4例,胰腺炎2例。两组患者性别、年龄、是否伴有精神症状、发病诱因一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准实施,所有患者进行护理干预前均由家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①年龄18~75岁;②经急诊相关临床指标、各项体征及血液检测结果均符合糖尿病非酮症性高渗性昏迷的诊断标准[6];③患者监护人或授权家属同意参与本研究。排除标准:①糖尿病酮症酸中毒昏迷患者;②合并其他脑血管意外、心力衰竭、严重肝肾功能不全患者;③2型糖尿病合并外伤致颅脑损伤、HNDC等患者。

1.3 方法

对照组患者入院后立即应用常规心电监护仪监测患者生命体征,并准确记录24 h出入量。立即建立静脉通道,必要时创建中心静脉输液通道。根据医嘱密切监测患者血糖、电解质及肾功能;完善采血化验,备好床旁抢救设备,给患者吸氧等处理。给予胰岛素静脉微泵,及时根据血糖值调整胰岛素剂量,纠正电解质紊乱,加强肠内营养支持治疗等。安抚患者家属心理,对危急重症患者及时联系重症监护室,安排转科治疗。长期躺床患者预防反流、误吸,预防皮肤感染和压力性损伤的发生。

观察组在对照组常规护理基础上给予PDCA循环护理干预。①计划阶段(plan,P):科室成立PDCA管理小组,由护士长担任组长,高年资主管护师担任小组成员,邀请主治医师参与PDCA质控管理。PDCA护理小组每个月召开1~2次会议,综合分析既往本科室糖尿病非酮症性高渗性昏迷患者治疗期间存在的各类问题,讨论各种问题的解决方案或改进措施。通过前期调查分析可知,本科室目前存在的问题包括:护理人员专业技术能力不足、对患者健康宣教知识掌握水平不足、缺乏主体责任意识、护理排班及工作流程不合理等。针对上述问题,PDCA护理小组制定相应的综合性干预对策,并确保上述问题得到解决。②执行阶段(do,D):针对上述问题,在临床护理工作中逐一得到落实。针对护理人员专业能力存在的问题,本科定期组织护理人员进行专科培训教育,要求护理人员熟练掌握HNDC应急抢救的相关知识;定期对护理人员进行考核,包括理论基础知识和实践技能考核等,确保所有上岗护理人员可以胜任相应的工作。加强护理人员健康宣教能力的培养,保证护理人员有效应对各类患者的健康宣教,特别是加强护理人员对患者家属进行安抚的能力的培养。加强岗位职责教育,明确护理人员工作职责,提高护理人员责任意识。建立护理人员弹性排班制度,尽可能根据护理人员的专科知识能力调整工作岗位,依据急诊收治的糖尿病非酮症性高渗性昏迷患者数量调整护理人员工作时间,增强护理人员的工作意识和提高工作满意度。③检查阶段(check,C):PDCA小组长定期检查各项护理措施落实情况,收集本轮护理流程中存在的问题,并在下一次总结会议中提出。开展满意度调查,了解患者及其家属对本科护理的满意度。查找护理差错、事故,并对相关责任人进行处罚,以提高护理质量。④处理阶段(action,A):PDCA小组定期召开会议,总结本阶段的护理计划执行情况,优化护理方案,针对实践中发现的问题,调整下一阶段护理方向,促进HNDC救治效率和效果的良性循环。

1.4 观察指标

①昏迷症状消退时间:记录HNDC患者引起昏迷至神志恢复正常的时间。神志恢复正常指患者经治疗后,语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚[7-8]。

②血糖复常时间:记录HNDC患者从高血糖水平至正常血糖水平的时间(至少2次随机血糖≤11.1 mmol/L)。

③血清渗透压复常时间:记录HNDC患者从高血清渗透压至正常血清渗透压的时间(血清渗透压≤300 mOsm/L)。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据,符合正态分布的计量资料用(±s)表示,比较采用t检验;计数资料采用频数或率(%)表示,比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者昏迷症状消退时间比较

观察组共有4例患者死亡,35例存活;对照组共有11例患者死亡,26例存活。观察组昏迷症状消退时间为(6.7±1.3)d,短于对照组的(7.5±1.5)d,差异有统计学意义(t=2.211,P=0.031)。

2.2 两组患者血糖复常时间比较

观察组血糖复常时间为(7.9±1.5)d,短于对照组的(8.9±1.8)d,差异有统计学意义(t=2.346,P=0.022)。

2.3 两组患者清渗透压复常时间比较

观察组血清渗透压复常时间为(6.4±1.2)d,短于对照组的(7.3±1.5)d,差异有统计学意义(t=2.583,P=0.012)。

3 讨论

既往文献资料表明,糖尿病高渗性昏迷的病死率高达30%~40%,是临床常见的致死性糖尿病并发症之一,严重威胁糖尿病患者的生命安全[9-10]。高渗性昏迷常发生于既往没有糖尿病史的中老年患者中,且多数发生于居家环境,难以预防[11]。多数患者发病前有明确的发作诱因,最常见严重感染、心脑血管疾病、急性胃肠炎、静脉输入大量葡萄糖等[12]。高渗性昏迷患者发作前常出现幻觉、嗜睡、定向障碍、抽搐等精神、神经症状,但多数患者症状不典型,表现为直接进入昏迷状态[13]。高渗性昏迷预后差,一旦确诊需要积极救治,抢救措施包括快速扩容、输液,通过输液纠正患者血浆高渗状态;采用胰岛素快速降低血糖;根据电解质水平给予补充电解质等对症处理措施。

一旦怀疑HNDC,需准确诊断并科学评估,快速给予有效、科学的综合治疗措施是成功抢救HNDC、降低病死率的关键。目前急诊救治HNDC缺乏科学的护理模式。不少患者急诊入院后未能及时得到准确的护理评估,以致延误早期护理干预。临床实践中HNDC急诊救治以医生为主导,护理参与度严重不足。为提高护理干预的及时性、积极性和科学性,有必要寻找一种更有效的护理模式。

PDCA循环护理模式起源于美国,由于其高效的质量管理效果在护理领域得到广泛推崇[14-16]。目前认为,PDCA可以全面提升护理管理质量,其核心思想基础是以问题为基础,通过指定护理计划,不断实践-反馈-调整-实践,最终将各项护理工作按照指定计划、计划实施、检查实施效果、反馈结果等“四重奏”循环解决临床护理问题[17]。PDCA护理研究提示,基于PDCA的新型护理模式可以通过持续性的护理质量改进,有效地提高临床护理的工作质量,提高护理效率,并提高护理满意度。由于护理质量得到提高,护理相关不良事件的发生率也明显下降[18-19]。PDCA循环护理是一种高效的护理管理方法,目前已在医院各个管理领域广泛应用,使医疗质量得到明显提高。该护理模式通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)及处理(Action)4个环节来循环提升护理质量,不断改进护理工作中的不足,促进护理工作良性循环。在糖尿病非酮症性高渗性昏迷患者中,护理和临床治疗工作主要目标是使患者血糖、血浆渗透压快速恢复正常,降低病死率[20-21]。本科室自引进PDCA循环护理模式,护理质量得到明显提高。从本文研究来看,PDCA循环护理模式有效提高HNDC的救治成功率,提高HNDC救治的各项指标。研究发现,观察组昏迷症状消退时间、血糖复常时间、血清渗透压复常时间均明显短于对照组(P<0.05)。观察组病死率为10.26%(4/39),低于对照组病死率为29.73%(11/37)(P<0.05)。可能原因为PDCA提高护理人员的整体救治经验,让更多护士参与到PDCA管理项目,提升自身技能,提高病情评估效率,降低护理差错率。在PDCA实施后,患者康复时间大大缩短,明显降低HNDC的病死率。HNDC的救治与补液治疗、胰岛素治疗等有关。补液治疗则是抢救成功的基础,但大量、快速补液容易诱发心衰和脑水肿增加死亡风险,因此,护理操作规范特别重要。大部分HNDC患者需要给予重症监护,因此严密监测病情是护理重要工作。通过护理的监护工作,早发现早治疗HNDC的相关并发症,降低并发症,是提高成功救治的关键。

综上所述,PDCA循环护理模式在糖尿病非酮症性高渗性昏迷急诊救治中具有明显的效果,可以有效缩短HNDC患者的救治康复时间,改善患者预后。

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